病情觀察ppt課件

1、,,Hello!,1,病 情 觀 察,2,美國(guó)蓋勒普公司對(duì)護(hù)士的工作調(diào)查顯示：91%護(hù)士認(rèn)為觀察病情是工作的重要部分。上海護(hù)理質(zhì)控中心針對(duì)醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作評(píng)價(jià)進(jìn)行的調(diào)查顯示，認(rèn)為護(hù)士急需提高的能力：病情觀察能力、?？浦R(shí)。,3,作為工作在臨床一線的護(hù)士，與患者接觸最多，我們是醫(yī)療安全的哨兵、是病人生命的守護(hù)神，保障病人的生命安全，做好病情觀察，是護(hù)士首當(dāng)其充的一項(xiàng)重要責(zé)任。,4,臨床護(hù)理觀察學(xué)的發(fā)展必將對(duì)豐富臨床護(hù)理

2、學(xué)及提高護(hù)理質(zhì)量作出積極的貢獻(xiàn)?！櫽⑵妗杜R床護(hù)理觀察學(xué)》,5,提綱：,病情觀察及意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容,6,我國(guó)當(dāng)代名醫(yī)張孝騫教授說:“必須始終盯著病人,不能有任何松懈?！?一、病情觀察的意義,7,確?；颊甙踩?，同時(shí)也確保自己上班的安全?；颊甙踩荷w征平穩(wěn)，未發(fā)生不該發(fā)生的病情變化及搶救。護(hù)士安全：平平安安上完每一個(gè)班，安安心心下班休息，充分享受和家人一起的時(shí)光。,一、病情觀察的意義,

3、8,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；訓(xùn)練有素的觀察能力；六勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問、 勤思考、勤匯報(bào)、勤記錄,9,病情觀察的方法,10,視 診,定義：是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察.特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理、病理變化,11,觸 診,定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法

4、、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度,12,,淺部觸診法,深部觸診法,13,叩 診,定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法：間接叩診法 ，直接叩診法 。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。,14,聽 診,定義：用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。方法： 用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、

5、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,15,嗅診,定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,16,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識(shí)狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。,1

6、7,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。 （1）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平. （3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚.,18,2、飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分

7、解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,19,3.面容與表情,常見的幾種典型面容:急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病、惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯操，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休

8、克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,20,,急性病容,,粘液性水腫,,,二尖瓣面容,,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,,面具面容（帕金森氏?。?,腎上腺腫瘤,21,體位,疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。

9、長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位,22,姿勢(shì)與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（drinking man's gait）,23,,,24,皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診

10、。 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)熱，休克病人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,25,嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、

11、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,26,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式： 中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀， 常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁；

12、 霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。,27,(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭

13、味； 腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,28,生命體征的觀察,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的

14、變化。,29,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。,30,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,31,呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或

15、少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,32,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,33,快速而有效的判斷血壓,顳淺動(dòng)脈,下頜面動(dòng)脈,頸動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,踝動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈

16、 SBP > 80 mmHg,股動(dòng)脈 SBP > 70 mmHg,頸動(dòng)脈 SBP > 60 mmHg,34,脈搏血氧飽和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脈搏氧飽和度，是指用脈搏血氧飽和度儀（pulse oximetry， POM ）測(cè)得的血氧飽和度，從而間接判斷病人的氧供情況，被稱為第五生命體征。它能夠無創(chuàng)、持續(xù)精辟檢測(cè)血氧飽和度。,35

17、,思考題：,1.當(dāng)觀察到一名簡(jiǎn)易呼吸氣囊給氧的病人，其監(jiān)護(hù)儀上顯示，SPO2為55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。此時(shí)你會(huì)怎么處理？是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生？,36,答案：,是,否,是,37,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識(shí)模糊 3.昏睡 4

18、.昏迷,38,,.嗜睡 是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,39,,意識(shí)模糊 意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。,40,,昏睡 接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡,41,,昏迷

19、 是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，也是病情危急的信號(hào)。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,42,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),43,危重病人意識(shí)水平評(píng)分,1、格拉斯哥評(píng)分{Glasgow Coma Scale ,GCS}-全球最廣泛2、機(jī)體的反應(yīng)水平分級(jí){Reaction level scale.RLS 85},44,格拉斯哥昏迷評(píng)分,GCS睜眼反應(yīng)Eye-opening,E

20、肢體反應(yīng)Motor-response,M語言應(yīng)答Verbal response ,V,GCS分值范圍：3—15分GCS:13-15分為輕微的意識(shí)水平下降GCS：9-12分為中度GCS≤8分重型顱腦損傷GCS≤5分深度昏迷GCS3分并不代表腦死亡,45,格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-15分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-

21、15分為預(yù)后良好,46,GCS分值,GCS=E+M+V,47,機(jī)體反應(yīng)水平分級(jí),Reaction level scale,RLS 85由瑞典神經(jīng)外科醫(yī)生Starmark在1985年創(chuàng)立，被普遍應(yīng)用。已被證明是簡(jiǎn)便，可靠的意識(shí)水平的評(píng)估方法。與GCS有很好的相關(guān)對(duì)應(yīng)性。,48,RIS85與GCS的相關(guān)對(duì)應(yīng)值,RLS85 GCSRLS1

22、 GCS15-14RLS2 GCS15-13RLS3 GCS13-9RLS4 GCS7RLS5 GCS6RLS6 GCS5RLS7

23、 GCS4RLS8 GCS3,49,意識(shí)反應(yīng),四項(xiàng)基本功能1言語應(yīng)答2眼球的定向運(yùn)動(dòng)（又叫聞聲運(yùn)動(dòng)）3遵矚運(yùn)動(dòng)4去除疼痛（強(qiáng)痛刺激時(shí)能去除）輕度刺激：喊叫患者的名字，搖動(dòng)患者的肩膀，搓擦胸前的皮膚。強(qiáng)痛刺激：吸痰，或5秒鐘的用力按壓眼眶、 乳突根部、 胸骨或指甲。,50,RLS分級(jí),根據(jù)是否具有“四項(xiàng)功能之一”迅速判斷病人的意識(shí)水平。區(qū)分為有意識(shí)反應(yīng)

24、和昏迷兩個(gè)檔次。RLS一共分8級(jí)。分別是RLS1-RLS8.RLS1-3屬有意識(shí)反應(yīng)RLS4-8屬昏迷狀態(tài),51,RLS85評(píng)估方法,1首先，喚醒病人。逐步增加刺激強(qiáng)度2判斷有意識(shí)嗎？3具有下述四項(xiàng)功能之一：語言應(yīng)答 眼球的定向運(yùn)動(dòng) 遵矚運(yùn)動(dòng) 去除疼痛 有↙ ↘無 有意識(shí)（RLS1-3） 昏迷（RLS4-8) ↓

25、 ↓清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏迷（淺至深） ↓ RLS＞5為深昏迷,52,RLS分級(jí),(清醒)RLS1：神志清醒，沒有反應(yīng)的延遲（嗜睡）RLS2：患者處于倦睡的狀態(tài)對(duì)輕度刺激的反應(yīng)延遲。（意

26、識(shí)模糊）RLS3：病人喚醒后，在回答下例三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：1）您叫什么名字？2）您在什么地方？3)現(xiàn)在是哪年哪月？,53,RLS分級(jí),（ 對(duì)強(qiáng)痛的刺激）昏迷（RLS4)能定位疼痛，但不能去除疼痛。 定位疼痛：檢查時(shí)身體處于平臥位，雙臂放于身體兩側(cè)。1）按壓乳突根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2）按壓指甲，病人能移動(dòng)另一只手超越身體中線。（昏迷）RLS5 躲避疼痛 按壓乳突根部，病人能轉(zhuǎn)動(dòng)面部面向?qū)?cè)

27、 按壓指甲，雖不能去除疼痛，但有明顯的 縮手動(dòng)作。,54,RLS分級(jí),（昏迷）RLS6強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體屈曲（昏迷）RLS7強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體背伸（昏迷）RLS8強(qiáng)痛刺激時(shí)肢體無反應(yīng)。（若有屈曲又有背伸應(yīng)記為RLS6）,55,瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性。,56,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等，對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線

28、下直徑約為 2.5mm ~4mm。,57,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大常見于 --- 顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,58,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 常見于-- 氯丙嗪中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中 毒、嗎啡等藥物中毒。,59,,兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

29、常見于危重或深昏迷患者,60,心理反應(yīng),認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察,61,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,62,1. 用藥后反應(yīng),應(yīng)用胰島素治療應(yīng)注意觀察血糖是否平穩(wěn)用了鎮(zhèn)靜藥物之后鎮(zhèn)靜效果如何應(yīng)用血管活性藥物，要嚴(yán)密觀察血壓應(yīng)用

30、止血藥物，嚴(yán)密觀察出血情況及血壓,63,2. 特殊治療后反應(yīng),如：輸血后觀察有無輸血反應(yīng)吸痰時(shí)觀察患者的缺氧情況計(jì)痰鳴音情況吸氧后觀察患者缺氧程度的改善放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏色、性質(zhì)、量手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況,64,眼觀六路，耳聽八方,65,三心二意,不能專注做事，要時(shí)刻有觀察的意識(shí)（或稱為“觀察素養(yǎng)” ）。任何一項(xiàng)護(hù)理工作都貫穿著病情觀察這一重要環(huán)節(jié)。,66,八、病情觀察的注意事項(xiàng),預(yù)見性觀察 抓重