醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)

1、備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目》則對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目》第一節(jié)第一節(jié)基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任）4.1.1.32、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、

2、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施4.2.1.23、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度13項(xiàng)目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療）4.2.2.1；4.2.2.24、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時(shí)更新記錄。4.2.2.35、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理（目的是防范不良事件發(fā)生）預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良

3、事件報(bào)告、處理；（加分項(xiàng)）4.2.4.3（針對(duì)科室）6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處理）3.6.1；3.9.3.1二、住院質(zhì)量管理1、入院評(píng)估、住院期間評(píng)估、出院評(píng)估4.5.1.12、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理4.5.2.23、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計(jì)劃的實(shí)施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長審核4.5.3.24.5.3.14

4、、隨訪制度落實(shí)情況。4.5.6.1；4.5.6.25、統(tǒng)計(jì)、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施4.5.7.46、對(duì)住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過30天的患者管理登記表》4.5.7.5三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況4.6.1.12、術(shù)前病情評(píng)估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計(jì)劃。4.6.23、術(shù)前知情同意4.6.34、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時(shí)、安全）4.6.45、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程

5、及時(shí)、完整4.6.6.16、離體組織必須病理檢查4.6.6.27、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評(píng)估4.6.7.18、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位4.6.7.29、將“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。4.6.8.3第四節(jié)第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的考核，督

6、促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記錄”。所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實(shí)對(duì)臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。故對(duì)臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，持續(xù)改進(jìn)，有記錄。4.1.1；4.1.22、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

7、及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施4.2.1.13、制定全面醫(yī)療制度，對(duì)核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能部門和當(dāng)事科室責(zé)任）3.6.1；4.2.4.26、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)4.2.6.17、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理

8、信息數(shù)據(jù)庫4.2.7.1二、醫(yī)療技術(shù)管理二、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求4.3.1.12、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作4.3.1.2（新技術(shù)倫理審核沒做？）3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P244.3.2.14、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄4.3.2.15、二、三類技術(shù)審批文件4.3.2.16、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級(jí)批

9、文、上報(bào)文檔4321B、主管部門和倫理委員會(huì)對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項(xiàng)目、新技術(shù)、新項(xiàng)目的全程監(jiān)管資料4.3.2.17、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報(bào)告4.3.2.18、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄4.3.2.19、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.110、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目、臨床科研項(xiàng)目的追蹤管理11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4.3.3.112、對(duì)新技術(shù)的分級(jí)、準(zhǔn)入、授權(quán)、中