圍手術期管理質(zhì)控檢查表.doc

1、臨床科室圍手術期管理質(zhì)控檢查表（共臨床科室圍手術期管理質(zhì)控檢查表（共100100分）分）科室科室檢查者檢查者評分評分管理目標管理目標檢查內(nèi)容檢查內(nèi)容檢查標準檢查標準檢查方法及扣分標準檢查方法及扣分標準存在問題存在問題實得分實得分一、保障手術安全二、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生術前管理30分1、是否完善術前準備。2、術前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術的抗生素的預防性應用，是否按照38文件規(guī)范執(zhí)行。3、是否嚴格按照手術分級管理、審批制度實施手術。4

2、、手術前手術者及麻醉醫(yī)師查看情況，告知情況，協(xié)議書簽字情況。5、手術是否提前通知手術室，術前護理工作是否完善，特殊器械是否備好，有不利手術的疾患是否會診。6、是否非計劃再次手術。1、完善術前準備：（1）必查內(nèi)容：①血尿常規(guī)②凝血常規(guī)③心電圖④胸透⑤乙肝標志物檢查⑥肝腎功⑦血糖（2）選查：大便常規(guī)、血脂、電解質(zhì)、甲肝、丙肝、艾滋、梅毒（3）專科檢查內(nèi)容（4）術前有關記錄2、術前抗生素應用規(guī)范，特別是無菌手術的抗生素的預防性應用是否按衛(wèi)生部

3、38號文執(zhí)行。3、手術分級管理制度完善（三級以上手術要有術前討論；四級手術討論內(nèi)容上報醫(yī)務科備案；重大手術、新開展手術、人體器官切除手術、探查類手術經(jīng)原則上由副主任以上醫(yī)師擔任，登記并報醫(yī)務科備案。）4、手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術方式、麻醉風險、替代方案、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理

4、人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，由醫(yī)療機構負責人或授權的人簽字，并按規(guī)定報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。特殊材料及植入物需另備協(xié)議。5、手術安排提前通知手術室，術前病房和手術室護理工作準備完善，特殊器械準備完善，有不利手術的疾患及時請相關科室會診。6、非計劃再次手術是否按規(guī)定上報、是否進行原因分析、整改措施落實、與手術醫(yī)師資格及授權掛鉤是否落實。急診手術是否有二線查看記錄。采取手術當日前往手術室現(xiàn)場檢查或檢查科室術后運行病歷（不少于5份）

5、的方式：1、術前檢查每缺少一項扣1分。2、術前相關記錄（術前小結、術前討論、麻醉術前訪視、主刀查看患者等記錄）缺一項或不完善扣1分。3、抽查科室?類切口術后病歷，抗生素應用不符合規(guī)格的每份扣1分。4、手術分級管理未按相關規(guī)定執(zhí)行，凡發(fā)現(xiàn)越級手術者，每份扣1分。5、協(xié)議書無手術者簽字，每份扣1分，同時詢問病人及家屬，是否由手術者親自與病人及家屬談話，如協(xié)議書中有手術者簽字，實際手術者未談話扣1分；詢問病人及家屬是否告知其：病人病情、手術方

6、式、麻醉風險、替代方案、自付費項目等內(nèi)容，未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入物未另簽協(xié)議，每份扣1分。6、查看手術單，未提前通知手術的，每例扣1分；術前護理工作準備不完善的，每份扣1分；特殊器械準備不充分的，每分扣1分；術前有其它疾患未請相關科室會診的，每份扣1分。一、保障手術安全二、減少手術并發(fā)癥的發(fā)生手術當日管理40分1、患者身份識別及手術部位標識、唱對2、術前準備情況3、手術人員術前準備情況4、手術過程中術者及助手的責任5、術中

7、出現(xiàn)異常情況應及時與患者家屬溝通6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。7、術中切除的病理標本的送檢情況8、術中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)9、無菌技術監(jiān)督10、嚴格進行手術前后清點1、手術當日患者固定好識別用的腕帶，所標信息準確無誤，完成手術部位的標記。并分別在病房內(nèi)和手術室核實病人身份及手術部位。實施切皮前及腔鏡手術置鏡前叫停，再次核對患者身份。2、術前準備充分：及時備皮，告知患者飲食禁忌情況；有假牙

8、的病人進手術室前摘除假牙。3、參加手術人員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述手術重要步驟、可能的意外、對策等術前討論相關的內(nèi)容。檢查是否準時手術。4、手術過程中術者對病人負有完全責任，助手按要求協(xié)助手術，手術中協(xié)調(diào)配合好，術中有疑難問題須及時請示上級醫(yī)師。5、術中如需改變手術方案（術者決定術前未確定的臟器切除、使用貴重耗材等）及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長匯報，并須再次征得患者

9、或家屬同意并簽字后實施。6、檢查術中植入的假體材料，器材標識上的信息及有效期、條碼貼麻醉單背面。7、術中切除的病理標本向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切除的標本按要求處理，標本容器注明科別、姓名、住院號。由手術醫(yī)師填寫病理標本申請單，術中冰凍切片，標本及報告由手術室專人送取。8、術中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)。術中不談論與手術無關的事情。術中輸血及自體血回輸嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。9、手術室護士認真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術操

10、作規(guī)程，督促檢查參加手術人員的無菌操作，注意患者安全。10、巡回護士及器械護士嚴格進行手術前后清點檢查方式：無文字記錄的內(nèi)容采用手術當日抽查或向相關人員詢問的方式進行：1、檢查手術安全核查表，缺少一次核查內(nèi)容，扣1分；未認真進行手術部位標識的，每份扣1分。2、現(xiàn)場查看術前準備情況，未備皮的，每份扣1分；抽查病歷未有飲食注意情況的醫(yī)囑的，每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善情況的，每份扣1分。3、現(xiàn)場查看當日手術病例，手術人員未提前進入

11、手術室的，扣1分；術前無手術相關問題講述的，扣1分；未準時開始手術的，扣1分。4、檢查中出現(xiàn)手術不按規(guī)定協(xié)調(diào)配合及出現(xiàn)疑難問題不及時請示的扣1分。5、術中改變手術方案及使用貴重耗材無請示及匯報，無再次告知并征得同意并簽定協(xié)議書的扣1分。6、植入物相關標識缺失或不清楚扣1分。7、術中病理標本未向病人或家屬展示，標本處理及文字標注有一項不合格扣1分8、術中有違反醫(yī)療技術操作常規(guī)及其他不利于手術的言行的，扣1分。9、手術室護士未認真督查檢查參