課件：抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用培訓(xùn)班

1、抗菌藥物的優(yōu)化應(yīng)用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科 馬文江Mwj@hzcnc.comDrmwj@hotmail.com,細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀,PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs(超廣譜?-內(nèi)酰胺酶) AmpC 酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶) 金

2、屬酶,90年代后面臨的耐藥性問(wèn)題,耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌耐萬(wàn)古霉素金葡菌 多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌 耐碳青酶烯類部分G-桿菌,耐藥機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性,抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用的必然性,“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來(lái)，可能需20-30年； 感染性疾病面臨新局面： 新出現(xiàn)的感染； 已

3、經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”； 細(xì)菌耐藥---無(wú)藥可用? 宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加 目前需要的是: 優(yōu)化抗生素治療--- 選藥、劑量、療程、給藥間隔---,抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）,耐藥率低于30% －放心 耐藥率超過(guò)40% －慎重 耐藥率超過(guò)50% －藥敏 耐藥率超過(guò)75% －暫停,基本藥

4、物目錄中的抗菌藥物,青霉素類：青霉素、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松β-內(nèi)酰胺類／ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀 氨基糖甙類：鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素 喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 其它抗菌藥物：克林霉素、磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康

5、唑等基藥307與省增補(bǔ)150.xls,抗菌藥物的作用機(jī)制,G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對(duì)藥物敏感性強(qiáng)人和動(dòng)物細(xì)胞無(wú)細(xì)胞壁——β-內(nèi)酰胺類對(duì)人和動(dòng)物毒性低,β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制,青霉素類發(fā)展歷程,有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA) 結(jié)構(gòu)，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾：天然青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西

6、林、甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成廣譜青霉素：氨基青霉素(氨芐西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,又稱芐青霉素(benzylpenicillin) , 其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以u(píng)計(jì)算：GK：

7、1mg=1595u GNa：1mg=1667U肌注：成人80萬(wàn)U～200萬(wàn)U/日，兒童為每日3萬(wàn)U～5萬(wàn)U/kg，分3～4次給藥?kù)o滴：成人200萬(wàn)-2000萬(wàn)U/日，兒童5萬(wàn)-20萬(wàn)U/kg，分2～4次 給藥濃度一般為1萬(wàn)U/ml。不宜超過(guò)2萬(wàn)U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴,青霉素G,青霉素G,對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌和G¯球菌有強(qiáng)大殺菌作用，對(duì)G¯桿菌作用弱多數(shù)細(xì)菌對(duì)青霉素G不易產(chǎn)生耐藥

8、性金葡菌與青霉素G反復(fù)接觸后易產(chǎn)生耐藥性金葡菌產(chǎn)生一種β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶），使青霉素的β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解成青霉噻唑酸，失去抗菌活性某些G¯桿菌也能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，故對(duì)青霉素不敏感普魯卡因青霉素供深部肌注，但血藥濃度低；長(zhǎng)效芐星青霉素主要用于治療風(fēng)濕熱。,青霉素G,適用于敏感細(xì)菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內(nèi)膜炎等。其中青霉　　素為以下感染的首選藥物：溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩

9、織炎和產(chǎn)褥熱等。肺炎鏈球菌感染，如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等腦膜炎雙球菌不產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染炭疽破傷風(fēng)、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染。梅毒（包括先天性梅毒）鉤端螺旋體病回歸熱白喉與氨基糖苷類藥物聯(lián)合用于治療草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎,過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏性休克血清病樣反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制青霉素降解產(chǎn)物及高聚物雜質(zhì)引起過(guò)敏反應(yīng)預(yù)防詢問(wèn)過(guò)敏史皮膚過(guò)敏試驗(yàn)國(guó)外主張改用青霉噻唑多賴氨酸皮試,過(guò)敏反應(yīng)治療就地?fù)尵?/p>

10、撤離過(guò)敏源,盡可能減少吸收0.1%腎上腺素 0.5-1.0ml 皮下糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)容升壓呼吸支持一般治療H1受體拮抗劑青霉素酶肌肉注射預(yù)防并發(fā)癥,青霉素Ｇ不良反應(yīng),注射用苯唑西林,屬于耐酶青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌所致的各種感染：包括敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎和皮膚、軟組織感染等。也可用于化膿性鏈球菌或肺炎球菌與耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染。肌內(nèi)注射成人一日4～6g，分4次給藥；靜脈滴注成人一日4～ 8g，分2～4次給

11、藥，嚴(yán)重感染每日劑量可增加至12g。小兒體重40kg以下者，每6小時(shí)按體重給予12.5～ 25mg/kg，體重超過(guò)40kg者予以成人劑量。,注射用氨芐西林,屬于廣譜氨基青霉素青霉素G側(cè)鏈芐基上的氫被氨基取代，脂溶性增加對(duì)腸球菌作用較強(qiáng)，對(duì)其它Ｇ+球菌的作用不如青霉素對(duì)流感桿菌、部分大腸埃希菌及變形桿菌等G¯桿菌敏感，但不如氨基糖苷類適用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃腸道感染、尿路感染、軟組織感染、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、敗血癥

12、等。,阿莫西林膠囊,屬于廣譜氨基青霉素抗菌譜同氨芐西林，但對(duì)糞場(chǎng)球菌、沙門(mén)菌屬作用較強(qiáng)，不被胃酸破壞，皮疹較少適用于敏感菌（不產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株）所致的下列感染：　 中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染　 泌尿生殖道感染　 皮膚軟組織感染　 急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染　 急性單純性淋病　 也可與克拉霉素、蘭索拉唑三聯(lián)用藥根除胃、十二指腸幽門(mén)螺桿菌,廣譜酰脲（苯咪唑）青霉素,包括阿洛西林、美洛西林、哌拉西林抗

13、菌譜廣，對(duì)G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌，均具有良好的抗菌活性，對(duì)脆弱桿菌等厭氧菌也有一定活性；臨床上主要應(yīng)用于各種G+菌及包括銅綠假單孢菌在內(nèi)的各種G-菌為主的相關(guān)感染，可作為綠膿和腸桿菌科等社區(qū)特異性病原菌感染的經(jīng)驗(yàn)治療；與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，是院內(nèi)中重度感染經(jīng)驗(yàn)性治療的有效選擇方案,復(fù)合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-

14、內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉，頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,頭孢菌素,有一定的腎毒性，導(dǎo)致近曲小管細(xì)胞損害第一代>第二代>第三代氨基糖苷類和一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性過(guò)敏反應(yīng)藥熱、皮疹和血清病樣反應(yīng)、嚴(yán)重時(shí)

15、可見(jiàn)過(guò)敏性休克與青霉素之間可能有交叉過(guò)敏（10%）,頭孢藥物不良反應(yīng),一代頭孢,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等,頭孢唑啉,一代頭孢中對(duì)G+菌最強(qiáng)適用于治療敏感細(xì)菌所致的中耳炎、支氣管炎、肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、肝膽系統(tǒng)感染及眼、耳、鼻、喉科等

16、感染。外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥,頭孢氨芐、頭孢羥氨芐,均為口服制劑適用于敏感細(xì)菌所致的尿路感染、皮膚軟組織感染以及急性扁桃體炎、急性咽炎、中耳炎和肺部感染等 主要不良反應(yīng)為惡心、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng),二代頭孢,對(duì)G¯菌作用明顯增強(qiáng)、抗菌譜較第一代廣兼顧G+及G-菌（銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無(wú)效）對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性代表藥物：頭孢呋辛、頭孢

17、克洛臨床主要用于敏感菌所致的呼吸道感染、腎盂腎炎、尿路感染、耳鼻咽喉、骨關(guān)節(jié)軟組織等感染。注射用頭孢呋辛是外科手術(shù)前的常用預(yù)防用藥。,三代頭孢,對(duì)G+菌作用不如第一、二代對(duì)G¯菌如腸桿菌屬、綠膿桿菌及厭氧菌均有較強(qiáng)作用對(duì)β-內(nèi)酰胺酶有較高的穩(wěn)定性,但對(duì)產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌無(wú)效用于G¯桿菌、綠膿桿菌所致的嚴(yán)重感染膽汁，腦脊液中濃度高基本無(wú)腎毒性代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢

18、地嗪、頭孢哌酮,頭孢曲松,半衰期長(zhǎng)，是唯一可一天一次給藥的頭孢菌素在腦脊液中有較高濃度用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、膽道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮膚軟組織感染、骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、腦膜炎等及手術(shù)期感染預(yù)防。單劑可治療單純性淋病。,四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低對(duì)球菌作用增強(qiáng)常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟,其它β-內(nèi)酰胺類抗生素,頭霉素類：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類似；②對(duì)厭氧菌作

19、用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦碳青霉烯類：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌（伯克霍爾德）作用差。常用品種：亞胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓寧）。單環(huán)酰胺類：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。主要品種：氨曲南（君刻單）氧頭孢烯類：拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）,對(duì)G-桿菌有強(qiáng)效，對(duì)部分G+（葡萄球菌）有效對(duì)厭氧菌

20、無(wú)效與青霉素或頭孢菌素合用，有協(xié)同作用使用注意事項(xiàng)：在堿性環(huán)境中，其抗菌作用顯著增強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）,氨基糖甙類,慶大霉素,抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，對(duì)綠膿桿菌作用較強(qiáng)，與阿洛西林合用抗綠膿桿菌感染有協(xié)同作用腎毒性適用于治療敏感革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌以及葡萄球菌甲氧西林敏感株所致的嚴(yán)重感染，如敗血癥、下呼吸道感染、腸道感染、盆腔感染、腹腔感染、皮膚軟

21、組織感染、復(fù)雜性尿路感染等。治療腹腔感染及盆腔感染時(shí)應(yīng)與抗厭氧菌藥物合用,抗菌譜較卡那霉素有所擴(kuò)大，對(duì)綠膿桿菌有效耐鈍化酶，對(duì)腸道G¯桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定尤其適用于治療G¯桿菌對(duì)卡那霉素、慶大霉素或妥布霉素耐藥菌株所致的嚴(yán)重感染。,阿米卡星（丁胺卡那霉素）,鏈霉素,對(duì)結(jié)核菌和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗菌作用可用于結(jié)核病、鼠疫（首選）、布氏桿菌病與青G合用于治療草綠色鏈球菌和腸球菌所致心內(nèi)膜炎、G-桿菌引

22、起的泌尿道感染,喹諾酮類藥物,是近年來(lái)發(fā)展最快的化學(xué)合成抗菌藥物，作用于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。對(duì)G+，G-菌均有較強(qiáng)的作用，對(duì)厭氧菌也有一定的作用。常用品種諾氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等。,喹諾酮類藥物,常用氟喹諾酮類藥物抗結(jié)核活性比較（µg/ml）,注：MBC最低殺菌濃度,對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用18歲以下未成年患者避免使用本類藥物妊娠期及哺乳期患者避免應(yīng)

23、用本類藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害老年病人、腎功能減退或CNS疾病的患者易發(fā)生腎功能減退患者應(yīng)調(diào)整劑量以防體內(nèi)蓄積可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng),使用喹諾酮類藥物注意事項(xiàng),泌尿生殖系統(tǒng)感染主要病原菌大腸埃希菌中，耐藥株已達(dá)半數(shù)以上呼吸道感染環(huán)丙沙星主要適用G-所致的下呼吸道感染左氧氟沙星可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌及G-所致下呼吸道感染傷寒沙門(mén)菌感染在成人患

24、者中本類藥物可作為首選志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染需與抗厭氧菌藥物合用,喹諾酮類適應(yīng)癥,對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，主要使用在β—內(nèi)酰胺抗生素?zé)o效的非典型病原體：支原體，衣原體，軍團(tuán)菌等藥物不易透過(guò)血腦屏障血藥濃度低，在組織中濃度較高主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素,青霉素過(guò)敏患者的替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系

25、統(tǒng)感染口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等靜脈滴注時(shí)速度要緩慢,羅紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素,細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)適用于細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌對(duì)流感嗜血桿菌 、卡他莫拉菌也有較好的抗菌活性適用于敏感葡萄球菌、鏈球菌屬和肺炎鏈球菌所致的輕、中度感染，如咽炎、扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎、牙周炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺炎、非淋菌性尿道炎、皮膚軟組織感染 克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，用于治療HP感染,硝

26、基咪唑類,代表藥物：甲硝唑、替硝唑?qū)捬蹙?、阿米巴、滴蟲(chóng)等作用強(qiáng)，主要用于抗厭氧菌及原蟲(chóng)感染還可用于預(yù)防盆腔手術(shù)、腹外傷手術(shù)等術(shù)后感染妊娠早期不宜應(yīng)用（腹腔給藥致胎兒死亡，有致突變作用）,單細(xì)胞真菌 圓形或卵圓形 酵母菌（yeast） 雙相性(dimorphic)多細(xì)胞真菌 菌絲和孢子

27、， 絲狀菌(filamentous fungus) 交織成團(tuán) 或霉菌（mold）,,,,真 菌,,雙相性,煙曲霉,土曲霉,黃曲霉,構(gòu)巢曲霉,黑曲霉菌,,醫(yī)學(xué)重要的酵母菌（yeast）分類 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,條件致病的酵母菌,念珠菌屬,非念

28、珠菌屬,白念珠菌,非白念珠菌,熱帶念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌,隱球菌屬新型隱球菌,毛孢子菌屬 白吉利毛孢子菌頭狀毛孢子菌,酵母屬 釀酒酵母,紅酵母屬,,,,,,,,醫(yī)學(xué)重要的霉菌（mold）分類Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌屬,非曲霉菌屬,煙曲霉,非煙曲霉,黃曲霉黑

29、曲霉土曲霉,鐮刀霉茄病鐮刀霉尖孢鐮刀霉,賽多孢屬尖端賽多孢多育賽多孢,接合菌根霉屬毛霉屬根毛霉屬梨頭霉屬小克銀漢霉屬,暗色孢霉屬鏈格孢霉屬萬(wàn)氏霉屬雙極菌屬?gòu)濇邔?,,,,白念熱帶念 近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲(chóng)煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉,各種藥物的抗真菌譜比較,真菌

30、 AMB FCZ ITZ VCZ PCZ RCZ CF MF AF,,,,,,,MF-Micafungin AF-Anidulafungin,Clinical Infectious Diseases 2009; 48:503–35,抗真菌藥物,,抗真菌藥物,代表藥物：制霉素、氟康唑氟康唑抗菌譜廣，對(duì)大多數(shù)念珠菌、隱球菌有較好療效氟康唑可透過(guò)血腦屏障，腦脊液藥物濃度可達(dá)血濃度的50~60%

31、。炎癥時(shí)可更高，可用于隱球菌性腦膜炎制霉素口服不易吸收，一般不用于全身感染，主要局部用于治療口腔粘膜、消化道及陰道念珠菌病,其它抗菌藥物,磷霉素：是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期，分子量180，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏。萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）：對(duì)G+菌有強(qiáng)效，對(duì)G-菌無(wú)效。注意滴注速度，滴速過(guò)快可引起紅人綜合癥。替考拉寧（他格適）：新的糖肽類抗生素，半衰期長(zhǎng)（27-37h），一天一次給藥，僅用于G+菌感染。四環(huán)素類

32、：四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等林可霉素類：林可霉素、克林霉素等多粘菌素類：多粘菌素B,常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)克林霉素 　　　　　金葡菌所致骨關(guān)節(jié)及呼吸道感染及抗厭氧菌感染磷霉素 　　　　　抗菌譜廣、安全性好，腦脊液中濃度高復(fù)方磺胺甲噁唑 　　　　　　尿路感染、肺孢子蟲(chóng)病、耳鼻喉感染等　　　　　　　　　　　　呋喃妥因　　　　　　　　　　　下尿路感染及皮膚粘

33、膜感染,,,,其它抗菌藥物,抗菌藥物不良反應(yīng),毒性反應(yīng)：神經(jīng)毒性、腎毒性、耳毒性、肝毒性等皮疹：幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥相對(duì)多見(jiàn)發(fā)熱：一般在用藥后7～12天主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,經(jīng)驗(yàn)療法,感染特

34、點(diǎn) 可能致病菌 　首選藥 　　次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 苯唑西林，頭孢唑啉 　克林霉素、紅、環(huán)感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 　　　　丙等大面積燒傷 葡、綠膿

35、 阿洛西林／哌拉西林或頭孢曲松 環(huán)丙等 腸桿菌科 ± 氨基苷　　　　　　　　±氨基苷 不動(dòng)桿菌 真菌氣管切開(kāi)、

36、 腸桿菌科人工呼吸機(jī) 綠膿、不動(dòng) 同上 　　　同上慢性肺疾 金葡,,,吸入肺炎 口腔厭氧菌 青（大量） 阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑 （院

37、外）　　　　　　　　　　　　　　　　克林霉素吸入肺炎 腸桿菌科 哌拉／阿洛＋甲硝唑 　慶大＋克林／甲硝唑 （院內(nèi)） 厭氧菌,經(jīng)驗(yàn)療法,保留導(dǎo)尿 腸桿菌科 氨芐西林／阿洛西林（哌拉西林）　　頭孢曲松尿路手術(shù)

38、 綠膿 ± 氨基苷 　　± 氨基苷前列腺肥大 腸球菌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸、B鏈　　　　　阿洛西林／哌拉西林　　　頭孢呋辛、頭孢曲松流產(chǎn)分娩后 腸球 　　　　　　　

39、　?。?甲硝唑 　　　　　?。紫趸蚩肆?脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù) 腸桿菌科　　　　　阿洛西林／哌拉西林　　　　　　頭孢曲松 脆弱類桿菌 　　　　 ＋ 甲硝唑 　　　　　　　　　氨基甙類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＋甲硝唑或克林留置靜脈

40、導(dǎo)管 葡、腸桿菌人工替代物 　　　　念珠菌 　　　　　阿洛西林／哌拉西林　　　　　　頭孢曲松± 氨基苷　　　　　　綠膿 　　　　　　氟康唑　　　　　　　　　　喹諾酮± 氨基苷,經(jīng)驗(yàn)療法,經(jīng)驗(yàn)療法（腦膜炎）,感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 　　次選藥<2m 腸桿菌科

41、 氨芐青、哌拉 　氨芐青＋慶大 B鏈 阿洛、頭孢曲松 腸球菌2m-10y 流感桿菌

42、 肺球 氨芐西林 　　頭孢曲松 腦膜炎雙球成人 肺球 腦膜炎雙球 　大劑量青　　　　　頭孢曲松腦外手

43、術(shù)后 金葡、綠膿 苯唑西林 腸桿菌科 +頭孢曲松,,,經(jīng)驗(yàn)療法（腦外傷后）,感染特點(diǎn) 可能致病菌 首選藥 次選藥 4d 同腦外手術(shù)后　　　　同腦外手術(shù)后,,,經(jīng)驗(yàn)療法（腦膿腫）,感染特點(diǎn) 可能致病菌 　首選藥 次選藥繼發(fā)于鼻竇炎

44、 草綠鏈 大劑量青 氨芐青或萬(wàn)古或紫紺型先心 繼發(fā)于中耳炎、 厭氧菌、 哌拉西林／阿洛西林　　頭孢曲松＋甲硝唑乳突炎、肺膿腫 腸桿菌科 +克林霉素手術(shù)創(chuàng)傷后 金葡、腸桿菌科 苯唑西林+哌拉／阿洛西林

45、 萬(wàn)古+頭孢曲松,,,咽炎 A組溶血性鏈球菌　　　　　　青霉素　　　　　　　　　　紅霉素　　　　　　　　　　　　　　　會(huì)咽炎 流感嗜血桿菌　　　　　　氨芐西林　　　　阿莫西林+克拉維酸，頭孢呋辛 鼻竇炎　　　　　　肺鏈、　　　　　　　　　氨芐西林　　　　　阿莫西林+克拉維酸　　　　　　　　　A組溶血性鏈球菌、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

46、　　　　流感嗜血桿菌 小兒細(xì)菌性支氣管炎　流感嗜血桿菌、　　　　　　　　　　肺炎鏈球菌、　　　　　　　　　　肺炎支原體　　　　　　阿莫西林，　　　阿莫西林+克拉維酸，頭孢克羅成人急性支氣管炎　　肺炎支原體、　　　　　　　　　　流感嗜血桿菌　　　　　大環(huán)內(nèi)酯類　　　　氟喹諾酮類成人慢性支氣管炎　　肺炎鏈球菌急性加重　　　　　　流感嗜血桿菌、　　阿莫西林+克拉維酸　　哌拉西林，阿絡(luò)西林，　　　　　　　　　　　　　　　　　

47、　　　　　　卡他莫拉菌　　　　　　　　　　　　　　　頭孢克洛，大環(huán)內(nèi)酯,經(jīng)驗(yàn)療法,2個(gè)月內(nèi)　　肺炎鏈球菌、 青霉素，氨芐西林 頭孢曲松 流感嗜血桿菌、 +一、二代頭孢 Ｇ-、金葡菌 2ｍ－6歲　　流感嗜血桿菌、　　　　青霉素，氨芐西林 　　　　頭孢曲松　　　　　　肺炎鏈球菌、　　　　　　+一、二代頭孢　　　　　

48、　肺炎支原體青霉素年齡>6歲　　肺炎支原體、　　　　　　肺炎鏈球菌　　　　　青霉素，紅霉素　　阿莫西林克拉維酸，頭孢呋辛,經(jīng)驗(yàn)療法（兒童肺炎）,院外感染、　　　肺炎鏈球菌　　　　　青霉素，氨芐西林 　　　紅霉素+頭孢呋辛 不嗜酒、　　　流感嗜血桿菌　　　　　　　大環(huán)內(nèi)脂無(wú)流感 　　　　肺炎支原體院外感染　　　　肺炎鏈球菌　　　　　　　　流感嗜血桿菌　　　　　阿莫西林±慶大霉素　　頭孢唑啉，阿莫西林克拉維酸

49、　　　　　　　　肺炎支原體　　　　　　　　金葡菌院內(nèi)感染　　　　　G-、 青霉素氨芐西林　　　　　　　　頭孢曲松 　　　金葡菌 哌拉西林，阿洛西林，　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大環(huán)內(nèi)酯+一、二代頭孢氣管切開(kāi)　　　　G-、綠膿　　　　　　　哌拉西林，阿洛西林　　　　　　　　金

50、葡菌　　　　　　　　　頭孢呋辛±氨基糖苷　　　　　　環(huán)丙沙星,經(jīng)驗(yàn)療法（成人肺炎）,膽道感染　　　　大腸埃希菌、　　氨芐西林(或哌拉、阿洛)　　頭孢曲松或氟喹諾酮類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　腸球菌　　　　　　±氨基糖苷類　　　　　　±甲硝唑或克林霉素　　　　　　　　　　厭氧菌　　　　　　頭孢呋辛腎盂腎炎　　　　大腸埃希菌、　　　　哌拉、阿洛　　　　　　頭孢呋

51、辛、頭孢曲松　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ㄊ状伟l(fā)作）　　　腸球菌　　　　　　±氨基糖苷類　　　　　　　或氟喹諾酮類　　　　　　　　奇異變形桿菌　　　　　腎盂腎炎　　　　大腸埃希菌、　　　　頭孢呋辛、頭孢曲松　　　哌拉、阿洛　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ǚ磸?fù)發(fā)作）　腸球菌、克雷伯　　　　　　或氟喹諾酮類　　　±氨基糖苷類　　　　　　　　　奇異變形桿菌　　　　　

52、腎周膿腫　　　　腸桿菌科、　　　　　　苯唑西林　　　　　　頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金葡菌　　　　　　或左氧等氟喹諾酮類　　　　±氨基糖苷類,經(jīng)驗(yàn)療法,易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇,經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的考慮因素,抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)特點(diǎn)生理特點(diǎn)（妊娠、哺乳、新生兒）、肝腎功能等年齡因素（老年、兒童）老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇不同年齡的患者

53、常見(jiàn)病原菌的種類不同感染部位膈以上的感染以G+菌為主膈以下的感染以G-菌為主皮膚和軟組織感染以G+球菌為主,利用抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),分布 ?。?）骨組織：克林霉素、氟喹諾酮類及磷霉素?。?）前列腺：氟喹諾酮類、SMZ/TMP　（3）血/腦屏障：青霉素、阿洛西林、鏈霉素、氟康唑?。?）血/胎盤(pán)屏障：青、頭孢、磷霉素排泄 腎臟排泄：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)

54、十倍以上膽道排泄：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。,抗生素療效PK/PD預(yù)測(cè)指標(biāo),%T>MIC的臨界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,時(shí)間依賴性藥物,抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥

55、物有：ß-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、克林霉素、惡唑烷酮。,%T＞MIC的最大化,增加每次給藥量增加每日給藥次數(shù)延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間 或持續(xù)給藥,選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物,抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC >10 ；AUC/MIC≥125這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽(yáng)霉素、萬(wàn)古霉素,濃度依賴性藥物,特

56、殊人群—老年患者,老年人的生理特點(diǎn)： 脂肪增多﹑水份減少 血漿白蛋白水平降低 肝血流量減少 腎臟萎縮﹑腎功能減退老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 劑量宜偏?。喊被擒疹愐字露@、腎功能損傷,妊娠期婦女抗菌藥物的分級(jí)（FDA）,妊娠期婦女抗菌藥物的分級(jí)（FDA）,備注：參照藥物說(shuō)明書(shū)替考拉寧一般不推薦應(yīng)用,乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%-100%：

57、 氨芐西林、頭孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免應(yīng)用）、紅霉素、阿奇霉素，等等。乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25%： 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多數(shù)頭孢類、磷霉素、氨曲南，等等。,特殊人群---哺乳期患者,汪復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué).上?？萍汲霭嫔?，2004，173-178,特殊人群---新生兒患者,新生兒的生理特點(diǎn)： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

58、 細(xì)胞外液容積較大 腎功能發(fā)育不全新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類 慎用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類,抗菌藥物對(duì)胎兒的影響,禁用有致畸及明顯毒性藥物：四環(huán)素類（骨骼影響）、磺胺藥（新生兒黃疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用對(duì)母體和胎兒有一定毒性的藥物：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、喹諾酮類藥物等較安全的藥物：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化物

59、例外）、磷霉素,肝功能不全患者,肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物　青霉素、頭孢、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物　 甲硝唑﹑克林霉素、喹諾酮類肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物　利福平、磺胺藥、氟康唑,腎功能不全患者,腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物　紅霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨芐/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素腎功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物　氨基糖苷類、萬(wàn)古、替

60、考、可耐、更昔洛韋﹑四環(huán)素、呋喃妥因等腎功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物　 除上面所列的以外,如何做到合理用藥……根據(jù)“指南”經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）可口服不用靜脈，可單用不用聯(lián)合避免同一類藥物多種聯(lián)合或在同一類藥物之間換藥;抗生素最好交替使用（降低選擇壓力）根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整用藥,小 結(jié),細(xì)菌耐藥防治策略： 藥物的選擇： 到位而不越位 按藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)合理安排方案 經(jīng)驗(yàn)性治療? 目標(biāo)治療,小 結(jié),小 結(jié)

61、,臨床醫(yī)師離不開(kāi)……的幫助 藥房：購(gòu)藥和制定用藥政策 院感控制部門(mén)：監(jiān)視耐藥性的發(fā)生；發(fā)現(xiàn)和鑒別潛在的爆發(fā)流行 細(xì)菌室：不斷改進(jìn)藥敏試驗(yàn)質(zhì)量 患者及家屬,抗生素,細(xì) 菌,人 體,,,,,,,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,微生物與人類---一場(chǎng)永遠(yuǎn)不會(huì)結(jié)束的戰(zhàn)爭(zhēng),后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修