抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓(xùn)

1、抗菌藥物的臨床應(yīng)用培訓(xùn)——暨奉中心抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn),醫(yī)務(wù)科2012-08-13,相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件,《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年《中國國家處方集》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案,一、管理重點內(nèi)容,開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機構(gòu)對院、科兩級

2、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例,一、管理重點內(nèi)容,建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。嚴格

3、落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限,一、管理重點內(nèi)容,加強抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)

4、，注射劑型不超過8個品規(guī),一、管理重點內(nèi)容,抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時,一、管理重點內(nèi)容,定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估 定期開展抗菌藥物

5、臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測；分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用,一、管理重點內(nèi)容,加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥

6、水平采取相應(yīng)措施；醫(yī)療機構(gòu)按照要求向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)、全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息；,一、管理重點內(nèi)容,嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)療機構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。,一、管理重點內(nèi)容,落實抗菌藥物處方點評制度組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和

7、介入治療病例）對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。,一、管理重點內(nèi)容,建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測

8、網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物。建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測情況對醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構(gòu)第一責(zé)任人誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。,一、管理重點內(nèi)容,嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)

9、療機構(gòu)應(yīng)當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任。,二、我院抗菌藥物管理工作方案,工作重點：1、

10、臨床應(yīng)用二線或二線以上抗菌藥物的使用必須有樣必采，提高樣本送檢率 2、加強抗菌藥物分級管理3、加強對I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗生素的管理 4、加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理,二、我院抗菌藥物管理工作方案,特別措施：1、每月醫(yī)務(wù)科、藥劑科抽查抗菌藥物應(yīng)用情況。對違規(guī)情況根據(jù)抗菌藥物價格1:1扣罰至相應(yīng)責(zé)任醫(yī)師并在院會上通報。 2、對于違反抗菌藥物使用規(guī)定的行為，根據(jù)情節(jié)輕重、藥物金額作出相應(yīng)處罰，對令行不止的科室，將于每季度科室績效

11、考核扣2分。,抗菌藥物的分級管理,非限制類：一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。限制類：嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名特別類：特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，患者病情需要應(yīng)用特殊使

12、用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名,I類切口預(yù)防性抗生素使用,Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物給藥方法：術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時具體細則詳見表,氟喹諾酮類藥物管理,氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療：用于腸道感染、社區(qū)

13、獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病治療應(yīng)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物氟喹諾酮類藥物一般不能作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥提醒注意：本類藥物副作用,喹諾酮: 安全性與耐受性,皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all),CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM

14、=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,,,,,,CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風(fēng) (LOM),頭痛 (GAT 4%),Heart: QT間期

15、延長 (SPX, GRX),胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%),用藥注意事項,不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用,（1）診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；　 （2）盡早查明感染病原，根據(jù)

16、病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；　 （3）按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥；　 （4）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂；,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用細則（一）、抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》所指抗菌藥物，主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治

17、療藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。,三、抗菌藥物臨床應(yīng)用細則,（二）、藥物敏感試驗,1、正確的方法正確的時間留取標本2、血培養(yǎng)：盡量在使用抗生素前，發(fā)熱開始后的體溫上升期，寒戰(zhàn)期，并采取多部位多次采樣（推薦兩個部位兩個血樣）。3、痰液培養(yǎng)：推薦在清晨漱口后深咳嗽后取樣，比咽拭子更優(yōu)4、尿液培養(yǎng)：推薦具備消毒后取中段尿液5、膿液培養(yǎng)：推薦淺表性傷口以無菌拭子采集膿性分泌物，

18、深部傷口以無菌注射器抽取膿液至培養(yǎng)瓶內(nèi)，立即送檢。6、注意：一旦取樣，盡快送檢以提高檢出率,（二）、藥物敏感試驗,高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效,我院11二季度125株大腸桿菌耐藥率,（二）、藥物敏感試驗解讀,（一）對主要目標

19、細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。,(五)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,1. 內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥 不宜常規(guī)預(yù)防用藥：病毒感

20、染（感冒、麻疹、 水痘等）、昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤 等。 有一定效果的預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、 結(jié)核病、瘧疾、菌尿癥、肺孢子菌病、霍亂、 腦脊液鼻漏等。,內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則,預(yù)防一、二種特殊細菌引起感染時可能有相當效果 如目的為防止任何細菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長期用藥預(yù)防常不能達到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，

21、預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療,外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥,目的預(yù)防術(shù)后切口感染、手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率避免延長住院時間降低費用,手術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證,手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時間長，污染機會大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手

22、術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者,（一）清潔手術(shù),通常不需用抗菌藥，僅下列情況考慮預(yù)防用藥手術(shù)范圍大，時間長，污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱、心臟、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)－如人工心辦植入，人工關(guān)節(jié)置換、永久性心臟起搏器放置等高危人群手術(shù)－高齡或免疫缺陷等患者 重點是預(yù)防術(shù)后切口感染，常用頭孢唑啉， 亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢,（二）清潔－污染手術(shù),1、包括上、下呼吸道，上、

23、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。2、由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用藥。,（三）污染手術(shù),1、由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出，或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。2、手術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，腹腔臟穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥治療

24、性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,1. 病原菌未明的嚴重感染 2. 需氧與厭氧混合感染或2種以上的病原菌感染 3. 單一桿菌藥物不能控制的重癥感染 4. 長期治療易發(fā)生耐藥菌的感染 5. 為毒性大的抗菌藥物減少劑量,不合理聯(lián)合用藥的后果,使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機會增多浪費藥物，增加醫(yī)藥費用給人以虛假的安全感

25、，貽誤正確治療,六．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學(xué)的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．常見致病菌的分類,革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌 球菌 球桿菌 桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌,,,,,,

26、球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌 PRP耐萬古霉素腸球菌 VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細菌 ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌,,,2．臨床標本的正確采集,（1）部位準確：痰——清潔口腔，咳深部痰 （2）時間恰當：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標本足量：血培

27、養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml （4）即采即送,3．細菌藥敏試驗,（1）抑菌試驗 1）瓊脂擴散法 S,I,R 2）稀釋法 MIC （最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗 MBC （最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗,二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學(xué)的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．抗菌藥物的分類及作用部位2．常用抗菌藥物

28、的藥效學(xué)特點,β–內(nèi)酰胺類 青霉素類 青霉素G 耐酶青霉素 廣譜青霉素 抗革蘭陰性桿菌青霉素 頭孢菌素,,頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭

29、孢他啶（復(fù)達欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,,,,,,,,,,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南（君刻單） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（但

30、對MRSA、 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差） 美羅培南（美平）,,,,β–內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦,β–內(nèi)酰胺類/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦 →優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸 →安美汀阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凱韋可 替卡西林+克拉維酸 →特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 →舒普深，鋒派星

31、 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星哌拉西林+舒巴坦 →特滅,常用品種名稱 藥效學(xué)特點氨基糖苷類 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星 抗菌活性與慶

32、大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對MRSA，CRSA有較強抗菌作用（arbikacin）,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點 喹諾酮類第三代 對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強 環(huán)丙沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強于氧氟沙

33、星 司帕沙星 對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代 對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強 格帕沙星 對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強 加替沙星 對糞腸球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素

34、抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 泰利霉素 消除了誘導(dǎo)耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉

35、素,,,,常用品種名稱 藥效學(xué)特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 壁霉素（teicopla

36、nin） 抗菌活性強于萬古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥 衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈,,,,3．抗菌藥物的藥動學(xué)特點,★ 吸收 — 口服、肌內(nèi)注射★ 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★ 代謝 — 肝酶

37、★ 排泄 ● 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、 氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度 ● 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度,4．抗菌藥物的不良反應(yīng),（1）毒性反應(yīng) ● 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 ● 肝臟毒性

38、 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素 ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮,（2）過敏反應(yīng) ● 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后7～12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得

39、到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在1～2天內(nèi)迅速下降或消退,（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成

40、 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng)（efflux system）,二．合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素,（一）對臨床微生物學(xué)的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理﹑病理﹑免疫狀態(tài)的了解,1．老年人的生理特點及用藥注意點,（1）老年人的生理特點： ● 脂肪增多﹑水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 心輸出量減少、肝血流量減少 ● 腎臟萎縮﹑

41、腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點： ● 選用殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素 ● 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 ● 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素,,2．妊娠期患者抗菌藥物的選用,妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；

42、或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。,,,,B類 C類 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素

43、 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平,,,,3．哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用,,,通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1％； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高， 青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 因此

44、治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,4．新生兒的生理特點及用藥注意點,（1）新生兒的生理特點： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 ● 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： ● 首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） ● 盡量避

45、免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑ 萬古霉素﹑ ● 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 ● 不宜肌注給藥,我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物?。。?5．肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,（1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑ 頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林﹑頭孢

46、哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑ 兩性霉素B﹑酮康唑,6．腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,（1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑ 利福平﹑強力霉素 （2）腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑