2017年全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)。。

1、全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn),市抗菌藥物質(zhì)控中心2017,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,,,,1,,,,,,2,,,,,,3,,,督導(dǎo)檢查存在的問題,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,國家對抗菌藥物管理現(xiàn)狀,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,國家對抗菌藥物管理現(xiàn)狀,抗菌藥物是治療各種細菌感染的特效藥物，是人類20世紀

2、最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，它的應(yīng)用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長10年以上。自從青霉素應(yīng)用于臨床以來，臨床應(yīng)用的抗生素有幾百種。1971年至1975年，是抗生素開發(fā)的黃金時期。五年間共有52種新抗生素問世。80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年至2000年的五年中，只開發(fā)出6種新抗生素。進入21世紀后，這一趨勢變得更加明顯。2003年全球僅一個新產(chǎn)品——達托霉素上市，而2004年竟是空白。在過去的80年里，

3、科學(xué)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了幾百種抗生素，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個遍。人們對抗生素毫無節(jié)制地揮霍，使得抗生素資源越來越少。而今天，對一種新型抗生素，細菌只要一兩年，甚至不到幾個月就能生成抗藥性。,細菌耐藥已成為全球關(guān)注的焦點,2011年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性”,在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因,“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面,新藥

4、數(shù)量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀,1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松2. 過度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過大劑量使用 過長時間使用 過多聯(lián)合使用,3．對抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應(yīng)4. 利益驅(qū)使5. 抗生素自由購買6. 人用抗生素的廣泛使用,,2017,關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏

5、制細菌耐藥的通知,史上最嚴限抗令,史上最嚴限抗令,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，逐級簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，加強相關(guān)指標控制力度明確了抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指標，要求對院、科兩級的抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特

6、殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等進行統(tǒng)計公示、考評。建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。成立由由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人

7、員的抗菌藥物管理工作組。二級以上醫(yī)院應(yīng)當配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。,史上最嚴限抗令,建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理?？咕幬锊少從夸洠òú少徔咕幬锏钠贩N、品規(guī)）要向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案?？咕幬锱R時采購實行備案管理。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，控制處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各

8、級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。并采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。二級以上醫(yī)院要按年度對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。落實抗菌藥物處方點評制度醫(yī)療機構(gòu)組織

9、感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。對點評結(jié)果，向全院公示，對點評中發(fā)現(xiàn)的問題，要進行跟蹤管理和干預(yù)，實現(xiàn)持續(xù)改進。,史上最嚴限抗令,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。及時了解轄區(qū)內(nèi)或醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥情況，定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作和細菌耐藥形勢進行評價。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，按照有關(guān)要求逐步

10、建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制。嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等做出了明確規(guī)定。嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,史上最嚴限抗令,加強基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理基層醫(yī)療機構(gòu)職能選用國家基本藥物目錄及山東省增補藥物目錄

11、中的抗菌藥物品種，品種數(shù)不得超過二級綜合醫(yī)院的品種數(shù)。加強基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，要經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門核準。加強督導(dǎo)檢查和結(jié)果運用各級衛(wèi)生計生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的日常監(jiān)督和定期督導(dǎo)檢查，原則上每年不少于2次。對督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的未按照有關(guān)要求落實工作、問題突出的衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)，要予以通報批評，有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)取消

12、其一個周期的評審資格或評審結(jié)果。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,目錄,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,與2004版相比，2015版中原則性敘述，無大幅修訂1、增加“經(jīng)驗治療”標題2、對給藥途徑進行了細化，提到了口服給藥適合多數(shù)輕、中度感染患者。3、對抗菌

13、藥物聯(lián)合用藥指征做了增減：2015版將2004 版中第3條“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染”這一指征刪除。并在第2條中“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。”增加了“多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”這一指征，即“單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。,與2004版相比，2015版增加了3個關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄，以增

14、加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下：1、將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”，分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對某些細菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,2015版增加了對某些細菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案（1）增加了“嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×10 /L）持續(xù)時間超過

15、7 天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻?！保?）增加了“附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用”，對預(yù)防感染種類、預(yù)防用藥對象、抗菌藥物選擇等作出相應(yīng)規(guī)定。如預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)推薦青霉素V或芐星青霉素。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,2、將“外科手術(shù)預(yù)防用藥

16、”改為“圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用”。對預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級、抗菌藥物品種選擇、給藥時機、維持時間等作了更為清晰、詳盡的敘述。,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,用藥目的:預(yù)防手術(shù)部位感染淺表切口感染深部切口感染手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染,不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,預(yù)防用藥原則,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間感染發(fā)生機會和后果嚴重程度,抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細

17、菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估,安全、有效、經(jīng)濟,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,預(yù)防用藥原則,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：通常不需預(yù)防清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：需預(yù)防污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：需預(yù)防污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：不屬預(yù)防,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,手術(shù)切口類別,手術(shù)臟器為人體無菌部位局部無炎癥、無損傷不涉及呼吸道、消化

18、道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。,Ⅰ類切口手術(shù),手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物,①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等。（2004版為“高齡或免疫缺陷者等高危人群。”）,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用

19、藥指證,Ⅱ類切口手術(shù),清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口） ：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染需，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物上、下呼吸道上、下消化道泌尿生殖道手術(shù)經(jīng)以上器官的手術(shù)（經(jīng)口咽部大手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)）開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù),Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù),污染手術(shù)（Ⅲ類切口） ：造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；由于胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性

20、創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者 。需預(yù)防用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,抗菌藥物品種的選擇,2004版 “視預(yù)防目的而定”，未給出詳細具體的推薦。2015版增加了“附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”， 在2009年38號文的基礎(chǔ)上的手術(shù)類型更加全面，而且對于同一個外科手術(shù)類型進行更為詳細的區(qū)分

21、。（1）根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。（2）選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。（3）應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。,抗菌藥物品種的選擇,（4）頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉

22、素或氨基糖苷類。（5）對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構(gòu) MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。（6）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（7）有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素

23、主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。（8）常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄 2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇。,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期

24、預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。 [2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏

25、，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 [3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》,附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,圍手術(shù)期預(yù)防給藥方案,圍手術(shù)期預(yù)防給藥方案,（1）給藥方法：給藥途

26、徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。（2）預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2h）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加。,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,3、增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議” （附錄3）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，

27、亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議。,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,與2004版相比，無明顯調(diào)整 腎功能

28、減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則 許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物原則如下： 1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。 2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。 3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。,腎功能減退患者

29、抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功

30、能。4、接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。（2015版新增）,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。2、藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴

31、密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。3、藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。4、藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。,老年患者

32、抗菌藥物的應(yīng)用,1、老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。2、老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。氨基糖苷類具

33、有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。2004版將萬古霉素、去甲萬古霉素列在“盡可能避免應(yīng)用”中。,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉

34、素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。2、新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應(yīng)避免應(yīng)用。3、新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。

35、4、新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,1、氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。2、糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中

36、應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。3、四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒。4、喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于 18 歲以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，

37、如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥

38、物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的 1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等。β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期

39、患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,增加了“醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥

40、物合理使用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,（一）設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責、分工明確，并

41、明確管理工作的牽頭單位。（二）建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團隊，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級醫(yī)療機構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應(yīng)

42、用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,（三）制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？咕幬镔徲闷贩N遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目標，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品種。同時應(yīng)建立對抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評估、調(diào)

43、整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。（四）制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室應(yīng)結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機構(gòu)病原構(gòu)成及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,（五）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)

44、測1.抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；（2）Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；（3）門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,（4）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；（5）感染患者微生物標本送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型

45、、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；（7）分級管理制度的執(zhí)行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；（9）臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案，定期向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送本機構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。,醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系,（六）信息化管理1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。2.抗菌藥物合理應(yīng)

46、用與管理的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。3.實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。4.對處方者提供科學(xué)的實時更新的藥品信息。5.通過實施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫(yī)囑的審核，促進合理用藥。6.加強醫(yī)囑管理，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制?？刂瓶咕幬锸?/p>

47、用的品種、時機和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。7.實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統(tǒng)計、分析、評估和預(yù)警。,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物

48、臨床應(yīng)用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,（一）抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2015版新增）2.限制使用級：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效

49、，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,（二）抗菌藥物分級管理目錄的制定（新增）由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，各省級衛(wèi)生計生

50、行政主管部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應(yīng)有所區(qū)別。各級、各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,2015版對處方權(quán)限與臨床應(yīng)用做了細化規(guī)定，新增“處方權(quán)限與臨床應(yīng)用”一項：1.根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)

51、定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。2.臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊

52、使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使用級抗菌藥物治療。,2004版未提及處方權(quán)的授予方式,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,3.特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)

53、部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔任。（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。（3）有下列情況之一可考慮越級應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發(fā)生感染時；③已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24 小時之內(nèi)，其后需要補辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。,2015版對特殊使用級抗菌藥物有了更嚴格的使用規(guī)定,病原微生物檢測,（一）加強

54、病原微生物檢測工作，提高病原學(xué)診斷水平 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設(shè)，提高病原學(xué)診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經(jīng)驗治療，以達到更有針對性的治療目的。,病原微生物檢測,2015版對臨床微生物（科）室提出要求符合質(zhì)量管理標準的臨床微生物（科）室，應(yīng)具備以下條件：（1）檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典

55、型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗標本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術(shù)，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。,病原微生物檢測,（二）細菌耐藥監(jiān)測（新增）醫(yī)療機

56、構(gòu)、地區(qū)和全國性的細菌耐藥監(jiān)測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為抗感染經(jīng)驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發(fā)以及抗菌藥物的遴選提供依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)的臨床微生物（科）室應(yīng)對本醫(yī)療機構(gòu)常見病原微生物（重點為細菌）的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，在機構(gòu)內(nèi)定期公布監(jiān)測數(shù)據(jù)并檢測數(shù)據(jù)，定期報送地區(qū)和全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機構(gòu)細菌耐藥情況，設(shè)定重點監(jiān)測耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫(yī)院感染管

57、理科協(xié)作開展預(yù)防控制工作。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)化臨床抗菌藥物治療方案。,注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染（新增）,醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過

58、加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。,培訓(xùn)、評估和督查,2015版對2004版的“管理與督查”進行細化，通過加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)、評估抗菌藥物使用合理性、反饋與干預(yù)、加強監(jiān)督檢查等部分強化了抗菌藥物的臨床應(yīng)用和管理。,培

59、訓(xùn)、評估和督查,（一）加強各級人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)強化對醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭取目標治療，減少經(jīng)驗治療，確?？咕幬飸?yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。（二）評估抗菌藥物使用合理性1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標，對抗菌藥

60、物使用趨勢進行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點評小組，結(jié)合醫(yī)院實際情況設(shè)定點評目標，重點關(guān)注特殊使用級抗菌藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。,培訓(xùn)、評估和督查,（三）反饋與干預(yù)根據(jù)點評結(jié)果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發(fā)的責任

61、人，按照有關(guān)法律法規(guī)和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點評結(jié)果，研究制定針對性的臨床用藥質(zhì)量管理等藥事管理改進措施，并責成相關(guān)部門和科室予以落實。2.抗菌藥物管理工作組應(yīng)對存在問題的相關(guān)科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進。（四）加強監(jiān)督檢查衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當將醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指標體系；將抗菌

62、藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機構(gòu)定級、評審、評價的重要指標。各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域進行社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）抗菌藥物臨床應(yīng)用使用量、使用率等情況進行監(jiān)控，并予以公示。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物

63、臨床應(yīng)用管理各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,2015版增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類（法羅培南）單環(huán)β內(nèi)酰胺類（氨曲南）氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多黏菌素類,各類抗

64、菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項,小標題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧；小標題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”；小標題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類” 增加奧硝唑；抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴?。豢拐婢幵黾舆量╊悾ǚ⒖颠颍?、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素；增加多黏菌素類；刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”；在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加P

65、K/PD參數(shù)；,碳青霉烯類,2015版將碳青霉烯類分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵菌兩組。在具有抗非發(fā)酵菌組中增加了比阿培南和多立培南兩個品種，增加了不具有抗非發(fā)酵菌組：厄他培南。提出了近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，要求必須合理應(yīng)用，加強耐藥菌傳播的防控。新增，不推薦與丙戊酸鈉聯(lián)合使用。,碳青霉烯類,碳青霉烯類抗菌藥物分為具有抗非發(fā)酵菌和不具有抗非發(fā)酵

66、菌兩組，前者包括亞胺培南/西司他?。ㄎ魉舅【哂幸种苼啺放嗄显谀I內(nèi)被水解作用）、美羅培南、帕尼培南/倍他米?。ū端茁【哂袦p少帕尼培南在腎內(nèi)蓄積中毒作用）、比阿培南和多立培南；后者為厄他培南。亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南等對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌、不動桿菌屬）和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性，對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差。厄他培南與其他碳青霉烯類抗菌藥物

67、有兩個重要差異：血半衰期較長，可一天一次給藥；對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌抗菌作用差。（新增）近年來非發(fā)酵菌尤其是不動桿菌屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率迅速上升，腸桿菌科細菌中亦出現(xiàn)部分碳青霉烯類耐藥，嚴重威脅碳青霉烯類抗菌藥物的臨床療效，必須合理應(yīng)用這類抗菌藥物，加強對耐藥菌傳播的防控。（新增）,碳青霉烯類,【適應(yīng)證】1.多重耐藥但對本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、檸

68、檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等細菌所致血流感染、下呼吸道感染、腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染、腹腔感染、盆腔感染等；用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。厄他培南尚被批準用于社區(qū)獲得性肺炎的治療。2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗治療。4.美羅培南、帕尼培南/倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在 3 個月以上的細菌

69、性腦膜炎患者。,碳青霉烯類,【注意事項】1.禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。2.本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥。3.本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此在上述基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)慎用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者不宜應(yīng)用亞胺培南/西司他丁，有指征可應(yīng)用美羅培南或帕尼培南/倍他米隆時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。4.腎功能不全者及老年