抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)

1、1,抗 菌 藥 物 臨 床 應(yīng) 用 管 理與 藥 物 應(yīng) 用 評(píng) 價(jià),,2,加 強(qiáng) 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 抗 菌 藥 物臨 床 應(yīng) 用 管 理,3,醫(yī)院減少或避免不合理使用抗感染藥物的對(duì)策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部,衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào),4,2008年3月19日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào) 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 加強(qiáng)對(duì)氟喹諾

2、酮類藥物臨床應(yīng)用的管理 嚴(yán)格按照抗菌藥物的分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,5,2009年3月25日 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào) 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》,以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗

3、菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,6,（一）加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 ---糾正當(dāng)前過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象,7,加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理,（1）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中關(guān)于預(yù)防用藥指導(dǎo)原則的有關(guān)規(guī)定。（2）圍手術(shù)期的預(yù)防用藥，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇用藥。,8,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無(wú)作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗

4、菌藥物？什么時(shí)候開始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？,外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用問(wèn)題,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,11,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的,預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部

5、位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。  整個(gè)手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。,12,切口分類是 決定是否需要進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù),但手術(shù)切口的確切分類一般在手術(shù)后作出，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物的依據(jù)。,13,類

6、 別 標(biāo) 準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口 手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 Ⅱ類（清潔-污染） 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成

7、 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)Ⅲ類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),手術(shù)

8、切口分類,14,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物一般清潔切口手術(shù) 即手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，注意嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及細(xì)致的手術(shù)操作，常不需預(yù)防用抗菌藥物。頭頸、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗菌藥物。,15,,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,Ⅰ類切口

9、清潔手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會(huì)增加涉及重要器官，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)、脾切除術(shù)等）Ⅰ類切口清潔手術(shù)病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅰ類切口清潔手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù),16,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道, 上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、

10、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。,17,怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？,18,圍手術(shù)期選藥的原則,臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢

11、菌素類抗菌藥物為首選頭孢2代對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防,19,圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類藥屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥,20,圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意：,病人對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物類過(guò)敏 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）→克林霉素 G-桿菌→氨曲南萬(wàn)古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球

12、菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。,什么時(shí)候開始用藥？,抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系,抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用,2847例選擇性清潔或清潔污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281~286,,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24h,用藥48?72

13、h,數(shù)小時(shí),從10余小時(shí)到數(shù)10小時(shí),,,,,,用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(>MIC90) 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 應(yīng)靜脈給藥,20～30 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法,25

14、,抗菌藥物用多長(zhǎng)時(shí)間？,26,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法,手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml)，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次，如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8 h 的頭孢曲松,則無(wú)需追加劑量,27,圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法,接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)，原則上最多不超過(guò)72小時(shí)，延長(zhǎng)用藥并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。 結(jié)直腸手術(shù)除術(shù)中預(yù)防用藥外，術(shù)前1d分次口服不被吸收的

15、腸道抗菌藥物(新霉素、慶大霉素、紅霉素等) 3～4 次,便能在手術(shù)日將腸道細(xì)菌濃度降到最低，不宜連用3天。,28,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 減少護(hù)理工作量,29,預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤,適應(yīng)證的掌握 時(shí)機(jī)不當(dāng) 時(shí)間太長(zhǎng) 選藥不當(dāng) 缺乏針對(duì)性 起點(diǎn)高 用法用量不當(dāng),30,如何評(píng)價(jià)圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性？,31,增加手術(shù)部位感染的因素,病人因素

16、 老年人 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 免疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病,手術(shù)因素 皮膚未充分消毒 緊急情況 人工植入 手術(shù)時(shí)間拖延 手術(shù)技術(shù)欠佳 未預(yù)見的污染,術(shù)前原因 術(shù)前過(guò)長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間 備皮 預(yù)防用抗菌藥物用量不足,環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術(shù)室過(guò)度活動(dòng) 防腐劑受污染 通風(fēng)不足 手術(shù)設(shè)備消毒不充分,圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),＊ Ⅰ類切口為清潔手術(shù),通常無(wú)須預(yù)防用抗菌藥物,

17、須預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)＊＊輕度污染的Ⅲ類切口手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物的病歷可參考此表評(píng)價(jià)；嚴(yán)重污染或已有感染的Ⅲ類切口手術(shù)，按治療性應(yīng)用抗菌藥物原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。,33,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）,Ⅰ-----概述Ⅱ-----預(yù)防手術(shù)部位感染Ⅲ-----治療腹腔感染Ⅳ-----肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療Ⅴ-----胃腸科感染的治療Ⅵ-----防治燒傷后感染Ⅶ-----肝臟外科感染Ⅷ-----膽道系統(tǒng)

18、感染的抗菌藥物防治,34,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）,Ⅸ------四肢及軟組織感染Ⅹ------急性胰腺炎感染的防治Ⅺ------腎移植感染的預(yù)防與治療Ⅻ------神經(jīng)外科感染ⅩⅢ----胰腎聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治ⅩⅣ----手術(shù)后抗生素相關(guān)腸炎ⅩⅤ----小腸移植術(shù)后感染的防治ⅩⅥ----外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,35,應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）,ⅩⅦ-------骨和關(guān)節(jié)感染ⅩⅨ--

19、-----泌尿系統(tǒng)感染ⅩⅩ-------外科患者深部真菌感染的防治ⅩⅪ------手術(shù)后肺炎ⅩⅫ------胰腸聯(lián)合移植術(shù)后感染的防治ⅩⅩⅢ-------心胸大血管外科感染的防治ⅩⅩⅣ--------血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染,36,抗菌藥物的“局部預(yù)防”應(yīng)用,局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）,37,內(nèi)科領(lǐng)域抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,已感染但尚處在潛伏期，以圖阻止其發(fā)生

20、防止原有感染的復(fù)發(fā)（如風(fēng)濕熱）預(yù)防潛伏感染激活高危人群與易感病原體密切接觸后免疫抑制患者機(jī)會(huì)性感染,38,預(yù)防性應(yīng)用指征,或特定人群高危狀況下的病原體感染,內(nèi)、兒科１－２種特定菌感染,■,■,霍亂、鼠疫、腦流、結(jié)核、風(fēng)濕熱,39,以下不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：,1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,40,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防用藥指征,41,（二）加強(qiáng)對(duì)氟喹諾

21、酮類藥物臨床應(yīng)用的管理,42,2007年121所醫(yī)院喹諾酮類抗菌藥物使用情況,,43,加強(qiáng)對(duì)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理,氟喹諾酮類藥物在我國(guó)臨床應(yīng)用普遍，使用量大，細(xì)菌耐藥率高醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強(qiáng)管理經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)用于腸道、社區(qū)獲得性呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,44,（三）嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度,45,抗菌藥物的分級(jí)管理原則,第一線藥物（非限制使用）：

22、 經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小、價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用管理措施： 由病房臨床醫(yī)師 （含各級(jí)職稱的代管床醫(yī)師）處方簽名。,抗菌藥物的分級(jí)管理原則,第二線藥物（限制使用）：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或價(jià)格比較昂貴的抗生素類藥物，或近年來(lái)耐藥發(fā)展較為迅速的品種，屬控制使用。管理措施：應(yīng)由病房帶組主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用,47,抗菌藥物的

23、分級(jí)管理原則,第三線藥物（特殊使用）：療效好但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的保留抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。管理措施：應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，高級(jí)專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師處方后方可使用,48,緊急或危重情況，可越級(jí)使用，但不超過(guò)24小時(shí)，且48小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)辦分級(jí)管理規(guī)定的手續(xù)：,1、感染病情嚴(yán)重者:①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或

24、有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者發(fā)生感染:①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×l09／L或中性粒細(xì)胞<0.5&#

25、215;109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。 3、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感,49,（四）加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,50,加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作；根據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施；逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌

26、耐藥監(jiān)測(cè)管理體系；開展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。,51,預(yù)警、干預(yù)措施,對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。,52,預(yù)警、干預(yù)措施,對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用

27、。,53,藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià),54,藥物和治療學(xué)委員會(huì),55,,,藥物與治療學(xué)委員會(huì)為什么重要？,使 用,采 購(gòu),分 發(fā),遴 選,,,,,,,,DTCs,采購(gòu),56,藥物與治療委員會(huì) (DTC) 的職責(zé)— 委員會(huì)負(fù)責(zé)保證其所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所用的藥品的安全、有效具體任務(wù) 制定和管理，標(biāo)準(zhǔn)治療指南 (STG)；處方集手冊(cè) 。為處方集遴選藥物，并維護(hù)處方集系統(tǒng)為藥物臨床使用的管理制定政策，并落實(shí)及完善政策以改善藥物的使用

28、評(píng)價(jià)藥物臨床使用情況鑒別藥物使用的問(wèn)題,主要概念,57,藥物使用評(píng)價(jià)（DUE）的定義（指南 P85）,連續(xù)的, 系統(tǒng)的, 標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以幫助確定患者個(gè)體用藥的合理性當(dāng)發(fā)現(xiàn)治療方法不合理時(shí)需要進(jìn)行干預(yù) DUE 應(yīng)當(dāng)完成—確定適當(dāng)?shù)乃幬锸褂梅桨?(根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))建立評(píng)估指標(biāo)，對(duì)醫(yī)囑、處方調(diào)配和使用的藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)處方中的用藥問(wèn)題給予反饋意見監(jiān)督處方問(wèn)題是否依照評(píng)估指標(biāo)更正,58,問(wèn) 題需要進(jìn)行藥

29、物應(yīng)用評(píng)價(jià)的藥物有哪些？需要進(jìn)行藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)的疾病、人群有哪些？,59,處方、醫(yī)囑的用藥調(diào)查,用量大的藥物ADR 發(fā)生率高的藥物治療窗較窄的藥物價(jià)格昂貴的藥物抗菌藥物（預(yù)防、治療）,關(guān)注容易發(fā)生問(wèn)題的高風(fēng)險(xiǎn)藥物,注射劑（如中藥注射液）針對(duì)處方集手冊(cè)評(píng)估非處方適應(yīng)癥用藥療效差的藥物復(fù)方制劑高?；颊叩挠盟?60,建立標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)正確用藥的指標(biāo) (運(yùn)用循證醫(yī)學(xué))—使用：正確的藥品適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥選擇：適合臨床癥狀的藥品

30、劑量：適合于臨床適應(yīng)證的劑量、間隔時(shí)間及療程給藥方式(尤其是注射)相互作用：無(wú)藥物之間、藥物與食物之間及藥物與實(shí)驗(yàn)室之間的相互作用準(zhǔn)備：包括準(zhǔn)備使用藥品的步驟應(yīng)用：包括調(diào)配和用藥的步驟患者教育 (書面指導(dǎo)和口頭指導(dǎo))監(jiān)測(cè)用藥 (實(shí)驗(yàn)室檢查)患者治療結(jié)果 (血糖, 糖化血紅蛋白 )藥房管理指標(biāo) (正確支出, 記賬),61,設(shè)定目標(biāo),建立指標(biāo)或按標(biāo)準(zhǔn)治療指南以定性藥物使用是否正確依照指標(biāo)設(shè)定預(yù)計(jì)的目標(biāo) (如：50％的

31、抗菌藥物使用率，門診處方中抗菌藥物處方的百分比為30％，90% 涉及3代頭孢菌素的處方是用于重癥感染等等),62,設(shè)定下列一種藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)和目標(biāo)環(huán)丙沙星 (或其他喹諾酮類藥物)萬(wàn)古霉素泰能白蛋白設(shè)定Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的評(píng)價(jià)指標(biāo)和目標(biāo)Ⅰ類切口清潔手術(shù)剖腹產(chǎn),63,萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素,適應(yīng)證 萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林

32、耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。,64,注意事項(xiàng)禁用于對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素過(guò)敏的患者。不宜用于：（1）預(yù)防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；（4）局部用藥。 本類藥物具一定腎、

33、耳毒性，用藥期間應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意聽力改變，必要時(shí)監(jiān)測(cè)聽力。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度，療程一般不超過(guò)14天。萬(wàn)古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用。確有指征應(yīng)用時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳。應(yīng)避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時(shí)，可能引起血壓下降。必須合

34、用時(shí)，兩藥應(yīng)分瓶滴注，并減緩萬(wàn)古霉素滴注速度，注意觀察血壓。,65,美國(guó)CDC萬(wàn)古霉素應(yīng)用指針,治療耐β-內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陽(yáng)性球菌的嚴(yán)重感染；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素高度過(guò)敏革蘭陽(yáng)性球菌感染的危重病人；對(duì)甲硝唑治療無(wú)效的抗生素相關(guān)性腹瀉或病情嚴(yán)重危及生命者；按美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦，用于有并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎高危因素的某些手術(shù)，并且患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者預(yù)防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行假體或人工材料植入（如心