抗菌藥物的臨床應用原則

1、抗菌藥物的臨床應用原則第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分　抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的治療原則及病原治療2004年10月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號），包括：第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正

2、確、合理。一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即

3、送細菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。革蘭陽性球菌革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌革蘭陰性桿菌破傷風

4、，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉桿菌，李斯特菌沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌其他棒桿菌陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬不動桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食單胞菌，黃桿菌常見病原微生物厭氧菌消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬桿菌），梭桿菌真菌念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原體，支原體抗菌藥物常見類型青霉素類頭孢菌素類其它β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素和克林霉素多肽類其它抗菌藥物藥敏試驗測定

5、抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長效力，稱“抗菌藥物對細菌的抑菌試驗”，或稱“細菌對藥物的敏感性試驗”。分為紙片法瓊脂對倍稀釋法，Etest藥敏試驗的意義為臨床醫(yī)師合理用藥提供實驗室依據(jù)；細菌耐藥性監(jiān)測，為預防和控制細菌耐藥性提供依據(jù)，并指導臨床經(jīng)驗用藥；為抗菌藥物的管理和新藥的開發(fā)研究提供參考；注意其需要與藥代結合，且并非絕對；“敏感”當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃

6、度超過對細菌MIC的5倍以上。“中度敏感（中介）”當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥呈中度敏感。常規(guī)用藥時達到平均血濃度，一般相當于或略高于對細菌的MIC?！澳退帯彼幬飳δ骋患毦腗IC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度。有時細菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，仍應判定該菌為耐藥。兩種治療經(jīng)驗治療(empiricaltherapy)推測

7、可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在流行病學資料之上，而非個人經(jīng)驗；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療(靶向治療，targettherapy)根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選；重癥社區(qū)感染、醫(yī)院感染應確保達到病原治療；一些培養(yǎng)結果意義？三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用（t12、MIC、AUC）時間依賴型抗生素（％TMIC）濃度依賴型抗生素（A

8、UCMIC比率）這些參數(shù)可用于計算具有最佳藥效的給藥方案TimeMICTimeMIC抗生素濃度MIC1Time(100%)TimeMIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時間段用%表示β內(nèi)酰胺類(青霉素頭孢菌素安曲南碳青霉烯類)克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類紅霉素克拉霉素TMPSMzMIC230%50%抗生素血藥濃度MIC時間曲線下面積另一類抗菌素：24－h(huán)rAUCMIC決定預后24hrAUCMIC氟喹諾酮類氨基糖甙類抗生素后效應（PAE）概念：抗生素

9、后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應。意義：評價新抗生素藥效學的重要指標；用于設計臨床給藥方案的參考依據(jù)。影響因素：細菌種類與接種量；抗生素種類；抗生素濃度；抗生素與細菌的接觸時間。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一

10、）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥

11、感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥?？咕幬锏木植繎靡吮M量避免（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異一般療程：體溫正常、癥狀消退

12、后72～96小時敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列5種情況時有指征聯(lián)合用藥：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎

13、或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用5.聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多?？股睾侠硎褂玫碾y點病原體檢測需要時間有些病原體常規(guī)方法難以檢測尚未認識的病原體與感染具有相似表現(xiàn)的非感染性疾病很多引起

14、某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區(qū)差異抗菌藥物體內(nèi)藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點細菌生物膜，微生態(tài)平衡，誘發(fā)耐藥菌的社會負擔……經(jīng)驗性抗菌藥物選藥依據(jù)院內(nèi)或院外感染，最可能的致病菌本地區(qū)及所在醫(yī)院細菌的耐藥性動態(tài)所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在

15、免疫功能低下有無肝、腎功能減退抗菌藥物在特殊狀況下應用新生兒、老年孕婦和哺乳期婦女肝、腎功能損害免疫抑制患者抗菌治療的策略序貫治療逐步升級與降階梯治療輪換用藥抗感染藥物常見的不良反應①毒性反應最常見，多因劑量過大，用時過長，對人體各系統(tǒng)均可損害。氯霉素——血液病，氨基糖苷類——第8對顱神經(jīng)、肝、腎等。②過敏反應幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈、先鋒、磺胺常見——藥物熱，皮疹，神經(jīng)血管性水腫，膠原性疾病等。③二重感染（菌交替癥）。反復長期

16、使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細菌感染。④細菌耐藥性改變——人體內(nèi)外細菌均可出現(xiàn)耐藥菌株。如結核桿菌耐藥致全球結核病死灰復燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。第二部分　抗菌藥物臨床應用的管理2009年3月，衛(wèi)生部下發(fā)《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；嚴格執(zhí)行抗菌藥

17、物分級管理制度；加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。38號文件提出：嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定；加強圍手術期抗菌藥物預防性使用的管理；圍手術期的預防用藥，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物；重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。常規(guī)手術預防應

18、用抗菌藥物表嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量；經(jīng)驗治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用；嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度非限制使用經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。管理措施：由臨床醫(yī)師處方?？咕幬锓旨壒芾硐?/p>

19、制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。管理措施：應由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師開具處方后使用?？咕幬锓旨壒芾硖厥馐褂貌涣挤磻黠@，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。管理措施：須經(jīng)由醫(yī)療機構藥事管理委員會

20、認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師開具處方后使用?？咕幬锓旨壒芾?8號文件中規(guī)定特殊使用類別的抗菌藥物加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管醫(yī)療機構要加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作；根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果，結合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施；各級地方衛(wèi)生行政部門要逐步建立、健全本轄區(qū)抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測管理體系

21、；開展對醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用的評價和指導。預警、干預措施對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用藥；對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用；對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。促進抗菌藥物的合理應用醫(yī)院管理者臨床醫(yī)師臨床藥師臨床微