版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2014版）,,,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應(yīng)用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 （一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

2、 （二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或X線、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征

3、。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn) (以下簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn))的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,三、抗菌藥物

4、的經(jīng)驗(yàn)治療 對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,四、按照

5、藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌

6、藥物。（二）給藥劑量 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大；而治療單純性下尿路感染時(shí)，則可應(yīng)用較小劑量。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑 對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給

7、藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對(duì)治療的依從性差。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，

8、應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的

9、殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一日

10、給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征1．病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免

11、疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具

12、有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)),（一）預(yù)防用藥目的 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預(yù)防用藥基本原則

13、 1．用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2．預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3．應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 4．應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5．應(yīng)積極糾正

14、導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6．以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(非手術(shù)),（三）對(duì)某些細(xì)

15、菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案 在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案見附錄1。此外，根據(jù)國(guó)外指南推薦，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題

16、文獻(xiàn)。,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,預(yù)防感染種類 預(yù)防用藥對(duì)象 抗菌藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) ①風(fēng)濕性心臟病兒童患者 芐星青霉素 ② 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎

17、 青霉素V 或風(fēng)濕熱的兒童及成人感染性心內(nèi)膜炎 心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮?阿莫西林或氨芐西林 受牙科或口腔操作前 青霉素過敏者用克林霉素 流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時(shí)①托兒所、部 利福平(孕

18、婦不用) 隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者 環(huán)丙沙星（限成人） ②患者家庭中的兒童頭孢曲松,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,流感嗜血桿菌腦膜炎 ① 患者家庭中未經(jīng)免疫 利福平(孕婦不用)

19、 接種的≤4歲兒童 ② 有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu) 中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童 ③ 幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)

20、 生2例以上患者，且入托 對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì) 入托對(duì)象和全部工作人員 預(yù)防用藥,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,脾切

21、除后菌血癥 ① 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血 桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉

22、 素V口服，直到滿5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年 ② 患鐮狀細(xì)胞貧血 根據(jù)年齡定期接種上述疫苗

23、 和地中海貧血的無脾 5歲以下兒童：每日青霉素V口服， 兒童 直到滿 5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，

24、 有人建議至少用藥至18歲,出現(xiàn)發(fā)熱 時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋

25、 辛,青霉素過敏者可予TMP/SMZ或 克拉霉素,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,結(jié)核病 ① 新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童 異煙肼 ② 結(jié)

26、核菌素試驗(yàn)新近轉(zhuǎn)陽的年輕人 ③ 糖尿病、矽肺患者中結(jié)核菌素試 驗(yàn)陽性者新生兒淋 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉病奈瑟菌

27、 素眼藥水滴眼或衣原體眼炎肺孢子菌病 ① 艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù) TMP/SMZ ＜200/mm3者 ②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官

28、 移植受者,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,百日咳 主要為與百日咳患者密切接觸 紅霉素 的幼兒和年老體弱者新生兒B群溶 ① 孕婦有GBS菌尿癥

29、 青霉素G血性鏈球菌 ② 妊娠35～37周陰道和肛拭培 氨芐西林（GBS）感染 養(yǎng)篩查有GBS寄殖 青霉素過敏但發(fā)生 ③ 孕婦有以下情況之一者：＜37周 過敏性休克危險(xiǎn)性

30、 早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā) 小者：頭孢唑啉 熱，體溫38℃以上者；以往出生的 青霉素過敏，有發(fā) 新生兒有該菌感染史者 生過敏性休克危險(xiǎn)

31、 性：克林霉素或紅 霉素,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,實(shí)驗(yàn)室相

32、關(guān)感染 實(shí)驗(yàn)室工作者不慎 暴露于布魯菌   高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平  低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)

33、 時(shí)開始用藥，方案同上  妊娠婦女 TMP/SMZ±利福平  實(shí)驗(yàn)室工作者暴露于

34、 鼠疫耶爾森菌 多西環(huán)素或TMP/SMZ,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（一）預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預(yù)防用藥原則 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細(xì)

35、菌污染機(jī)會(huì)和程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,手術(shù)分類：1．清潔手術(shù)（Ⅰ類切口） 2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）

36、3．污染手術(shù)（Ⅲ類切口） 4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）我國(guó)在病歷首頁中將手術(shù)切口分為三類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（三）抗菌藥物品種選擇1．根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。2．選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用

37、方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。3．應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4．對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率

38、高，可選用萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。5．不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用(圍手術(shù)期),,（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到

39、足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開始給藥。2．預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)

40、，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,,

41、注：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細(xì)菌藥敏予抗菌

42、治療。,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。,二、抗菌藥物臨床應(yīng)

43、用管理,（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度，制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確?？咕幬锱R床應(yīng)用管理得到充分的行政支持。,,,1、設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息

44、、質(zhì)量控制、護(hù)理等多學(xué)科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確，并確定管理工作的牽頭單位。2、建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括感染性疾病、藥學(xué)（尤其臨床藥學(xué)）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關(guān)專業(yè)人員組成的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供專業(yè)技術(shù)支持，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，為醫(yī)務(wù)人員和下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。不具備條件的醫(yī)療機(jī)

45、構(gòu)應(yīng)與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請(qǐng)兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺(tái)等措施，彌補(bǔ)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)力量的不足。,,3、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種、品規(guī)數(shù)量?？咕幬镔徲闷贩N遴選應(yīng)以“優(yōu)化結(jié)構(gòu)、確保臨床合理需要”為目的，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少、性價(jià)比優(yōu)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多和權(quán)威指南推薦的品

46、種。同時(shí)應(yīng)建立對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄定期評(píng)估、調(diào)整制度，及時(shí)清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時(shí)采購抗菌藥物供應(yīng)目錄之外品種應(yīng)有充分理由，并按相關(guān)制度和程序備案。一級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。處于新藥注冊(cè)規(guī)定監(jiān)測(cè)期的抗菌藥物不宜列入二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)購用目錄。4、制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導(dǎo)原則》，各臨床科室結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原學(xué)構(gòu)成及細(xì)菌耐藥

47、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機(jī)構(gòu)感染性疾病診治與抗菌藥物應(yīng)用指南，并定期更新，科學(xué)引導(dǎo)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。,,5、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查。項(xiàng)目包括：①住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度；②Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率；③門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；④抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況；

48、⑤微生物標(biāo)本送檢率；⑥抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費(fèi)用的比例；⑦分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況；⑧其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)；⑨臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照監(jiān)測(cè)技術(shù)方案定期向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送本機(jī)構(gòu)相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)信息。,,6、信息化管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化管理手段，通過信息技術(shù)實(shí)施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。（

49、1）抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等相關(guān)信息的發(fā)布。（2）網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)與考核。（3）實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理。（4）對(duì)處方者提供無偏頗的實(shí)時(shí)更新的藥品信息。,,（5）通過實(shí)施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報(bào)告、肝腎功能檢查結(jié)果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動(dòng)過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進(jìn)行處方、醫(yī)囑的審核，促進(jìn)合理用

50、藥。（6）加強(qiáng)醫(yī)囑管理，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時(shí)機(jī)和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（7）開發(fā)利用電子化處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量，力爭(zhēng)做到全處方點(diǎn)評(píng)。（8）實(shí)現(xiàn)院、科兩級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)電子化實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和預(yù)警。,（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物

51、過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細(xì)菌耐藥性上升趨勢(shì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,,1、抗菌藥物分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)。（1）非限制使用級(jí)：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基

52、本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2）限制使用級(jí)：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對(duì)病原菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級(jí)抗菌藥物使用的。（3）特殊使用級(jí)：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；需要嚴(yán)格控制使用，避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步

53、考證、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。通常包括：①碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；②糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等；③抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、安妮芬凈、伊曲康唑（注射劑）、伏立康唑注射劑、兩性霉素B及其含脂質(zhì)體制劑等；④其他抗菌藥物：利奈唑胺、替加環(huán)素、達(dá)托霉素、多黏菌素等。,,2、抗菌藥物分級(jí)管理目錄的制定 由于不同地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、細(xì)菌耐藥性的差異，

54、各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄時(shí)，應(yīng)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際狀況，在三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的抗菌藥物分級(jí)管理上應(yīng)有所區(qū)別。各類、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)的情況，根據(jù)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案。,,3、處方權(quán)限與臨床應(yīng)用（1）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培

55、訓(xùn)；按專業(yè)技術(shù)職稱授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。（2）臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。,,（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物的選

56、用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。①特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。②特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。住院期間使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的出院患者可持相應(yīng)

57、證明在門診取藥完成序貫治療。③有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：Ⅰ.感染病情嚴(yán)重者；Ⅱ.免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；Ⅲ.已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方。,,（三）病原微生物檢測(cè)1、加強(qiáng)病原微生物檢測(cè)工作，提高病原學(xué)診斷水平2、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)

58、化臨床抗菌藥物治療方案。（四）注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染 ：醫(yī)院獲得性感染是促進(jìn)抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的觀念和醫(yī)療行為，通過改進(jìn)手衛(wèi)生、加強(qiáng)消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、糾正低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手

59、術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。,,（五）培訓(xùn)、評(píng)估和督查1、加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師、藥師等相關(guān)人員的培訓(xùn)，提倡遵循本《指導(dǎo)原則》和基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴(yán)格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證，爭(zhēng)取目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，促進(jìn)抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。2、評(píng)估抗菌藥物使用合理性（1）根據(jù)醫(yī)療

60、機(jī)構(gòu)實(shí)際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。（2）重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。抗菌藥物管理工作組應(yīng)組織感染、臨床微生物、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員組成點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)定點(diǎn)評(píng)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注特殊使用級(jí)藥物、圍手術(shù)期（尤其是Ⅰ類切口手術(shù)）的預(yù)防用藥以及重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應(yīng)用情況。,,3.反饋與干預(yù)

61、 根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果對(duì)不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，對(duì)責(zé)任人進(jìn)行告知，對(duì)屢屢發(fā)生問題的責(zé)任人，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定進(jìn)行處罰。（1）抗菌藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，研究制定有針對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。（2）抗菌藥物管理工作組應(yīng)對(duì)存在問題的相關(guān)科室、個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以跟蹤其改進(jìn)情況，通過監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持

62、續(xù)改進(jìn)。,,（三）加強(qiáng)監(jiān)督檢查衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況公布和誡勉談話制度，對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期向本行政區(qū)域社會(huì)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案；縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生