版抗菌藥物臨床應用指導原則

1、抗菌藥物臨床應用指導原則（2014版）,,,一、抗菌藥物臨床應用的基本原則二、抗菌藥物臨床應用管理,一、抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物的應用涉及臨床各科，正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥發(fā)生的關鍵。 抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無抗菌藥物應用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 （一）抗菌藥物治療性應用的基本原則

2、 （二）抗菌藥物預防性應用的基本原則,抗菌藥物治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或X線、超聲等影像學結果，診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核和非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征

3、。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即細菌藥物敏感試驗 (以下簡稱藥敏試驗)的結果而定。因此有條件的醫(yī)療機構，對臨床診斷為細菌性感染的患者應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,三、抗菌藥物

4、的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,四、按照

5、藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥 各種抗菌藥物的藥效學和人體藥動學特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結果盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩＿M行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌

6、藥物。（二）給藥劑量 治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大；而治療單純性下尿路感染時，則可應用較小劑量。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（三）給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給

7、藥：①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；②患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；③所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型；④需在感染組織或體液中迅速達到高藥物濃度以達殺菌作用者（如感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）；⑤感染嚴重、病情進展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；⑥患者對治療的依從性差。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉并能口服時，

8、應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼科及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的

9、殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥可一日

10、給藥一次(重癥感染者例外)。（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復發(fā)。,抗菌藥物治療性應用的基本原則,（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征1．病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免

11、疫缺陷者的嚴重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或血流感染等重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時。聯(lián)合用藥時宜選用具

12、有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,抗菌藥物預防性應用的基本原則(非手術),（一）預防用藥目的 預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本原則

13、 1．用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2．預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。 3．應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。 4．應限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。 5．應積極糾正

14、導致感染風險增加的原發(fā)疾病或基礎狀況?？梢灾斡蚣m正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥。 6．以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,抗菌藥物預防性應用的基本原則(非手術),（三）對某些細

15、菌性感染的預防用藥指征與方案 在某些細菌性感染的高危人群中，有指征預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案見附錄1。此外，根據(jù)國外指南推薦，嚴重中性粒細胞缺乏（ ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題

16、文獻。,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,預防感染種類 預防用藥對象 抗菌藥物選擇風濕熱復發(fā) ①風濕性心臟病兒童患者 芐星青霉素 ② 經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎

17、 青霉素V 或風濕熱的兒童及成人感染性心內膜炎 心內膜炎高危患者，在接 阿莫西林或氨芐西林 受牙科或口腔操作前 青霉素過敏者用克林霉素 流行性腦脊髓膜炎 流腦流行時①托兒所、部 利福平(孕

18、婦不用) 隊、學校中的密切接觸者 環(huán)丙沙星（限成人） ②患者家庭中的兒童頭孢曲松,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,流感嗜血桿菌腦膜炎 ① 患者家庭中未經(jīng)免疫 利福平(孕婦不用)

19、 接種的≤4歲兒童 ② 有發(fā)病者的幼托機構 中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童 ③ 幼托機構在60天內發(fā)

20、 生2例以上患者，且入托 對象未接種疫苗時，應對 入托對象和全部工作人員 預防用藥,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,脾切

21、除后菌血癥 ① 脾切除后兒童 定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血 桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗 5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉

22、 素V口服，直到滿5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年 ② 患鐮狀細胞貧血 根據(jù)年齡定期接種上述疫苗

23、 和地中海貧血的無脾 5歲以下兒童：每日青霉素V口服， 兒童 直到滿 5歲 5歲以上兒童：每日青霉素口服，

24、 有人建議至少用藥至18歲,出現(xiàn)發(fā)熱 時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋

25、 辛,青霉素過敏者可予TMP/SMZ或 克拉霉素,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,結核病 ① 新發(fā)現(xiàn)排菌患者密切接觸的兒童 異煙肼 ② 結

26、核菌素試驗新近轉陽的年輕人 ③ 糖尿病、矽肺患者中結核菌素試 驗陽性者新生兒淋 每例新生兒 四環(huán)素或紅霉病奈瑟菌

27、 素眼藥水滴眼或衣原體眼炎肺孢子菌病 ① 艾滋病患者CD4細胞計數(shù) TMP/SMZ ＜200/mm3者 ②造血干細胞移植及實體器官

28、 移植受者,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,百日咳 主要為與百日咳患者密切接觸 紅霉素 的幼兒和年老體弱者新生兒B群溶 ① 孕婦有GBS菌尿癥

29、 青霉素G血性鏈球菌 ② 妊娠35～37周陰道和肛拭培 氨芐西林（GBS）感染 養(yǎng)篩查有GBS寄殖 青霉素過敏但發(fā)生 ③ 孕婦有以下情況之一者：＜37周 過敏性休克危險性

30、 早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā) 小者：頭孢唑啉 熱，體溫38℃以上者；以往出生的 青霉素過敏，有發(fā) 新生兒有該菌感染史者 生過敏性休克危險

31、 性：克林霉素或紅 霉素,抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用,實驗室相

32、關感染 實驗室工作者不慎 暴露于布魯菌   高危者(接觸量多) 多西環(huán)素+利福平  低危者(接觸量少) 每周2次血清試驗，轉

33、 時開始用藥，方案同上  妊娠婦女 TMP/SMZ±利福平  實驗室工作者暴露于

34、 鼠疫耶爾森菌 多西環(huán)素或TMP/SMZ,抗菌藥物預防性應用(圍手術期),,（一）預防用藥目的 主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則 圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據(jù)手術切口類別、手術創(chuàng)傷程度、手術部位細

35、菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,抗菌藥物預防性應用(圍手術期),,手術分類：1．清潔手術（Ⅰ類切口） 2．清潔-污染手術（Ⅱ類切口）

36、3．污染手術（Ⅲ類切口） 4．污穢-感染手術（Ⅳ類切口）我國在病歷首頁中將手術切口分為三類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。,抗菌藥物預防性應用(圍手術期),,（三）抗菌藥物品種選擇1．根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。2．選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用

37、方便及價格適當?shù)钠贩N。3．應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4．對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構MRSA發(fā)生率

38、高，可選用萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。5．不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。,抗菌藥物預防性應用(圍手術期),,（四）給藥方案1．給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到

39、足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥。2．預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時

40、，污染手術必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇,,

41、注：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術，如果患者對β-內酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。選其1種。[4]在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌

42、治療。,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,,侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用,,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。,二、抗菌藥物臨床應

43、用管理,（一）醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 各級醫(yī)療機構應建立抗菌藥物臨床應用管理體系，制定符合本機構實際情況的抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，制度應明確醫(yī)療機構負責人和各臨床科室負責人在抗菌藥物臨床應用管理的責任，并將其作為醫(yī)院評審、科室管理和醫(yī)療質量評估的考核指標，確?？咕幬锱R床應用管理得到充分的行政支持。,,,1、設立抗菌藥物管理工作組醫(yī)療機構應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息

44、、質量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確，并確定管理工作的牽頭單位。2、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊醫(yī)療機構應建立包括感染性疾病、藥學（尤其臨床藥學）、臨床微生物、醫(yī)院感染管理等相關專業(yè)人員組成的專業(yè)技術團隊，為抗菌藥物臨床應用管理提供專業(yè)技術支持，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導和咨詢，為醫(yī)務人員和下級醫(yī)療機構提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。不具備條件的醫(yī)療機

45、構應與鄰近醫(yī)院合作，通過聘請兼職感染科醫(yī)師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術力量的不足。,,3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集醫(yī)療機構應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規(guī)數(shù)量。抗菌藥物購用品種遴選應以“優(yōu)化結構、確保臨床合理需要”為目的，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產(chǎn)品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據(jù)多和權威指南推薦的品

46、種。同時應建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調整制度，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發(fā)違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。臨時采購抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由，并按相關制度和程序備案。一級以下基層醫(yī)療機構只能選用基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。處于新藥注冊規(guī)定監(jiān)測期的抗菌藥物不宜列入二級及以下醫(yī)療機構購用目錄。4、制訂感染性疾病診治指南根據(jù)本《指導原則》，各臨床科室結合本地區(qū)、本醫(yī)療機構病原學構成及細菌耐藥

47、監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南，并定期更新，科學引導抗菌藥物臨床合理應用。,,5、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測（1）抗菌藥物臨床應用基本情況調查。每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查。項目包括：①住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；②Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；③門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；④抗菌藥物聯(lián)合應用情況；

48、⑤微生物標本送檢率；⑥抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；⑦分級管理制度的執(zhí)行情況；⑧其他反映抗菌藥物使用情況的指標；⑨臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評價。（2）醫(yī)療機構應該按照監(jiān)測技術方案定期向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送本機構相關抗菌藥物臨床應用數(shù)據(jù)信息。,,6、信息化管理醫(yī)療機構應當充分利用信息化管理手段，通過信息技術實施抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物臨床應用的信息化管理體現(xiàn)在以下幾方面。（

49、1）抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監(jiān)測數(shù)據(jù)等相關信息的發(fā)布。（2）網(wǎng)絡培訓與考核。（3）實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理。（4）對處方者提供無偏頗的實時更新的藥品信息。,,（5）通過實施電子處方系統(tǒng)，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結果、藥物處方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統(tǒng)，根據(jù)條件自動過濾出不合理使用的處方、醫(yī)囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫(yī)囑的審核，促進合理用

50、藥。（6）加強醫(yī)囑管理，實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時機和療程等，做到抗菌藥物處方開具和執(zhí)行的動態(tài)監(jiān)測。（7）開發(fā)利用電子化處方點評系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化抗菌藥物處方點評，擴大處方點評范圍和點評數(shù)量，力爭做到全處方點評。（8）實現(xiàn)院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標電子化實時統(tǒng)計、分析、評估和預警。,（二）抗菌藥物臨床應用實行分級管理,抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物

51、過度使用，降低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫(yī)療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級管理制度，按照“非限制使用級”、“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥物臨床應用的指征，落實各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。,,1、抗菌藥物分級原則根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。（1）非限制使用級：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應是已列入基

52、本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。（2）限制使用級：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對病原菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制使用級抗菌藥物使用的。（3）特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；需要嚴格控制使用，避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；新上市，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步

53、考證、價格昂貴的抗菌藥物。通常包括：①碳青霉烯類：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、多利培南等；②糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等；③抗真菌藥物：卡泊芬凈、米卡芬凈、安妮芬凈、伊曲康唑（注射劑）、伏立康唑注射劑、兩性霉素B及其含脂質體制劑等；④其他抗菌藥物：利奈唑胺、替加環(huán)素、達托霉素、多黏菌素等。,,2、抗菌藥物分級管理目錄的制定 由于不同地區(qū)社會經(jīng)濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，

54、各省級衛(wèi)生計生行政部門制定抗菌藥物分級管理目錄時，應結合本地區(qū)實際狀況，在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的抗菌藥物分級管理上應有所區(qū)別。各類、各級醫(yī)療機構應結合本機構的情況，根據(jù)省級衛(wèi)生計生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生計生行政部門備案。,,3、處方權限與臨床應用（1）根據(jù)《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定，二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培

55、訓；按專業(yè)技術職稱授予醫(yī)師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑資格。（2）臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物治療。,,（3）特殊使用級抗菌藥物的選

56、用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構指定的專業(yè)技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。①特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫(yī)療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關專業(yè)臨床藥師擔任。②特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。住院期間使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者可持相應

57、證明在門診取藥完成序貫治療。③有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：Ⅰ.感染病情嚴重者；Ⅱ.免疫功能低下患者發(fā)生感染時；Ⅲ.已有證據(jù)表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要由具有處方權限的醫(yī)師完善處方。,,（三）病原微生物檢測1、加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平2、細菌耐藥監(jiān)測：抗菌藥物臨床應用管理工作組應根據(jù)本機構監(jiān)測結果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優(yōu)

58、化臨床抗菌藥物治療方案。（四）注重綜合措施，預防醫(yī)院獲得性感染 ：醫(yī)院獲得性感染是促進抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關性血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫(yī)院獲得性感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的觀念和醫(yī)療行為，通過改進手衛(wèi)生、加強消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、糾正低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手

59、術中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。,,（五）培訓、評估和督查1、加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理的培訓醫(yī)療機構應強化對醫(yī)師、藥師等相關人員的培訓，提倡遵循本《指導原則》和基于循證醫(yī)學證據(jù)的感染性疾病診治指南，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應用的適應證，爭取目標治療、減少經(jīng)驗治療，促進抗菌藥物應用適應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。2、評估抗菌藥物使用合理性（1）根據(jù)醫(yī)療

60、機構實際情況及各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定醫(yī)院和科室的抗菌藥物臨床應用控制指標，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。（2）重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應組織感染、臨床微生物、藥學等相關專業(yè)技術人員組成點評小組，結合醫(yī)院實際情況設定點評目標，重點關注特殊使用級藥物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。,,3.反饋與干預

61、 根據(jù)點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知，對屢屢發(fā)生問題的責任人，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規(guī)定進行處罰。（1）抗菌藥物管理工作組應根據(jù)處方點評結果，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施。（2）抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關科室、個人進行重點監(jiān)測以跟蹤其改進情況，通過監(jiān)測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持

62、續(xù)改進。,,（三）加強監(jiān)督檢查衛(wèi)生計生行政部門應當將醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)療機構考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價的重要指標。各級衛(wèi)生計生行政部門應當建立抗菌藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區(qū)域內醫(yī)療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行監(jiān)測，定期向本行政區(qū)域社會公布，并報上級衛(wèi)生計生行政部門備案；縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責對轄區(qū)內包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生