抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版),,摘 要,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 非手術(shù)患者和圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,一、抗菌藥物應(yīng)用指征：診斷為細菌、真菌、病原微生物感染者二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療：感染部位

2、、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及治療反應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐募毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥（適應(yīng)癥和注意事項）。綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療：,細菌、真菌、病原微生物感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病

3、場所既往抗菌藥用藥 史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù),抗菌藥物治療方案： 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的品種選擇、給藥途徑、給藥劑量、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 品種選擇 有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?經(jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬?/p>

4、況選用抗菌藥物。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。 接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 給藥途徑 僅在下列情況下可先予以注射給藥： 不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型

5、 需迅速達到高藥物濃度 感染嚴重、病情進展迅速需緊急治療 患者對治療的依從性差,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 給藥途徑 抗生素的局部應(yīng)用只限于： ①感染部位難以達到有效治療濃度； ②眼部及耳部感染的局部用藥等； ③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染。 局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 給藥劑量 一般按各種抗菌藥物的治療

6、劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、

7、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 聯(lián)合應(yīng)用 單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在有以下聯(lián)合用藥指征： 1.病原菌尚未查明的嚴重感染； 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感；染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染 3.需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥性的感染； 4.

8、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。,治療性應(yīng)用的基本原則,★ 療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,治療性應(yīng)用的基本原則,,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)

9、用的原則,★ 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 目的—— 預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染 原則：用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)； 預(yù)防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,★ 非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的

10、原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特

11、定感染中的應(yīng)用,★ 圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 目的——預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學(xué)評估,手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間,用不,?抗菌藥物預(yù)防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代

12、替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！,預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,手術(shù)切口類別,預(yù)防用藥適應(yīng)證 ?清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物,但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： ①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加； ②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； ③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功

13、能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。 污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,抗菌藥物品種選擇1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能

14、否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2.選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,抗菌藥物品種選擇4.頭孢菌素過

15、敏者，G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。5.對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,★ 給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應(yīng)

16、在皮膚、黏膜切開前0.5-1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1-2小時開始給藥,★ 給藥方案 維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必

17、要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇,神經(jīng)外科,普外科,婦產(chǎn)科,,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原

18、則,★ 基本原則： 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,★ 抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)，調(diào)整給藥方案。

19、3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行個體化給藥，并嚴密監(jiān)測患者腎功能。4.接受腹膜透析、血液透析和血液濾過的，根據(jù)對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,腎功能試驗 腎功能減退 正常值 輕度 中度 重度內(nèi)生肌酐清除率 80-120 >50-80 30-

20、50 442血尿素氮(mmol/l) 3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.842.8-71.4 >71.4(mmol/l),★ 腎功能減退程度參考化驗指標(biāo),內(nèi)生肌酐清除率Ccr = (140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年齡

21、)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 女性按計算結(jié)果×0.85,輕度腎功能損傷2/3 -1/2中度腎功能損傷 1/2 -1/5重度腎功能損傷 1/5 -1/10,★ 減量法,不減量:阿奇霉素、阿莫西林、氨芐西林、 多西環(huán)素、克林霉素、氯霉素、哌酮、 曲松、酮康唑、氟康唑、甲硝唑、替硝 唑、利福平、乙胺嘧啶需減量:青霉素、碳青酶烯、喹諾

22、酮、唑啉、 三代頭孢、氨曲南、氧氟沙星、磺胺避免:氨基糖苷、糖肽類、多粘菌素不用:四環(huán)素、呋喃妥因、萘啶酸,腎功能減退用藥,藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)，應(yīng)避免使用的： 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性，可正常或減量用： 紅霉素(不含酯化物)、林可、克林等。 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，應(yīng)根據(jù)肝腎功

23、能調(diào)整：青霉素類、頭孢菌素類等。,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量-氨基糖苷類、糖肽類等。 不需減量－青霉素、喹諾酮、頭孢他啶、唑啉、氧氟沙星、諾氟沙星 慎用－合成青霉素、頭孢、紅霉素、甲硝唑、伊曲康唑、環(huán)丙沙星、克林、林克 避免－四環(huán)素類、氯霉素、兩性-B、紅霉素酯化物、酮康唑、利福平,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,老年人腎功能呈生理性減退，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥

24、物時，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥:正常治療量的2/3-1/2。宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物:青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類為常用藥物等。應(yīng)盡可能避免使用:氨基糖苷類、萬古霉素（去甲）、替考拉寧,有明確指征應(yīng)在嚴密觀察下使用,如血藥濃度監(jiān)測,及時調(diào)整劑量。,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)

25、測調(diào)整給藥方案。避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物：四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類藥和呋喃類。主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用,用時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類：明顯的腎、耳毒性，應(yīng)避免應(yīng)用。糖肽類：（去甲）萬古霉素：腎、耳毒性，有指征監(jiān)測血藥濃度使用。四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。喹諾酮類：骨骼發(fā)育，避免用于18歲以下末成年人

26、。,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)，妊娠期用藥需考慮對母體和胎兒兩方面的影響，在避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物：氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等。,妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，妊娠期禁用，如利巴韋林、奎寧、沙利度胺。對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下慎用：氨基糖苷類、四環(huán)素類。藥毒性低，

27、對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。,藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。,乳汁中含量較高：喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑 乳汁含量較低：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類,

28、抗微生物藥在妊娠期間應(yīng)用時的危險性分類,FDA分類 抗微生物藥,A.在孕婦中研究證實無危險性,B.動物中研究無危險性，但人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險性,C.動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者的受益大于危險性,D.已證實對人類有危險性，但仍可能受益多,X.對人類致畸，危險性大于受益,青霉素類頭孢菌素類

29、青+酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南,紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素達托霉素,兩性霉素B特比萘芬 利福布丁,甲硝唑 呋喃妥因 吡喹酮,阿昔洛韋乏昔洛韋 去羥肌苷 替比夫定 替諾福韋,亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素,氟康唑伊曲康唑 酮康唑氟胞嘧啶,磺胺藥替硝唑氟喹諾酮類利奈唑胺 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺,乙胺嘧啶阿苯達唑甲苯達唑氯喹,金剛烷胺 金剛乙胺 更昔

30、洛韋 西多福韋 拉米夫定 阿德福韋恩替卡韋 齊多夫定 司他夫定 奈韋拉平 地拉韋定,氨基糖苷類四環(huán)素類替加環(huán)素,利巴韋林 奎寧 沙利度胺,伏立康唑,,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,★ 醫(yī)療機構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系★ 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理★ 病原微生物檢測★ 注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染★ 培訓(xùn)、評估和督查,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團隊制定抗菌