解讀抗菌藥物臨床應用指導原則2015年版

1、抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015年版）解讀,2016年10月,抗菌藥物臨床應用指導原則 （2015年版）解讀,一、抗菌藥物臨床應用指導原則2015版與 2004年版比較更新內(nèi)容介紹二、抗菌藥臨床應用的管理和要求,背景,近年來的監(jiān)測顯示，我國各種感染性疾病致病源的組成與耐藥性發(fā)生了變化。 鐘南山院士為組長的修訂組，形成了 （ 2015版）《抗菌藥物臨床應用指導原則》。,2015版指導原則,201

2、5年8月27日國家衛(wèi)計委醫(yī)藥管理局頒發(fā)了《抗菌藥物臨床應用指導原則》 (2015年版)。原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2004]285號）同時作廢。那么新版的指導原則有哪些變化？2015版與2004版的抗菌藥物臨床應用指導原則相比，主要變化在第一、第二部分。,第一部分 抗菌藥臨床應用的基本原則 抗菌藥治療性應用的基本原則,一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 新增：根據(jù)患者的癥狀、體征及實驗室檢

3、查或放射、超聲等影像學檢查結果，診斷為 細菌、真菌感染者，方有指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 刪除：門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作，對門診病人應用抗菌藥要求與住院病人統(tǒng)一為。 對于診斷為細菌感染者在開始用抗菌藥前，及時留取相應合格標本（尤其是血液等無菌部位的標本）送病原學檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結果。,三、新增：抗菌藥物的經(jīng)驗治療 對于臨床診斷為細菌性

4、感染患者，在未獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果前，或無法獲取培養(yǎng)標本時，可根據(jù)患者的感染部位、基礎疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應等推測可能的病原體，并結合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學檢測及藥敏結果后，結合先前的治療反應調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結果陰性的患者，應根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進一步診療措施。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 無改動,第一部分 抗菌藥臨床應

5、用的基本原則 抗菌藥治療性應用的基本原則,五、抗菌治療方案：在制訂治療方案時應遵循下列原則。 1、品種選擇：根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結果選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬铩?、給藥劑量：一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和藥物不易到達的部位的感染，宜較大劑量（范圍的高限）；尿路感染，因尿藥濃度高于血藥濃度，宜較小劑量（范圍的低限）。3、給藥途徑：對于輕、中度感染可接受口服的大多數(shù)患者，應予口服治療

6、，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。,第一部分 抗菌藥臨床應用的基本原則 抗菌藥治療性應用的基本原則,4、給藥次數(shù)：應根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次5、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96小時，有局部病灶者

7、需用藥至感染灶控制或完全消散。,第一部分 抗菌藥臨床應用的基本原則 抗菌藥治療性應用的基本原則,6、抗菌藥物的聯(lián)合應用：僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。A.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。B.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。C .需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病，結核和非結核分枝

8、桿菌。D.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。通常采用 2 種藥物聯(lián)合，個別情況3 種及 3 種以上藥物，如結核病的治療。 此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應亦可能增多。,第一部分 抗菌藥臨床應用的基本原則 抗菌藥治療性應用的基本原則,預防性應用的基本原則,將2004年版“內(nèi)科及

9、兒科預防用藥” 和“外科手術預防用藥”。2015版改為“非手術患者抗菌藥物的預防性應用”和“圍手術期抗菌藥物的預防性應用”并增加了“侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用”。分述預防用藥目的、原則，并增加關于針對某些細菌性感染的預防用藥方案和指征（3個附錄）。,預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用,一、非手術患者抗菌藥物的預防性應用（一）預防用藥目的預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。（二）預防用藥基本

10、原則1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。（對象）2.預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)。（依據(jù)）3.應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染。（致病菌）4.應限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。（時間）5、原發(fā)疾病或基礎狀況可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應

11、權衡利弊決定是否預防用藥（原發(fā)疾病和基礎狀況）6.以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,預防性應用的基本原則非手術患者抗菌藥物的預防性應用,（三）對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案，

12、見附錄 1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。此外，嚴重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過 7 天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻。,預防性應用的基本原則圍手術期抗菌藥物的預防性應用,二、圍手術期抗菌藥物的預防性應用（一）

13、預防用藥目的主要是預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染。刪除：術后可能發(fā)生的全身性感染。,預防性應用的基本原則,（二）預防用藥原則 應根據(jù)手術切口類別（表 1-1） 、手術創(chuàng)傷程度、可能的污染細菌種類、手術持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是

14、否預防用抗菌藥物。 抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施。,預防性應用的基本原則,手術分類：新增：污穢-感染手術（Ⅳ類切口）1.清潔手術（Ⅰ類切口）:通常不需預防用抗菌藥物。下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加; ；②手術涉及重要臟器，，如頭顱手術、心臟手術等；③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關

15、節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、營養(yǎng)不良等患者。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，故此類手術通常需預防用抗菌藥物。3.污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，此不屬預防應用范疇。,預防性應用的基本原則,

16、表1-1 手術切口類別 切口類別 定義 Ⅰ類切口（清潔手術） 手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿 生殖道等人體與外界相通的器官 Ⅱ類切口（清潔－污染手術） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術

17、 ，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、膽道手 術、子宮全切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放 性骨折或創(chuàng)傷手術等

18、 Ⅲ類切口（污染手術） 造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性 炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染； 新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時 擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺

19、 陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟 器穿孔的手術,預防性應用的基本原則,（三）抗菌藥物品種選擇 1.根據(jù)手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮。 2.

20、選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。 3.應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。,預防性應用的基本原則,5.對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等,若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA

21、）定植的可能或者該機構 MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。 6.不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。 7.常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄 2：,預防性應用的基本原則圍手術期抗菌藥物的預防性應用,（四）給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥

22、。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術；萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應在手術前 1～2 小時開始給藥。2.預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。手術時間較短（＜2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過 3小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術中應追加一次。清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時，心臟

23、手術可視情況延長至48 小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為 24小時，污染手術必要時延長至48 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，預防用藥時間超過 48 小時，耐藥菌感染機會增加。,預防性應用的基本原則,三、侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用（新增） 隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和普及，我國亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預防應用。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)、國際有關指南推薦和國內(nèi)專家的意

24、見，對部分常見特殊診療操作（如支架植入術、封堵術、射頻消融術、栓塞術等）的預防用藥提出了建議，見附錄 3,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則,一、腎功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-2）二、肝功能減退患者抗菌藥物的應用（表1-3）三、老年患者抗菌藥物的應用四、新生兒患者抗菌藥物的應用五、小兒患者抗菌藥物的應用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,新增：醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應

25、用管理體系與注重綜合措施，預防醫(yī)院感染的內(nèi)容。 強調(diào)多部門，多學科合作，通過科學化、常態(tài)化的管理，促進抗菌藥物合理使用。,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,一、醫(yī)療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系1、設立抗菌藥物管理工作組：醫(yī)療機構應由醫(yī)務、感染、藥學、臨床微生物、醫(yī)院感染管理、信息、質(zhì)量控制、護理等多學科專家組成抗菌藥物管理工作組。2、建設抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術團隊：包括感染性疾病、藥學（臨床藥學）、微生物學、醫(yī)院

26、感染管理等相關人員組成。3、制定抗菌藥物供應目錄和處方集4、制訂感染性疾病診治指南：各臨床科室應結合本地區(qū)、本醫(yī)療機構病原構成及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定或選用適合本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南。5、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測：內(nèi)容包括： 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度； Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；抗菌藥物聯(lián)合

27、應用情況； 感染患者微生物標本送檢率； 抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例； 分級管理制度的執(zhí)行情況； 6、信息化管理,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理1、抗菌藥物分級原則：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級2、抗菌藥物分級管理目錄的制定省級衛(wèi)生計生行政主管部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，各醫(yī)療機構根據(jù)省目錄制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)

28、許可證》的衛(wèi)生行政主管部門備案。3、處方權限與臨床應用二級以上醫(yī)院按年度對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓，按專業(yè)技術職稱授予醫(yī)師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。特殊使用級：門診不得使用。住院病人使用時應經(jīng)過指定的專業(yè)技術人員會診，按程序有具有相應處方權的醫(yī)生開具處方。,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,三、病原微生物檢測 二級以上醫(yī)療機構要不斷提高微生物標本尤其無菌部位標本的送檢率和標本合格率

29、，重視臨床微生物（科）室規(guī)范化建設，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。 四、注重綜合措施，預防醫(yī)院感染 抗菌藥物管理工作組應與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染等各類醫(yī)院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白

30、血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,五、培訓、評估和督查加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓：醫(yī)療機構應強化對醫(yī)師、藥師等相關人員的培訓，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應用的適應證，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。評估抗菌藥物使用合理性：重視抗菌藥物處方、醫(yī)囑的專項點評。重點關注特殊使用級抗

31、菌藥物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫(yī)學科、感染科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌藥物應用情況。,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,一、各級醫(yī)院抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求 三級≤50% ， 但不包括：PG、芐星青霉素、SMZco 二級≤35% ， 呋喃妥因、5-氟胞嘧啶 同一通用名抗菌藥物 一品雙規(guī)二、抗菌藥物使用率要求 門診≤ 20