crrt的質(zhì)量如何控制

1、ICU CRRT的質(zhì)量如何控制？,提 要,質(zhì)量,《說文解字》，“質(zhì)量”二字均為會(huì)意字?！百|(zhì)”從斤，會(huì)以財(cái)物相抵之意，即抵押，生動(dòng)表現(xiàn)出古人日常物物交換的場(chǎng)景。由于相抵之物需要各取所需，品質(zhì)與價(jià)值對(duì)等，所以進(jìn)一步引申為物品的優(yōu)劣、質(zhì)量。“量”，其本意為量器，引申為對(duì)物體數(shù)量數(shù)目的衡量。“質(zhì)”與“量”合在一起即為對(duì)物品品質(zhì)的衡量之意。,控制 辭海,①掌握住不使任意活動(dòng)或越出范圍。②使處于自己的占有、管

2、理或影響之下。,什么是質(zhì)量控制？,為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動(dòng)稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量控制是為了通過監(jiān)視質(zhì)量形成過程，消除質(zhì)量環(huán)上所有階段引起不合格或不滿意效果的因素，以達(dá)到質(zhì)量要求。 CRRT質(zhì)量控制目的保證患者安全,提 要,為什么要質(zhì)量控制？,以病人為中心,降低住院患者的各種風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)病人安全.及時(shí),有效,高效的進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操工作,持續(xù)有效提高醫(yī)療質(zhì)量.,CRRT的發(fā)展史,CRRT臨床的關(guān)注,CRRT現(xiàn)狀調(diào)查,常用抗凝

3、劑肝素42.9%、枸櫞酸9.9%、甲磺酸萘莫司他6.1%、低分子肝素4.4%。常見并發(fā)癥為低血壓19%，心律失常4.3%，出血3.3%，其中應(yīng)用低分子肝素者出血為11.4%醫(yī)院死亡率為63.8%，存活者中有85.5%腎功能恢復(fù),生存率及生存質(zhì)量與發(fā)達(dá)國家差距的原因？,缺乏規(guī)范化管理及質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)、檢查及監(jiān)控措施在提高病人生存率, 改善生活質(zhì)量上缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的科學(xué)診斷治療缺乏全方位管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuou

4、s Quality Improvement,CQI)的意識(shí),因此必須盡早建立質(zhì)量管理規(guī)范,1982年美國批準(zhǔn)了由Association for the Advancement of Medical Instrumentation （AAMI）起草的關(guān)于血液透析的國家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容涉及透析液（透析用水、濃縮液、透析液）、水處理設(shè)備、血液透析設(shè)備、透析器及其復(fù)用等一系列問題，之后不斷更新、修改各國均建立了自己的標(biāo)準(zhǔn),2005年,衛(wèi)生部委托中華

5、醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》 2007年11月,中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制管理規(guī)范（草案）》2009年,衛(wèi)生部下發(fā)了《血液透析室建設(shè)與管理指南》征求意見稿2010年1月,中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)于下發(fā)了《血液透析質(zhì)量控制和管理指導(dǎo)原則》,血液透析質(zhì)量管理規(guī)范建立的歷史,2010年1月,衛(wèi)生部醫(yī)管司下發(fā)了 《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》為建立科學(xué)的、切實(shí)可行的血液透析質(zhì)量控

6、制和考核奠定了基礎(chǔ)CRRT?ICU中血液凈化應(yīng)用指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 2013年浙江省ICU質(zhì)控中心質(zhì)控檢查 重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)腎臟替代治療技術(shù)（CRRT）安全質(zhì)量管理專項(xiàng)檢查,建立CRRT質(zhì)量管理規(guī)范,,,,,,,,,,,,,,提 要,建立規(guī)范診療流程,,,,,,,加強(qiáng)對(duì)開展CRRT單位的質(zhì)量控制,狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病,置換液的質(zhì)量,這是我國開展CRRT

7、單位管理中一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)由于收費(fèi)因素，相當(dāng)數(shù)量的置換液自配，不能定期進(jìn)行透析液的檢測(cè)置換液配制不合格,導(dǎo)致病人各種并發(fā)癥的發(fā)生,增加死亡率,CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),治療前評(píng)估患者,選擇合

8、適的治療對(duì)象，以保證CRRT 的有效性及安全性?；颊呤欠裥枰狢RRT治療應(yīng)由有資質(zhì)的ICU 醫(yī)師決定。ICU 醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,,《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》,,推薦意見8 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。[D級(jí)]推薦意見9 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]推薦意見12 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[

9、C級(jí)]推薦意見13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級(jí)]推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。[C級(jí)]創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早ＲＲＴ高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒 無推薦意見,《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》,何時(shí)開始CRRT？,目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。

10、Getting等報(bào)道：早期開始（BUN 42.6mg/dl）比晚期（BUN 94.5mg/dl）生存率高（39%--20%）,Intensive Care Med 1999;25:805-813.,應(yīng)用CRRT模式選擇,,臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHD

11、F有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）,還包括,治療劑量? 30ml/kg? 60ml/Kg?抗凝方法? 無肝素?低分子?枸櫞酸？等置換液配方? 成品？ 碳酸氫鹽？乳酸鹽？電解質(zhì)配比？葡萄糖？濾器選擇?,CRRT治療劑量,30,CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍,31,CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治

12、療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),CRRT前規(guī)范告知制度,,,可能并發(fā)癥,,,治療目的,預(yù)防措施,,方式選擇,風(fēng)險(xiǎn),,CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),建立規(guī)范診療流程,,,,,,,CRRT規(guī)范化治療,,,,,,CRBSI的預(yù)防,1,出入量管理,2,凝血功能監(jiān)測(cè),3,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),4,

13、及時(shí)處理各種報(bào)警故障,5,CRRT規(guī)范化治療,,,,,,CRBSI的預(yù)防,1,出入量管理,2,凝血功能監(jiān)測(cè),3,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),4,及時(shí)處理各種報(bào)警故障,5,CRBSI的預(yù)防,,CRBSI的預(yù)防,導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑,CRBSI的預(yù)防,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管置管,經(jīng)過培訓(xùn)的人員,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,最大范圍的無菌單,皮膚消毒,新技術(shù)下操作(超聲),,CRBSI的預(yù)防,,,,,,,,置換液配置,經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行,嚴(yán)格的手衛(wèi)生

14、,無菌操作,使用成品液,現(xiàn)配現(xiàn)用,配置好的置換液的存放,,CRBSI的預(yù)防,,,,,,管路的安裝與連接,經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,管路連接緊密,與導(dǎo)管連接的緊密,連接時(shí)的大無菌范圍,,預(yù)沖管路的密閉,,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,,CRBSI的預(yù)防,,,,,,,CRRT過程的管理,經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,保證CRRT過程的管路,做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理,定期感染知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn),,CRBSI的預(yù)防,,,,,,C

15、RRT治療中的管理,經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,管路連接緊密,與導(dǎo)管連接的緊密,連接時(shí)的大無菌范圍,,預(yù)沖管路的密閉,,嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作,,,CRBSI的預(yù)防,CRRT規(guī)范化治療,,,,,,CRBSI的預(yù)防,1,出入量管理,2,凝血功能監(jiān)測(cè),3,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),4,及時(shí)處理各種報(bào)警故障,5,出入量管理,,,,,,出入量管理,,,知曉常規(guī)劑量,評(píng)估出入量,評(píng)估生命體征,評(píng)估血流動(dòng)力學(xué),,重癥患者RRT過程中易發(fā)

16、生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動(dòng)脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。,,一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRR

17、T全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。,CRRT規(guī)范化治療,,,,,,CRBSI的預(yù)防,1,出入量管理,2,凝血功能監(jiān)測(cè),3,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),4,及時(shí)處理各種報(bào)警故障,5,凝血功能監(jiān)測(cè),,,,,,凝血功能監(jiān)測(cè),,,選擇何種抗凝,上機(jī)前評(píng)估凝血功能,定期監(jiān)測(cè)凝血功能,治療中觀察出血情況,,CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化

18、驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù),《ICU中血液凈化應(yīng)用指南》,,對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。,《血液凈化操作規(guī)程（20

19、10版）》,,1、肝素 ACT；也可采用APTT。ACT/APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍。 2、低分子肝素 采用抗凝血因子Ⅹa 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向維持在500～1000 U/L，伴有出血傾向維持在200～400 U/L。3、枸櫞酸鈉 監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），ACT 或APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，4、阿加曲班

20、 可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。APTT 維持于治療前的1.5～2.5 倍，。,《血液凈化操作規(guī)程（2010版）》,CRRT規(guī)范化治療,,,,,,CRBSI的預(yù)防,1,出入量管理,2,凝血功能監(jiān)測(cè),3,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),4,及時(shí)處理各種報(bào)警故障,5,電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測(cè),,,,,,內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè),,,內(nèi)環(huán)境目標(biāo),上機(jī)前的檢查,定期監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境,置換液配方更改,,CRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥

21、患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。,,過程：糾正不過急 定期監(jiān)測(cè)，時(shí)間？目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),及時(shí)處理各種報(bào)警故障,,,,,,,,,平衡報(bào)警,汽泡報(bào)警,及時(shí)解決報(bào)警,避免進(jìn)空氣,,壓力報(bào)警,,減少血泵停止時(shí)間,,固定管路,,漏血報(bào)警,報(bào)警,,加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRR

22、T操作培訓(xùn)。,CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),CRRT中健全患者醫(yī)療記錄,CRRT醫(yī)療記錄包括：,,首次CRRT使用記錄CRRT記錄病程記錄體現(xiàn)各種監(jiān)測(cè)記錄用藥記錄,,,評(píng)估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。穿刺記錄。過程記錄：各種指標(biāo)變化，治療方案的改變等。并發(fā)癥相關(guān)記錄及處理措施病程中治療藥物使用方

23、法的改變等，,,,,,,CRRT處方,治療監(jiān)測(cè),,CRRT質(zhì)量控制,,,,,,,,CRRT質(zhì)量控制,治療前的評(píng)估,治療前的告知,治療中的規(guī)范化,治療后的記錄及評(píng)估,應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,火警,停電,停水,管理脫離,凝血,CRRT機(jī)故障,應(yīng)急預(yù)案,CRRT時(shí)建立應(yīng)急預(yù)案,透析器破膜,感染暴發(fā),堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn),持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality im

24、provement，CQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法上世紀(jì)80至90年代，CQI的實(shí)踐幾乎普及到西方發(fā)達(dá)國家的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國外很多中心通過CQI的方法改善病人預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用CQI是CRRT質(zhì)量控制和改進(jìn)中心義不容辭的任務(wù),堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn),作為每一個(gè)開展CRRT單位，應(yīng)該如何做好CQI了解每一個(gè)病人及總體的醫(yī)療情況（各種并發(fā)癥的控制及其用藥）分析存在的問題及其原因，制定切實(shí)可行的措施實(shí)施改進(jìn)措施,