血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)資料

1、血氣分析與呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié),湛江中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科勞永光2013.8.2,如何看血氣分析,血氣分析六步法 ——摘自北京協(xié)和醫(yī)院ICU主任杜斌,第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 [ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] 如果 pH 和 [H+ ]&

2、#160;數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的,舉例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+] = 24 × ( PaCO2 ) / [HCO3-] [H+] = 24 × 30 / 14=51.43 核對上表，pH值應該在7.25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血氣分析內(nèi)在一致,第二步：是否存在堿血癥或酸

3、血癥,pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45     堿血癥通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙,第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaC

4、O2改變方向相同,第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.35 - 7.45）,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應考慮為代酸應用代酸預計代償公式PaCO2=1.5×HCO3+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實際PaCO2 30mm

5、Hg∴得出結(jié)論：單純代酸如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,舉例：,第五步：計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值

6、”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）,第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子 間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果為非復雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應當介于1.0和2.0之間 如

7、果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,病例分析,患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴重的上呼吸道感染入院，急查動脈血氣值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？,第一步:評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

8、 [H+]=24× (PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血氣數(shù)值是一致性第二步:是否存在堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，    酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓，

9、 所以該病人為代謝性酸中毒。第四步:針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，與PaCO2相符，說明該患 者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,第五步:計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] -

10、 ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。? AG =28-12=16；? [ HCO3- ] = ? AG + [ HCO3- ] =16+6=22，? AG / ? [ HCO3- ] < 1.0，所以是高AG的代酸。,第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 [HCO3-] 降低的關(guān)系。 計算陰離子間隙改變（? AG）與 [ HC

11、O3-] 改變（? [HCO3-] ）的比值：? AG =16， ? [HCO3-]=18? AG / ? [HCO3-]=16/18 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,血氣分析在機械通氣中的意義,判斷呼吸功能指導機械通氣模式及參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù),血氣分析指標,血氣分析指標,PaO2 （80～100）SaO2 （95以上）PaCO2 （35～45）PH （7.35～7.45）[HCO3-]（22～

12、26）BE （-3～＋3）,氣體交換指標,酸堿平衡指標,反映機體氧合、通氣指標,動脈血氧分壓肺泡－動脈血氧分壓差動脈血氧飽和度動脈血氧含量混合靜脈血氧分壓動脈血二氧化碳分壓,動脈氧分壓（PO2 ),定義：血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)計算公式：１０0－0.33 X 年齡±5mmHgPaO2低于同齡人正常范圍下限者，稱為低氧血癥（hyp

13、oxemia),PaO2的臨床意義,1.判斷是否缺氧（hypoxia)及其程度PaO2５０mmHg,肺泡動脈血氧分壓差 (AaDO2),肺泡水平氣體交換障礙 AaDO2作為臨床判斷肺換氣功能AaDO2=PAO2－PaO2反映肺泡水平氣體交換情況造成AaDO2的因素有：通氣與血流比氣體彌散能力肺內(nèi)分流正常≤10～15mmHg，隨年齡增加而增大。,,肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2),患呼吸器官疾患時AaDO2更大

14、。肺炎、阻塞性肺疾患、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化等患者通氣血流比值失調(diào)，或同時存在彌散障礙，AaDO2值增大。 ARDS、廣泛肺不張(早期)，分流增大，AaDO2顯著增大。,肺泡動脈血氧分壓差(AaDO2),在吸入不同的氧濃度時， Pa02 不同， AaDO2的值變化較大，不好對呼吸功能作準確的判斷。這時可計算呼吸指數(shù)、氧合指數(shù)，對病人呼吸功能的判斷更有幫助。,呼吸指數(shù)與氧合指數(shù),呼吸指數(shù)＝AaDO2/Pa02 氧合指數(shù)＝Pa02/F

15、iO2用Pa02/FiO2、AaDO2/Pa02 這兩個指數(shù)作為肺氧合能力的指標，使FiO2不同時仍有可比性。呼吸指數(shù)(0.1~0.37)越大，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)越小，說明肺氧合功能越差。氧合指數(shù)小于300mmHg，常常是急性肺損傷的表現(xiàn)；氧合指數(shù)小于200mmHg，是診斷ARDS的依據(jù)之一。,血氧飽和度（SaO2),概念：動脈血氧與Hb結(jié)合的程度。一般情況下，每克Hb實際結(jié)合1.34ml氧。計算公式： SaO2＝氧合

16、血紅蛋白／全部血紅蛋白＊１００％。正常范圍：９５％－１００％。SaO2與PaO2相關(guān)曲線稱是氧合血紅蛋白解離曲線（ODC)。 ODC受pH、PaCO2、溫度影響。,氧飽和度與氧分壓的關(guān)系,SaO2—Hb與氧結(jié)合的程度。,解離曲線的3、6、9法則,PO2在60mmHg以下SaO2銳減,PaO2提高到100以上并非有益,氧解離曲線的移位,,,,,,,,PO2,,100,90,60,30,60,80,100,0,,,,,[H+]↓

17、T↓PaCO2↓,[H+]↑T↑PaCO2↑寧酸勿堿，組織更容易釋放氧,P50表示解離曲線移位方向和程度,P50指使50%Hb氧化所必需的氧分壓正常為27mmHgP50高曲線右移， P50低曲線左移。,,,,,PO2,,100,50,27,100,0,P50,動脈血氧含量（ＣaO2),概念：血液實際結(jié)合的O2總量。包括血紅蛋白氧含 量及物理溶解的氧量。正常19－21ml/dl。公式：血紅蛋白

18、氧含量＝１.34*[Hb]*SaO2% 物理溶解的氧含量＝ＰaO2*0.003ml%意義：血紅蛋白量與氧含量有直接關(guān)系；正常人 １００ml血中有２０.3ml氧。貧血時，即使 肺功能正常，血氧含量也低于正常。物理溶 解的氧很少，高壓氧時，物理溶解的氧顯著 增加。,臨床意義,反映動脈血攜氧量的綜合性指標。高原缺氧、CO

19、PD患者，CaO2隨PaO2降低而降低，但Hb正常或升高；貧血、CO中毒、高鐵Hb血癥，雖PaO2正常，CaO2隨Hb的降低而降低。自ＣaO2－ＣvO2估測組織代謝狀況根據(jù)Fick公式測心排血量（QT)測肺內(nèi)右－左分流率,PaCO2與肺泡通氣,有效的通氣—肺泡通氣,呼吸時從鼻到肺泡以上的氣道對氣體交換來說是無用的空間，稱為死腔。成人一般為150ml。肺泡通氣量＝分鐘通氣量－死腔通氣量＝（潮氣量VT－死腔量VD）×R

20、f,,淺而快的呼吸Vt＝300ml，Rf=20bpmVA＝(300-150)×20 =3000ml/min,深而慢的呼吸Vt＝600ml，Rf=10bpmVA＝(600-150)×10 ＝4500ml/min,肺泡通氣過度—PaCO2降低,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦卒中、腦膜炎、腦腫瘤。精神因素：不安、癔癥、疼痛等。低氧血癥：肺纖維化、肺梗塞、高原肺水腫、ARDS、左→右分流。其他

21、：妊娠、發(fā)熱、甲亢、呼吸機通氣過度、藥物等。代謝性酸中毒的代償,PaCO2＜35mmHg,肺泡通氣不足—PaCO2升高,中樞抑制（呼吸中樞病變、藥物）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾患（脊髓灰質(zhì)炎、肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力）呼吸器疾患：肺炎、肺氣腫、哮喘、呼吸道梗阻。循環(huán)系統(tǒng)疾患：充血性心功能不全、肺水腫其他：呼吸機調(diào)節(jié)不當,PaCO2 ＞ 45mmHg,血氣分析臨床應用,確定呼吸衰竭的類型、嚴重程度、判斷預后,1. 診斷呼吸衰竭；2. 判斷病

22、情；3. 預后。,呼衰的病情分級及呼吸治療,項目 輕度 中度 重度PaCO2 >50mmHg >70 >90PaO2 80

23、 80-40 <40意識 清楚 嗜睡，半昏迷 半-深昏迷紫紺 — +-----++ +++呼吸治療 一般吸氧 控制給氧

24、 機械通氣,,,,影響氧合的呼吸機參數(shù),氧合：取決于平均氣道壓MAP和FiO2 MAP = K×(PIP×TI + PEEP×TE)/ (TI + TE) K:常數(shù)(正弦波為0.5 ,方形波為1.0) ; TI :吸氣時間;TE :呼氣時間提高PIP、PEEP及TI中的任何一項均可以MAP上升，PaO2提高注：PIP為 吸氣峰壓=吸氣壓力PI+PEEP,在考慮增大MAP時，須注

25、意下列幾個問題: 增加PIP和PEEP會使氣道壓力增加，氣壓傷發(fā)生風險增加過高的MAP可導致肺泡過度膨脹,靜脈回流受阻，心搏出量減少，氧合降低，并可引起肺氣壓傷；除增加MAP外，提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。,,CO2 的排出：取決于每分肺泡通氣量 每分肺泡通氣量=(潮氣量- 死腔量) ×RR壓控時潮氣量主要取決于吸氣壓力PI，吸氣壓力PI大則潮氣量大，反之則小。容控時增加潮氣量可使