第十二章先天性睪丸發(fā)育不全綜合征

1、第十二章 先天性睪丸發(fā)育不全綜合征,因?yàn)橄忍煨栽蛑虏G丸發(fā)育不全的疾病有多種，其中臨床相對(duì)較常見的有先天性曲細(xì)精管發(fā)育不全癥（Klinefelter綜合征，克氏綜合征）和選擇性促性腺功能低下型性腺功能減退癥（Kallmanm綜合征，卡爾曼綜合征）。,克氏綜合征——性染色體遺傳異常疾病卡氏綜合征——常染色體遺傳異常疾病,中醫(yī)——天宦《靈樞·五音五味篇》說：“有天宦者，此天之所不足也。其任沖不盛，宗筋不成，有氣無血，唇口不

2、榮，故須不生?！蹦I為先天之本，腎中氣盛，天癸至和，精氣溢瀉，體型發(fā)育健美，陰器充實(shí)。倘若先天稟賦不足，腎中精氣虛損，天癸亦隨之而虛，雖至而不盛，精血同源，精虧則血虧，沖脈不滿，任脈失養(yǎng)，故陰器不發(fā)育，不僅陰莖短小，睪丸細(xì)小似彈丸，且胡須不生，缺少男性雄健乏力，類似于宦官體型，因與生俱來，故謂之“天宦”。,【病因病理】（一）克氏綜合征,本病患者性染色體核型異常，含有兩個(gè)或兩個(gè)以上X染色體和一個(gè)Y染色體。這可能是由于卵細(xì)胞和精子在減數(shù)分

3、裂過程中X染色體不分離所致，也可能是受精卵有絲分裂時(shí)發(fā)生染色體不分離所致。,本病最常見的染色體核型為47，XXY。大約有15%患者為兩個(gè)或更多細(xì)胞系的嵌合體，其中常見的為46，XY/47，XXY；46，XY/48，XXXY。睪丸活體組織檢查可見曲細(xì)精管有玻璃樣變性和纖維化，基底膜顯著肥厚，生精細(xì)胞萎縮以致消失，睪丸間質(zhì)中膠原纖維大量增生，間質(zhì)細(xì)胞聚集，細(xì)胞內(nèi)脂滴減少。,（二）Kallmamn綜合征,主要發(fā)病機(jī)制是下丘腦喪失（部分或完

4、全性）合成、分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）的能力，大部分病人出生后即有GnRH的缺乏，但少部分患者可在青少年或成年期發(fā)病。因此其臨床表現(xiàn)可多種多樣，且個(gè)體之間有很大的差別性。該病的遺傳學(xué)機(jī)制還不十分清楚，目前認(rèn)為可能通過常染色體顯性、常染色體隱性或X-連鎖三種方式遺傳。,【臨床表現(xiàn)】（一）克氏綜合征,（1）睪丸小而硬；長(zhǎng)度<3cm；（2）第二性征發(fā)育差，有女性化表現(xiàn)，體毛少，無胡須或胡須稀疏，無陰毛或陰毛分布如女性，陰莖短

5、小，部分患者乳房發(fā)育；（3）身材修長(zhǎng)，四肢長(zhǎng)，上半身不成比例；（4）精液中無精子，性功能差，無生育能力；（5）部分患者可伴有智能低下和精神障礙；,（6）內(nèi)分泌檢查：FSH、LH遠(yuǎn)高于正常，T低于正常。PRL略高于正常。E2略高于正常。GnRH興奮試驗(yàn)呈正?；蚧钴S反應(yīng)。HCG興奮試驗(yàn)反應(yīng)低于正常人，睪酮升高幅度較差。（7）精液檢查：大多數(shù)為無精子，極少數(shù)呈重度少精癥。,（8）染色體核型檢查：多表現(xiàn)為47，XXY，或46，XY/4

6、7，XXY嵌合型和一些罕見的臨床類型，口腔粘膜性染色質(zhì)陽性。（9）睪丸活檢：典型改變?yōu)榍?xì)精管玻璃樣變性，精子發(fā)生完全停止或嚴(yán)重減少及Leydig細(xì)胞相對(duì)增多。,（二）Kallmamn綜合征,（1）第二性征不發(fā)育，呈性幼稚狀態(tài)，陰莖短小，睪丸小，睪丸直徑多小于2cm；（2）嗅覺喪失或減弱；（3）性功能差，不育；（4）患者可合并其它先天性畸形如唇、腭裂，色盲，神經(jīng)性耳聾，隱睪和骨髓異常等。,（5）內(nèi)分泌檢查：LH、FSH、T水平

7、降低。GnRH興奮試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，HCG興奮試驗(yàn)血睪酮明顯增高。（6）染色體核型檢查：染色體核型為46，XY?？谇徽衬ば匀旧|(zhì)陰性。（7）精液檢查：精液中無精子或含少量精子。,【治療】,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是主要的治療原則。由于克氏綜合征的患者在青期前可無任何癥狀，這給早期診斷和治療帶來困難。克氏綜合征治療的最佳年齡在11～12歲。盡管無助于生育，但可使患兒同正常男性少年一樣經(jīng)歷青春期變化?？梢源偈辜寄軐W(xué)習(xí)水平的提高（與

8、正兒差距縮小），且變得開朗和自信力增強(qiáng)。,成年期治療無助于改善生育，但可恢復(fù)和維持性欲和第二性征，并能改進(jìn)患者的情緒、精神及行為狀況，使患者有良好社會(huì)生活的適應(yīng)能力。增大的乳房需外科整形治療。Kallmamn綜合征患者通過促性腺激素的治療可以刺激精子生成，并能使患者恢復(fù)和獲得性能力。,（一）雄激素治療,適應(yīng)于克氏綜合征患者，一旦治療開始，就應(yīng)終生維持。藥物應(yīng)用方法：①瑞士汽巴一嘉基公司生產(chǎn)的巧理室針劑，每支含有丙酸睪丸酮（TP）20m

9、g，戊酸睪丸酮（TV）80mg，十一烷酸睪丸酮（Tu）150mg。250mg每月1～2次肌注。②丙酸睪丸酮250mg，每周3次肌注。③甲基睪丸素片10mg，每日2次口服。④國產(chǎn)十一烷酸睪酮（Tu）500mg，雙側(cè)深部肌肉注射，每6周一次。青春前期應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加到成人劑量。標(biāo)準(zhǔn)的治療應(yīng)使血睪酮維持在正常水平。,（二）促性腺激素和GnRH治療,適應(yīng)于Kallmamn綜合征。目前可應(yīng)用的制劑有：①絨促性素（HLG），具有LH樣生物活

10、性，能刺激睪丸間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，劑量為1000～2000u，皮下或肌肉注射，每周2～3次。②尿促性素（HMG），具有FSH和LH活性，每支含F(xiàn)SH和LH各75u，有促進(jìn)睪丸生精和分泌雄激素的作用；③人純FSH。④長(zhǎng)期的HCG或HMG治療可能會(huì)造成睪丸FSH和LH受體減少而導(dǎo)致對(duì)促性腺激素的敏感性降低。理想的治療則是應(yīng)用GnRH小劑量呈脈沖治療，可刺激內(nèi)源性促性腺素的分泌和精子產(chǎn)生。,【預(yù)防與調(diào)護(hù)】,（1）克氏綜合征是一種遺傳性疾病，幾乎

11、所有患者終生不育，目前無有效治療不育的方法，因此，產(chǎn)前診斷非常必要。產(chǎn)前行羊水細(xì)胞培養(yǎng)，檢查染色體核型，發(fā)現(xiàn)克氏綜合征胎兒應(yīng)及時(shí)引產(chǎn)，避免克氏綜合征嬰兒出生，達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育的目的。（2）克氏綜合征潛在的遺傳因素一般是，患者出身時(shí)母親的年齡大于35歲，第3、4胎多見，應(yīng)注意避免。,（3）開展圍產(chǎn)期新生兒染色體檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)克氏綜合征，對(duì)于智力障礙者，使其從小得到家庭及社會(huì)的關(guān)愛及理解，給予心理輔導(dǎo)及特殊教育，對(duì)改善心理行為異常及精