2018版梅毒規(guī)范化診斷及疫情管理

1、梅毒規(guī)范化診斷及疫情管理,醫(yī)務(wù)部：韋毅勤2018-11-15,,最新《梅毒診斷》（WS273—2018）由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2018 年3月6日頒布2018年8月1日實(shí)施！2007年頒布的《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS273—2007）同時(shí)廢止！,01,03,04,02,疫情報(bào)告管理,臨床應(yīng)用,梅毒診斷及疫情報(bào)告存在的問題,梅毒規(guī)范化診斷,目錄,,01 梅毒規(guī)范化診斷,,一期二期早期隱形,三期晚期隱形,梅毒的分期：2年為界,后天梅

2、毒,胎傳梅毒,早期,晚期,,,,神經(jīng)性梅毒,新舊《梅毒診斷》區(qū)別,,,,01,,,,02,,,,03,,,,04,,,,05,修改了胎傳梅毒的診斷要求,修改了一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒的疑似病例診斷要求,增加了梅毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目,增加了梅毒血清固定的定義,修改了隱性梅毒流行病學(xué)史和臨床 表現(xiàn)的描述,新版《梅毒診斷》主要技術(shù)變化,1.增加了梅毒血清固定的定義梅毒患者經(jīng)過規(guī)范的抗梅毒治療和一定時(shí)間的隨訪（一期梅毒隨訪1年，二期

3、梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年），TRUST維持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超過1:8也不少見）， 排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等， 即為梅毒血清固定。,新版《梅毒診斷》主要技術(shù)變化,2.增加了檢測(cè)方法,梅毒螺旋體鍍銀染色檢查梅毒螺旋體核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（PCR）梅毒螺旋體快速檢測(cè)試驗(yàn)梅毒螺旋體化學(xué)發(fā)光免疫試驗(yàn)(TP)梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè),,,,,,,滴度,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)（檢驗(yàn)方法）書寫規(guī)范,,,我院目前開

4、展的檢查項(xiàng)目,,TRUST+4個(gè)滴度,,血檢4項(xiàng),3.修改了隱性梅毒流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)的描述,既往無明確的梅毒診斷或治療史,無任何梅毒性的臨床表現(xiàn)。,TRUST（+），不再?gòu)?qiáng)調(diào)滴度！,4.修改了一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、隱性梅毒的疑似病例診斷要求,5.修改了胎傳梅毒的診斷要求,02,二期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),01,一期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),03,三期梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),04,隱形梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),05,胎傳梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn),06,新舊《梅毒診斷》區(qū)別,梅

5、毒診斷標(biāo)準(zhǔn),流行病學(xué)史,Steps Flow Objects,Steps Flow Objects,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,A,B,C,流行病學(xué)史,流行病學(xué)史,,胎傳梅毒：生母為未經(jīng)有效治療的梅毒患者,實(shí)驗(yàn)室檢查,檢查方法,分期,非梅毒螺旋體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)（TRUST）,梅毒螺旋體 血清學(xué)實(shí)驗(yàn)(TPPA),腦脊液檢查,組織病理,暗視野顯微鏡檢查鍍銀染色檢查 核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn),*如感染不足6周，該試驗(yàn)可為陰性**如感染不足4周，該試驗(yàn)可為陰

6、性***白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10x106/L，蛋白量>500mg/L，VDRL（或RPR/TRUST）或FTA-ABS（或TPPA/TPHA）陽(yáng)性。,,,胎傳梅毒,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,,,,,,一期梅毒,臨床表現(xiàn)：硬下疳（高危行為2～4周后） ⒈潛伏期：2-4周 ⒉發(fā)生部位：多見于外生殖器部位；＜2%發(fā)生在生殖器以外部（口腔、唇等）。女性多見于大小陰唇、陰唇系帶、會(huì)陰及宮頸。,硬下疳特點(diǎn)：1.常為單發(fā)，也可多發(fā)。

7、 2.初為粟粒大小丘疹，后發(fā)展成1-2cm圓形或橢圓形淺在性潰瘍。 3.界限清楚，邊緣略隆起。 4.潰瘍面較平坦、清潔。 5.觸診浸潤(rùn)明顯，呈軟骨樣硬度。 6.無明顯疼痛或輕度疼痛,腹股溝或患部近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大：可為單側(cè)或雙側(cè)，質(zhì)中無痛相互孤立而不粘連 不化膿破潰其表面皮

8、膚無紅、腫、熱,,,,,,,,,,,,,,,,,二期梅毒,臨床表現(xiàn)： ⒈可有一期梅毒史（常在硬下疳發(fā)生后4-6 周出現(xiàn)），病期在2年以內(nèi)。⒉皮膚粘膜損害：①皮損呈多形性，可模擬各種皮膚病損害②斑疹、斑丘疹、丘疹、鱗屑性皮損、毛囊疹及膿皰疹等，分布于軀干和四肢等部位，常泛發(fā)對(duì)稱。,特征性損害：掌跖部暗紅色斑及脫屑性斑丘疹，外陰及肛周的濕潤(rùn)丘疹或扁平濕疣。皮膚粘膜損害：皮疹一般無瘙癢感，有口腔粘膜斑蟲蝕樣脫發(fā)皮損可自行消退

9、，但可以復(fù)發(fā)。全身淺表淋巴結(jié)可腫大 可出現(xiàn)梅毒性骨關(guān)節(jié)、眼、內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害,,,,,,,,,,,,,,,,,,三期梅毒,臨床表現(xiàn)晚期良性梅毒①皮膚粘膜損害頭面部及四肢伸側(cè)的結(jié)節(jié)性梅毒疹大關(guān)節(jié)附近的近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)皮膚、口腔、舌咽的樹膠腫②骨梅毒，其他內(nèi)臟梅毒等。,,心血管梅毒單純性主動(dòng)脈炎；主動(dòng)脈瓣閉鎖不全；主動(dòng)脈瘤等。眼梅毒虹膜睫狀體炎 視網(wǎng)膜炎間質(zhì)性角膜炎 失明,,,,,,,,,,,,神經(jīng)性梅毒,

10、無癥狀神經(jīng)梅毒：腦脊液有異常變化，無神經(jīng)癥狀與體征。腦膜血管梅毒：腦膜：發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、視乳頭水腫。腦血管：閉塞性腦血管綜合征的表現(xiàn)，如偏癱、截癱、失語(yǔ)、癲癇樣發(fā)作。脊髓、腦膜與血管：感覺異常、四肢肌肉萎縮、感覺喪失 。腦實(shí)質(zhì)梅毒：神經(jīng)元及軸索變化：麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)萎縮。,,,,,,,,臨床表現(xiàn)：無臨床癥狀與體征?？赡苁遣∪穗m未經(jīng)治療，但感染輕，或抵抗 力強(qiáng)，或治療劑量不足引起。病期在2年以內(nèi)，

11、為早期隱性梅毒；病期在2 年以上，為晚期隱性梅毒。,隱形梅毒,,,,,,,,,,,,,胎傳梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液檢查正常。,小于2歲者為早期隱性胎傳梅毒。,大于2歲者為晚期隱性胎傳梅毒。,隱性胎傳梅毒,01,在過去2年內(nèi),02,有明確的高危性行為史。,03,有符合一期或二期梅毒的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)時(shí)未得到診療。,性伴有明確的梅毒感染史。,早期隱性梅毒,01,病期在2年以上,有早期隱形梅毒的病史,晚期隱性梅毒

12、,02,無法判斷病期者視為晚期隱性梅毒。,03,隱性梅毒,04,診斷要慎重，因?yàn)樯窠?jīng)梅毒可以無癥狀或癥狀很輕,01,02,心血管梅毒單靠物理檢查很難發(fā)現(xiàn),具有傳染性：20%可一次或多次發(fā)生,如不治療，部分病人可發(fā)生晚期損害,,,,,,,,,,,,,,1,,,,,,,,,,2,,非梅毒螺旋體滴度高低不是診斷必要條件,,,,,,,,3,,有條件時(shí)進(jìn)行CSF檢查以排除神經(jīng)梅毒,隱性梅毒診斷注意事項(xiàng)：,既往無梅毒診斷治療史（與血清固定鑒別）,

13、,,,,,,,,,,,,所有未經(jīng)有效治療的患梅毒母親所生的嬰兒，或所發(fā)生的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)病例，證據(jù)尚不足以確診胎傳梅毒者。,孕期未接受全程、足量的青霉素治療,接受非青霉素方案治療,在分娩前1個(gè)月內(nèi)才進(jìn)行抗梅毒治療,未經(jīng)有效治療：,疑似病例：,,,,,,A,,E,,B,,C,出生時(shí)可確定,梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性,嬰兒隨訪到18個(gè)月時(shí)TPPA仍陽(yáng)性,嬰兒出生時(shí)非梅毒螺旋體試驗(yàn)陰性或未達(dá)母親的4倍，但在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或滴度上升，

14、可有臨床癥狀，且梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性,在嬰兒皮損中查到TP：暗視野微暗視野顯微鏡、鍍銀染色、核酸檢測(cè),嬰兒非梅毒螺旋體試驗(yàn)滴度≥母親的4倍，且梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性,確診病例：,D,隨時(shí)可確定,,,,,,,01,02,03,胎兒在母體內(nèi)通過血源途徑感染所致。,不發(fā)生硬下疳，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害。,胎傳梅毒（先天梅毒）,＜2歲為早期胎傳梅毒，＞2歲為晚期胎傳梅毒。,,,,,,,,,,,,,,,,早期胎傳梅毒：一般在2歲以內(nèi)發(fā)病，類似于獲得性二期

15、梅毒。,發(fā)育不良，可有全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，貧血。,梅毒性鼻炎及喉炎。,皮損：紅斑、丘疹、扁平濕疣、水皰、大皰。,骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎。,胎傳梅毒,,,,,,,晚期胎傳梅毒：2歲以后發(fā)病，類似于獲得性三期梅毒。,標(biāo)記性損害：前額圓、凸佩刀脛、郝秦生齒、馬鞍鼻、口腔周圍放射性皸裂瘢痕、胸鎖骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)肥厚,炎癥性損害： 間質(zhì)性角膜炎 神經(jīng)性耳聾 鼻或腭樹膠腫 克勒頓關(guān)節(jié) 脛骨骨膜炎,,02 疫情報(bào)告管理,性病報(bào)告要求,St

16、eps Flow Objects,病例核查要求,A,B,性病報(bào)告要求,納入標(biāo)準(zhǔn)：必須同時(shí)符合兩個(gè)條件符合國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)是首診病例：本次病程在本門診就診前沒有被診斷過,報(bào)告要求,,,,排除標(biāo)準(zhǔn)：－－不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)－－診斷未得到明確－－在本次發(fā)病或病程內(nèi)，已診斷過－－已治愈的病例－－復(fù)診、復(fù)發(fā)－－隨訪復(fù)查：年度內(nèi)、跨年度,01/,02/,傳染病報(bào)告卡性病附卡,中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡,報(bào)卡填寫要求,,,,,,備注欄填寫要求,

17、,,病例核查要求,,,03 梅毒診斷及疫情報(bào)告存在的問題,診斷問題,01,02,03,04,05,06,漏 診,診斷病名不規(guī)范,分期分型錯(cuò)誤,沒有分期分型診斷,錯(cuò)誤診斷,過度診斷：把未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷為梅毒,,,,申請(qǐng)：TP1:1280，未查RPR,錯(cuò)誤診斷??！,,9/27/2018,,沒有分期分型,,,,診斷病名不規(guī)范,會(huì)診意見必須達(dá)到以下目的,,1、明確診斷(根據(jù)病史、查體及實(shí)驗(yàn) 室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷)。2、明確報(bào)病與否

18、。3、明確治療方案。4、明確隨訪時(shí)間。5、明確干預(yù)措施。,9/27/2018,報(bào)病問題,,,,,,,,單憑實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果報(bào)病,沒有診斷而報(bào)病,不做實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，單憑臨床癥狀即報(bào)告病例,過度報(bào)告,,,,,,,,復(fù)診、隨訪病例重復(fù)報(bào)告,跨年度病例重復(fù)報(bào)告,病人多處就醫(yī)，多次報(bào)告,重復(fù)報(bào)告,,,,認(rèn)為自己無性病診療及疫情報(bào)告資質(zhì)，因而發(fā)現(xiàn)梅毒病例后既不報(bào)告疫情也不轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介，造成部份梅毒疫情漏報(bào),符合病例報(bào)告要求的沒有報(bào)病,漏報(bào),原因分析,

19、,,,,,,,,,,,,不規(guī)范進(jìn)行性病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),不掌握?qǐng)?bào)告要求,診斷標(biāo)準(zhǔn)要求掌握不足,把握不準(zhǔn)、疫情監(jiān)管不足,不按要求采集性病病史,,,不熟悉性病臨床特征,,,,,,04 臨床應(yīng)用,,有癥狀才能診斷一、二、三期梅毒,1,無癥狀不一定都是隱性梅毒,2,出生時(shí)不能明確診斷的需要隨訪,3,梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的處理問題,4,既往有梅毒診療史需在診斷病名后注明復(fù)診,5,利用報(bào)病卡備注欄提高報(bào)卡質(zhì)量,6,,,,,,,,,,只要血清學(xué)檢測(cè)雙陽(yáng)

20、，沒有臨床癥狀的都可以診斷為隱性梅毒和報(bào)病嗎？,,,,,,既往無梅毒診療史，有流行病學(xué)史,,報(bào)病,隱性梅毒,,,,在治/隨訪患者，有梅毒診療史,,不需報(bào)病,梅毒（復(fù)診）,,,有梅毒診療史，TRUST長(zhǎng)期維持在低滴度,,不需報(bào)病,血清固定,2.無癥狀不一定就能診斷隱性梅毒,,3.出生時(shí)可以明確診斷,梅 毒 母 親 所 生 新 生 兒,確 診 胎 傳 梅 毒,查梅毒螺旋體：暗視野顯微鏡、鍍銀染色、PCR檢測(cè),TPPA（+）TRUST（+

21、），滴度≥母親4倍,IgM（+）,,隨訪期間可以明確診斷：,梅 毒 母 親 所 生 新 生 兒,確 診 胎 傳 梅 毒,TPPA（＋）TRUST滴度（－）或滴度（＋），＜母親4倍,TPPA（＋）TRUST（－）轉(zhuǎn)（＋） 或滴度升高,,TPPA（＋） TRUST（－）,TPPA（＋）持續(xù)18個(gè)月陽(yáng)性TRUST（－）,,4.梅毒感染孕產(chǎn)婦所生的兒童處理,未接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童處理,接受規(guī)范性治療的孕產(chǎn)婦所生的兒童處