中國醫(yī)改歷程

1、中國 醫(yī) 療改 革歷 程,小組成員：尤旭 林可可,,2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織合作的研究報告被披露，其中明確指出中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的”。此報告被廣泛解讀為失敗由市場化改革所致，激起強烈社會情緒，“看病難、看病貴”從此成為社會焦點議題。,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,第一階段：1978至1984年 第二階段：1985至1991年 第三階段：1992至1999年 第四階段：2000至2004年 第

2、五階段：2005至2008年第六階段：2009至2011年第七階段：2012年至今,從改革開放初期至今，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革從初期的醞釀，到改革思路的確定和調(diào)整，和眾多領(lǐng)域的改革一樣，經(jīng)歷了艱辛的探索過程。 對于醫(yī)改的時間界定，一般從1985年改革算起。但追本溯源，中國醫(yī)改的時間還要早些，大概始于30年前時任衛(wèi)生部部長錢信忠的一句話：要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。,第一階段：1978~1984年,本階段的改革主要針對十

3、年浩劫對衛(wèi)生系統(tǒng)的嚴重損害進行調(diào)整、建設(shè)，是恢復(fù)與改革之間的過渡時期1979年：醫(yī)療改革“初露端倪” 1979年元旦，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出了《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。1980年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體醫(yī)生開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》，打破了國營公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一統(tǒng)天下的局面。,第二階段：1985~1991年,1985年是醫(yī)改元年在這一年我國正式啟動醫(yī)改，核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。

4、標志：一、1985年1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會 議，貫徹中共十二屆三中全會《關(guān)于經(jīng)濟體 制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛(wèi) 生改革工作； 二、1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于 衛(wèi)生工

5、作改革若干政策問題的報告提出： “必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多 方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工 作搞好”。,階段特點：這一時期的改革主要關(guān)注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。政府直接投入逐步減少，市場化

6、逐步進入到醫(yī)療機構(gòu)。本階段的改革更多是模仿了其他領(lǐng)域的改革，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。,醫(yī)改的一些問題暴露出來：1.由于實行“放權(quán)讓利”的財政包干制，政府財政收支占GDP比重急劇下降，公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也一路下滑，政府對公共衛(wèi)生的投入嚴重不足；2.基層、特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生防疫網(wǎng)加速破敗，嚴重影響到廣大農(nóng)民的健康保障；3.由于過分強調(diào)自主經(jīng)營、自負盈虧，醫(yī)療機構(gòu)開始以利潤最大化為目標，衛(wèi)生醫(yī)療部門

7、的行業(yè)作風開始變壞，名醫(yī)生走穴、藥方里開出電飯煲等一系列醫(yī)療亂象隨即出現(xiàn)，,第三階段：1992~2000年,1992年向“醫(yī)療市場化”進軍1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部貫徹文件提出的“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛(wèi)生部門工作會議中要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。優(yōu)點：刺激了醫(yī)院創(chuàng)收；彌補收入不足。缺點：影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮；釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈

8、的后患。,從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，截至2000年，我國的衛(wèi)生事業(yè)在國家投入不足的情況下仍然在高速發(fā)展。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所研究員李衛(wèi)平介紹，1980年，我國衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量是18萬家，到2000年時已經(jīng)達到32萬家。,第四階段：2000~2004年,2000年 產(chǎn)權(quán)改革的號角：改革指導意見確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則。在江蘇的宿遷掀開了一個在以后被冠以完全“市場化”的醫(yī)院改制：賣醫(yī)院,這一舉動的源頭來自于當年2月，國務(wù)院公布了數(shù)易其稿的《關(guān)于城

9、鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》。五年下來，除兩家公立醫(yī)院，宿遷其他133家公立醫(yī)院均被拍賣，宿遷政府自我評介“醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”。而這一切的主要根源是財政投入出現(xiàn)不足。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部部長丁寧寧分析：“衛(wèi)生費用主要來自地方財政，地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化方向的重要動力之一?！?2003年SARS事件又是對衛(wèi)生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的問題，促使人們反思現(xiàn)行衛(wèi)生政策，客

10、觀上影響和推動了衛(wèi)生體制的改革。,,2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛(wèi)生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛(wèi)生事業(yè)?！罢鲗伞迸c“市場派”的意見不相上下。對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又一次交鋒，最后以擱置告終。,本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發(fā)揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發(fā)以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉（

11、醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制改革）也在這一階段確立并開始大規(guī)模實施。醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革是本階段最為明晰的脈絡(luò)。從中央文件的印發(fā)到地方政府的嘗試，改革的領(lǐng)域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。,第五階段：2005~2008年,2005年：醫(yī)改風云突變 衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明稱“市場化非醫(yī)改方向” 2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜

12、合治理。　3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現(xiàn)，衛(wèi)生部開始嘗試制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導意見》，其中關(guān)注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內(nèi)部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規(guī)定了衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)，即更加強調(diào)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)。,中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的

13、制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結(jié)經(jīng)驗和教訓的同時讓醫(yī)改又上了新的臺階，尤其是2006年醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立以后，各方積極分析準備，醫(yī)改的具體方案也在一次次協(xié)調(diào)和調(diào)研中得到了細化。,2007年至2008 醫(yī)改進入沖刺：2007年，陳竺表示，“到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。”2008年10月

14、14日，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》公布，并公開征求意見。,第六階段：2009~2011,國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》,改革結(jié)果：,2012年1月5日，2012年全國衛(wèi)生工作會議在京召開。衛(wèi)生部部長陳竺在會上做了題為《突出重點 攻堅克難全面落實醫(yī)改和各項衛(wèi)生工作任務(wù)》的工作報告。 一是人民群眾通過醫(yī)改得到更多實惠。

15、三年來，“看病難”問題得到一定程度緩解。農(nóng)村和偏遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施落后、服務(wù)能力薄弱的狀況顯著改變，城市大醫(yī)院“三長一短”(排隊掛號、交費和拿藥的時間長，但醫(yī)生問診和檢查時間較短)問題逐步緩解，群眾看病就醫(yī)感受有了較大改善。 三年來，城鄉(xiāng)居民開始享受到低水平、廣覆蓋的基本醫(yī)療保障，“看病貴”問題有所緩解。參合農(nóng)民自付醫(yī)藥費用比例從2008年的73.4%下降到2011年的49.5%，看病就醫(yī)經(jīng)濟負擔大大減輕。

16、三年來，城鄉(xiāng)居民享受到均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。據(jù)對十?。▍^(qū)）考核，群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度均在90%以上。三年來，國民健康指標繼續(xù)改善。2008—2011年，孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。 隨著各項改革任務(wù)落實，我國居民健康指標已進入較快改善時期，這是老百姓得到的最大實惠。,三年醫(yī)改取得重大進展,二是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立。

17、 基本醫(yī)療保障制度覆蓋面已達95%以上。一個13億人口的發(fā)展中大國用不到十年時間取得如此成就，被國際社會譽為創(chuàng)造了世界奇跡?；舅幬镏贫热〉秒A段性進展。重新構(gòu)建調(diào)整了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，初步形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)功能互補、上下聯(lián)動，中西醫(yī)機構(gòu)并舉并重，公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)合作并存、協(xié)調(diào)發(fā)展的服務(wù)格局，成為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中最具中國特色的組成部分?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化，使我

18、國長期堅持的“預(yù)防為主”方針有了制度安排，這是醫(yī)改的一個突出亮點。 經(jīng)過幾年努力，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架已初步建立，并成為中國特色社會主義制度的重要組成部分，不僅將長久地造福國民健康，也為醫(yī)改這一世界性難題探索了中國式解決辦法。,三是衛(wèi)生事業(yè)正在發(fā)生結(jié)構(gòu)性變化。 衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)發(fā)生較明顯變化，重城市輕農(nóng)村、重醫(yī)療輕預(yù)防、重高端輕基本、重西醫(yī)輕中醫(yī)的問題正在扭轉(zhuǎn)，基層衛(wèi)生人才隊伍的數(shù)量、學歷、知識結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)向好

19、趨勢。2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)達到120萬人，比2005年增長18.7%，其中大專以上學歷人員比重從23%提高到40%。過去5年，中醫(yī)師占醫(yī)師隊伍的比重從10.3%提高到12.2%。人民群眾衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用2011年比2005年診療人次增加11.9億，增長了45.7%；出院人數(shù)增加了2022萬，增長1.2倍。城鄉(xiāng)和地區(qū)間衛(wèi)生發(fā)展差距逐步縮小。調(diào)查顯示，2003年我國城鄉(xiāng)居民享有醫(yī)療保障的比例分別

20、為55%和21%，城鎮(zhèn)顯著高于農(nóng)村，2011年這個比例分別增至89%和97%，農(nóng)村反超城鎮(zhèn)。城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦死亡率城鄉(xiāng)之比由2005年的1：2.15縮小為2010年的1：1.01。農(nóng)村住院分娩率西部地區(qū)與東部地區(qū)的差異由2003年的34個百分點下降到2010年的2個百分點。,四是衛(wèi)生總費用發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性變化。 2001年，我國衛(wèi)生總費用中個人衛(wèi)生支出比重高達60%，政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出分別僅占16%和24%。2

21、010年個人衛(wèi)生支出的比重下降到35.5%，政府預(yù)算和社會衛(wèi)生支出的比重分別提高到28.6%和35.9%。這一重大結(jié)構(gòu)性變化說明我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)趨向合理，居民負擔相對減輕，公平性顯著改善。　　 此外，近年來廣大醫(yī)療衛(wèi)生工作者在業(yè)務(wù)量接近飽和的情況下，努力挖掘內(nèi)部潛力，開展一系列便民惠民措施，這既是醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改的奉獻，也拉近了與患者的距離，提高了服務(wù)對象的滿意度。據(jù)調(diào)查，2011年與2008年比，城市住院病人不滿意率下降

22、7個百分點，農(nóng)村下降13個百分點。,第七階段：2012年至今,切實抓好五項改革重點 一是健全基本醫(yī)療保障制度。 “十二五”時期，基本醫(yī)療保障制度要由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。各地醫(yī)療衛(wèi)生部門要適應(yīng)社會醫(yī)療保險制度不斷發(fā)展的要求，主動加強管理、改善服務(wù)、控制成本，主動加強部門間溝通、配合、協(xié)作，使已經(jīng)初步構(gòu)建起來、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，在不斷完善的過程中實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。要把新農(nóng)合制度鞏固好、完善好、發(fā)展好。

23、著力提高參合農(nóng)民實際受益水平，著力推動新農(nóng)合支付方式改革，著力改善新農(nóng)合管理和服務(wù)，讓群眾更方便地享受保障制度。,二是鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制。 深化基層深醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制、運行機制等改革，建立有保障、有效率、可持續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展模式。繼續(xù)推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)盡快進入保公益、轉(zhuǎn)機制、重服務(wù)、增效率、可持續(xù)的健康發(fā) 展軌道；進一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力

24、。繼續(xù)支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標準化建設(shè)。以城鄉(xiāng)基層為重點，加強中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。全面推進全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，建立特崗醫(yī)師制度。整合服務(wù)資源，推進鄉(xiāng)村一體化管理。各地要千方百計鞏固村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，明確村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村公共服務(wù)機構(gòu)和人員的定位，制定并落實相關(guān)政策。,三是以縣級醫(yī)院為重點，全面推進公立醫(yī)院改革。 繼續(xù)落實政策，大力促進非公有醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，形成多元辦醫(yī)格局。把握縣級醫(yī)院改革的一些特殊要求，綜合推進投入補

25、償、服務(wù)價格政策調(diào)整和支付制度改革，實現(xiàn)醫(yī)藥分開，加強重點?？?、特崗人才建設(shè)，強化運用適宜技術(shù)和基本藥物。通過改革和能力建設(shè)，在較短時間內(nèi)使30萬人口以上的縣市至少有1所醫(yī)院達到二甲水平，顯著降低縣級醫(yī)院的縣外轉(zhuǎn)診率，基本實現(xiàn)大病不出縣。把便民惠民服務(wù)常態(tài)化、制度化，形成長效機制。全面推進公立醫(yī)院改革要注意借鑒試點地區(qū)、試點醫(yī)院的經(jīng)驗。一些需要配套改革的領(lǐng)域要先完善配套政策再付諸實施。各地要加強對改革進程的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)解決問題、總結(jié)推

26、廣經(jīng)驗。,四是鞏固完善國家基本藥物制度。 在前三年工作基礎(chǔ)上，擴大基本藥物制度實施范圍，落實好相關(guān)政策，在所有的村級衛(wèi)生機構(gòu)、非政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、有條件的縣級醫(yī)院改革試點單位，全面實施基本藥物制度。在其他各類醫(yī)療機構(gòu)全面配備、優(yōu)先使用基本藥物。完善國家基本藥物目錄，規(guī)范基本藥物標準、劑型、規(guī)格和包裝，規(guī)范地方增補品種。針對群眾反映強烈的藥品價格問題，切實規(guī)范基本藥物采購，堅持批

27、量采購、量價掛鉤、招采合一，重點做好農(nóng)村和邊遠地區(qū)基本藥物配送工作。對基本藥物中獨家品種、緊缺品種以及兒童適宜劑型試行國家統(tǒng)一定價、定點生產(chǎn)。,五是著力提高公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。 基本公共衛(wèi)生服務(wù)要在拓展深化服務(wù)內(nèi)容的同時，努力提升服務(wù)質(zhì)量。從廣度上保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍，更重視管理率、控制率、覆蓋率等體現(xiàn)均等化程度的指標；從深度上推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的精細化管理，在調(diào)整服務(wù)模式上下功夫，在細化工作標準和工作流程

28、上下功夫，在專項經(jīng)費的合理使用和分配上下功夫，在合理劃分各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)任務(wù)分工、加強協(xié)作上下功夫，在嚴格質(zhì)量考核和效果評價上下功夫。（衛(wèi)生部新聞辦公室2012年1月6日發(fā)布）,總體而言： 醫(yī)療體制改革通過競爭以及民間經(jīng)濟力量的廣泛介入，使醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。但同時政府投入不足、醫(yī)療保障覆蓋率低等因素造成了醫(yī)療費用的超長快速增長超過了民眾收入的增長，以及醫(yī)療服務(wù)的公平性與可及性下降。雖然對新醫(yī)改政策中的