婦科附件炎病歷

1、旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷紙旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷紙門診號(hào)數(shù)：住院號(hào)數(shù)：079科別：內(nèi)科姓名：董小玲性別：女年齡：30歲婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民床號(hào)：5床工作單位：農(nóng)民籍貫：陜西省咸陽市旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)西洼村初診：2013年3月11日住院：2013年3月11日出院：2013年月日病歷陳述者：患者本人記錄日期：2013年3月11日3pm間斷下腹部疼痛1月，加重5天于1月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，為間斷發(fā)作、持續(xù)性墜脹痛，伴有腰骶部脹痛感，月經(jīng)

2、量多，經(jīng)期延長，白帶增多。每遇勞累及受涼后發(fā)作，曾多次在私人診所就診，診斷為“附件炎”，經(jīng)休息及抗炎治療后，癥狀有所緩解。5天前勞累后上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)卦\所經(jīng)口服藥物治療癥狀未見減輕。為求進(jìn)一步診治，遂來我院住院治療，門診以“附件炎”收住入院。發(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、腹痛腹瀉、意識(shí)障礙及抽搐等癥狀，食納正常，夜休差，大小便正常。既往體健。否認(rèn)有“肝炎、腸傷寒、肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史，否認(rèn)有手術(shù)、食物

3、中毒、藥物食物過敏及輸血史。生于原籍，長于本地，生活居住條件一般，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無不良生活嗜好。月經(jīng)：14歲352730天，近一月來月經(jīng)量多，經(jīng)期時(shí)間長，白帶呈豆渣樣，增多，陰道癢，已婚，生育一子一女，均健康。否認(rèn)家族遺傳性疾病，否認(rèn)家族中有傳染病史者。查體：T：36.7℃P：75次分R：20次分BP:11070mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合

4、；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤；眉毛無脫落，眼瞼無浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，無出血點(diǎn)、瘢痕及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無異常分泌物，耳屏、乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，通氣良好，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無彎曲，鼻粘膜無出血及膿性

5、分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇無紫紺，頰粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍，無口臭，牙齦無紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌質(zhì)淡紅、潤澤、柔軟，伸舌居中，活動(dòng)自如；咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無腫大，無壓痛；頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無畸形、無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛；雙側(cè)乳房對(duì)稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫

6、正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音，未聞及哮鳴音，語音共振無異常，未聞及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，未見異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率75次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈率75次分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹軟

7、，下腹部有壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無振水音，未聞及血管雜音；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如；四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查無入院診斷：附件炎李振龍旬邑縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院旬邑

8、縣湫坡頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷續(xù)頁姓名：董小玲住院號(hào)：079病程記錄（一）2013年3月11日2pm患者董小玲，女，30歲，農(nóng)民。以“間斷下腹部疼痛1月，加重5天”之主訴入院?；颊咦允鲇?月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，為間斷發(fā)作、持續(xù)性墜脹痛，伴有腰骶部脹痛感，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，白帶增多。每遇勞累及受涼后發(fā)作，曾多次在私人診所就診，診斷為“附件炎”，經(jīng)休息及抗炎治療后，癥狀有所緩解。5天前勞累后上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)卦\所經(jīng)口服藥物治療癥狀未見減輕

9、。為求進(jìn)一步診治，遂來我院住院治療，門診以“附件炎”收住入院。發(fā)病以來無發(fā)熱、頭痛頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、腹痛腹瀉、意識(shí)障礙及抽搐等癥狀，食納正常，夜休差，大小便正常。既往體健。查體：T：36.7℃P：75次分R：20次分BP:11070mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，對(duì)答切題，步入病區(qū)，自動(dòng)體位，查體配合；全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹、出血點(diǎn)、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常；全身各淺表淋巴結(jié)均未觸及；頭顱外形正常，無

10、瘢痕、壓痛及結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤澤；眉毛無脫落，眼瞼無浮腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，無出血點(diǎn)、瘢痕及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無斜視及震顫，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約為3mm，對(duì)光反射靈敏；耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無異常分泌物，耳屏、乳突無壓痛；鼻外觀無畸形，通氣良好，無鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔無彎曲，鼻粘膜無出血及膿性分泌物，鼻旁竇無壓痛；口唇無紫紺，頰粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍，無口臭，牙齦無紅腫、溢膿及壓痛，舌體大小正常，舌苔白薄，舌

11、質(zhì)淡紅、潤澤、柔軟，伸舌居中，活動(dòng)自如；咽無充血，扁桃體無腫大、膿點(diǎn)；雙腮腺區(qū)無腫大，無壓痛；頸軟，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未觸及，未聞及血管雜音；胸廓外形正常，無畸形、無桶狀胸，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛；雙側(cè)乳房對(duì)稱，未觸及包塊，無壓痛；雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫正常，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，肺界正常，呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕性啰音，未聞及哮鳴音，語音共振無異常，未聞

12、及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起，未見異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)1cm，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界正常，心率75次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；脈率75次分，節(jié)律齊，無脈搏短礎(chǔ)、奇脈、交替脈、水沖脈，雙側(cè)足背動(dòng)脈及橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好對(duì)稱；腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、瘢痕及靜脈曲張，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹軟，下腹部有壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腹叩診呈鼓音，肝上界位于右鎖骨中線上第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，

13、移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，無振水音，未聞及血管雜音；肛門及外生殖器無異常；脊柱無畸形，生理彎曲存在，無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)自如；四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。入院診斷：附件炎。診斷依據(jù)：1、癥狀為間斷下腹部疼痛；2、下腹部有壓痛、反跳痛。鑒別診斷：1、卵巢腫瘤：卵巢惡性腫瘤亦可表現(xiàn)為盆腔包塊，與周圍黏連。不活動(dòng)，有壓痛，與炎性