安寧療護(hù)住院協(xié)議書(shū)

1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)舒緩療護(hù)安寧療護(hù)病房住院協(xié)議書(shū)安寧療護(hù)病房住院協(xié)議書(shū)患者家屬（監(jiān)護(hù)人）與患者關(guān)系您在我們?cè)敿?xì)解釋說(shuō)明后，已充分了解并同意，承諾執(zhí)行下列項(xiàng)目：一、舒緩療護(hù)是緩和醫(yī)療措施及護(hù)理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患者的生存質(zhì)量。二、舒緩療護(hù)以完整的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。三、為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，因此您同意放棄：□胸外心臟按壓□強(qiáng)心藥物

2、□呼吸興奮劑□靜脈補(bǔ)液□升血壓藥物□使用喂食管四、為了使舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠給患者及家屬提供更完善的醫(yī)療和照顧，請(qǐng)患者和家屬務(wù)必做到：1、患者確定知道：□診斷□病情嚴(yán)重程度：□是□否2、患者接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式□3、家屬接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式□4、在患者住院期間，家屬和親友應(yīng)共同參與照顧、關(guān)心患者。五、作為舒緩療護(hù)病房，我們主要收治預(yù)期生存期為三個(gè)月以內(nèi)的臨終患者。若住院時(shí)間超過(guò)三個(gè)月的患者病情又相對(duì)穩(wěn)定，則患者須配合出院，我們將聯(lián)系

3、或提供社區(qū)居家舒緩療護(hù)服務(wù)。六、在患者住院期間，由于醫(yī)院管理或患者病情發(fā)生變化而進(jìn)行床位變動(dòng)，患者及家屬須配合?；颊呒覍伲ūO(jiān)護(hù)人）簽字：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)聯(lián)系地址：醫(yī)生：年月日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舒緩療護(hù)舒緩療護(hù)安寧療護(hù)病房住院協(xié)議書(shū)安寧療護(hù)病房住院協(xié)議書(shū)患者家屬（監(jiān)護(hù)人）與患者關(guān)系您在我們?cè)敿?xì)解釋說(shuō)明后，已充分了解并同意，承諾執(zhí)行下列項(xiàng)目：一、舒緩療護(hù)是緩和醫(yī)療措施及護(hù)理方法，盡可能緩解患者的身心痛苦，并提高患

4、者的生存質(zhì)量。二、舒緩療護(hù)以完整的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，如醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)、宗教人員及義工等，提供患者及家屬所需要的照顧。三、為避免增加患者臨終時(shí)的折磨及痛苦，因此您同意放棄：□胸外心臟按壓□強(qiáng)心藥物□呼吸興奮劑□靜脈補(bǔ)液□升血壓藥物□使用喂食管四、為了使舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)能夠給患者及家屬提供更完善的醫(yī)療和照顧，請(qǐng)患者和家屬務(wù)必做到：1、患者確定知道：□診斷□病情嚴(yán)重程度：□是□否2、患者接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式□3、家屬接受臨終關(guān)懷舒緩療護(hù)模式□4、在