神經(jīng)外科急診麻醉病例分析16年

1、神經(jīng)外科急診麻醉病例討論----神經(jīng)外科麻醉與顱內(nèi)壓,,1,病例分享,男性患者，32歲，體重約60kg。因“外傷致顱內(nèi)巨大血腫，腦疝”，擬急診全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。檢查未發(fā)現(xiàn)胸腹部損傷。既往體格健康，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)麻醉手術(shù)史。入手術(shù)室已處于昏迷狀態(tài)，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左側(cè)瞳孔散大，直徑6mm，右側(cè)瞳孔4mm，聽(tīng)診心臟無(wú)雜音，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱。急診血常規(guī)檢查Hb:132g/L。CT示左

2、額顳硬膜下血腫約500ml，中線嚴(yán)重向右偏移,2,開(kāi)放靜脈輸液通路后靜注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，維庫(kù)溴銨8mg，輔助-控制通氣，3min后行氣管插管并固定于適宜深度，機(jī)械通氣，吸入異氟烷2%維持麻醉。BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg,3,病例分享,25min后手術(shù)開(kāi)始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，靜注芬太尼0.1mg，異氟烷吸入濃度調(diào)至2.5%，血壓維持在110

3、/70mmHg，HR100次/分。手術(shù)開(kāi)始25min，血壓突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，靜注麻黃素10mg無(wú)效，加快補(bǔ)充膠體速度，1min后再次靜注麻黃素20mg，仍然無(wú)效，緊急申請(qǐng)輸血，多巴胺靜脈持續(xù)輸注速度達(dá)約20μg/kg/min，效果不佳，袖帶測(cè)不到血壓。10min后出現(xiàn)心搏驟停，開(kāi)始CPCR。,4,病例分享,疑問(wèn)？,“平穩(wěn)” 的狀況為什么突然急轉(zhuǎn)直下，而且愈演愈烈？這到底是什么原因?qū)е碌?？是否有辦法避免

4、這樣的結(jié)果？,5,腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓,腦血流（CBF）指單位時(shí)間內(nèi)單位質(zhì)量腦組織的血液灌注量。高血流灌注腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制,,CBF與以下因素有關(guān)：①腦灌注壓（CPP）和腦血管阻力 CPP=MAP-ICP②顱內(nèi)壓（ICP）＞30~40mmHg CBF③化學(xué)調(diào)節(jié) 缺氧、PaCO2 CBF,,,,,腦血流,高代謝 腦是機(jī)體代謝率最高的器官，其耗氧 量占全身的20%。氧和能

5、量?jī)?chǔ)備不足,腦代謝,顱內(nèi)壓（ICP）,影響因素：⑴PaCO2：25~100mmHg PaCO2 ICP ⑵ PaO2： ＜50mmHg ICP⑶MAP：50~100mmHg⑷其他：T、CVP、機(jī)械通氣,,,,顱內(nèi)高壓,正常平臥：ICP=5~15 mmHg 顱高壓： ICP ＞15 mmHg 三聯(lián)癥：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫分級(jí)： 輕度 ICP 15~20 mmHg

6、 中度 ICP 20~40 mmHg 重度　 ICP ＞40 mmHg,顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因,㈠ 顱內(nèi)因素⑴ 顱內(nèi)占位性病變：出血、血腫、腫瘤、膿腫⑵ 腦組織體積增加：創(chuàng)傷、炎癥、中毒、腦缺血 缺氧 腦水腫、血流量⑶ 腦脊液循環(huán)障礙： 腦脊液分泌 循環(huán)通路阻塞

7、 腦脊液 ICP 蛛網(wǎng)膜絨毛吸收障礙,,,,,,,㈡ 顱外因素,⑴ 顱腔狹小：先天性狹顱癥、顱底陷入癥⑵ 動(dòng)脈或靜脈血壓持續(xù)升高、惡性高熱、輸血輸液過(guò)量等。⑶ 胸腹內(nèi)壓長(zhǎng)時(shí)間升高：長(zhǎng)期正壓通氣、腹腔巨大腫瘤⑷ 醫(yī)源性體位不當(dāng)（頭低）、缺氧、CO2蓄積使ICP升高；藥物,顱內(nèi)高壓的常見(jiàn)原因,顱內(nèi)高壓的處理,基本原則：① 慢性顱高壓：對(duì)因治療② 嚴(yán)重顱

8、高壓：采取緊急措施，維持循環(huán)穩(wěn)定和 呼吸通暢。③ 掌握降顱壓時(shí)機(jī)：急性顱腦外傷未手術(shù)者，盲 目降顱壓可使顱內(nèi)血腫迅速擴(kuò)大或再出血， 加劇ICP升高，甚至死亡。,㈠ 藥物降顱壓,1、滲透性脫水劑提高血漿滲透壓，多余水分進(jìn)入血管，經(jīng)腎排出。20%甘露醇，0.5g/kg，必要時(shí)6~8h重復(fù)2、袢利尿劑抑制髓袢對(duì)原尿的回吸收，腎小管尿液增加。呋噻米，20mg，必要時(shí)可重復(fù)。易引起電介質(zhì)

9、紊亂。,顱內(nèi)高壓的處理,3、腎上腺皮質(zhì)激素加強(qiáng)血腦屏障功能，降低毛細(xì)血管通透性，減少腦脊液產(chǎn)生。首選；地塞米松 10~30mg 或氫化可的松 100~300mg預(yù)防作用強(qiáng)，早期或術(shù)前應(yīng)用效果好,藥物降顱壓,4、高張液體7.5%氯化鈉和6%的羥乙基淀粉混合液特點(diǎn):晶體、膠體滲透壓均高5、白蛋白,(藥物降顱壓),㈡ 生理性降顱壓措施,1、過(guò)度通氣 PaCO2 腦血流注意：

10、維持PaCO2 25~30 mmHg ≮25mmHg 每次時(shí)間＜1h或間斷過(guò)度通氣,,,,顱內(nèi)高壓的處理,2、低溫療法,腦代謝率 腦氧耗低溫 腦血流量 腦容積 ICP 腦細(xì)胞通透性 腦水腫頭部為重點(diǎn)降溫，溫度32~350C降溫前予冬眠藥抑制御寒反

11、應(yīng),,,,,,,,,,,,生理性降顱壓措施,顱內(nèi)高壓的處理,3、腦室外引流,嚴(yán)重急性腦外傷，72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行引流管高度≮180~200mm,4、體位 頭高足低位,顱內(nèi)高壓的處理,麻醉藥對(duì)腦血流、腦代謝和顱內(nèi)壓的影響,㈠靜脈麻醉藥1、巴比妥類降低腦代謝增加腦血管阻力CBF保護(hù)缺血缺氧的腦組織,,2、依托咪酯,,腦血流 早期腦代謝ICP,,,,,,3、丙泊酚,降低腦血流、腦氧耗降低或不改變ICP，降低

12、MAP或CPP抑制興奮性氨基酸釋放，保護(hù)腦缺血再灌注損傷靶控輸注是神經(jīng)外科較理想的麻醉維持藥,4、氯胺酮,唯一增加腦血流和腦代謝的靜脈麻醉藥腦血管對(duì)PaCO2反應(yīng)性增加擴(kuò)張腦血管，增加ICP不適合ICP升高或順應(yīng)性降低的神經(jīng)外科病人,㈡ 吸入麻醉藥,,均擴(kuò)張腦血管，CBF、ICP增加氟烷＞恩氟烷＞氧化亞氮＞異氟烷、七氟烷抑制腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，干擾對(duì)CO2的反應(yīng)氟類降低腦代謝，N2O增強(qiáng)腦代謝,㈢ 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

13、 影響不大 ㈣ 肌肉松弛藥 影響輕微,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈠ 調(diào)控顱內(nèi)壓任務(wù)：降低顱內(nèi)壓措施：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn) 確保呼吸通暢 避免缺氧和CO2蓄積已有顱高壓者：脫水、利尿、控制液體 入量、調(diào)節(jié)體位。,㈡ 選擇合適的呼吸方式,一般采用機(jī)械控制呼吸，適當(dāng)過(guò)度通氣時(shí)機(jī)的掌握需保留自主呼吸者應(yīng)及時(shí)扶助呼吸,

14、顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈢ 控制性低血壓和低溫技術(shù)的應(yīng)用,控制性低血壓可減少手術(shù)出血，提供清晰術(shù)野，應(yīng)用廣泛。,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈣ 特殊體位,防止氣管導(dǎo)管脫出坐位可能形成氣栓：適當(dāng)提高液體量和 采用正壓通氣,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈤ 輸血輸液,積極備血輸血監(jiān)測(cè)出入量、血壓、CVP、尿量調(diào)整輸液種類和速率,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),㈥ 加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測(cè)

15、,血壓、ECG、SpO2、CVP、ICP、EtCO2、吸入麻醉藥濃度,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),特別提醒：去極化肌松藥：琥珀膽堿 高K+,,顱腦手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng),分析,男性患者，32歲，體重約60kg。因“外傷致顱內(nèi)巨大血腫，腦疝”，擬急診全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。檢查未發(fā)現(xiàn)胸腹部損傷。既往體格健康，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)麻醉手術(shù)史。入手術(shù)室已處于昏迷狀態(tài)，Bp:168/109mmHg，HR:47次/分，SpO2 95%。左側(cè)

16、瞳孔散大，直徑6mm，右側(cè)瞳孔4mm，聽(tīng)診心臟無(wú)雜音，雙肺呼吸音清晰對(duì)稱。急診血常規(guī)檢查Hb:132g/L。CT示左額顳硬膜下血腫約500ml，中線嚴(yán)重向右偏移,34,開(kāi)放靜脈輸液通路后靜注丙泊酚120mg，芬太尼0.2mg，維庫(kù)溴銨8mg，輔助-控制通氣，3min后行氣管插管并固定于適宜深度，機(jī)械通氣，吸入異氟烷2%維持麻醉。BP: 141/90mmHg，HR: 83次/分，PETCO2:30mmHg這時(shí)需要做什么？異氟烷吸入

17、濃度是否適宜？,35,分析,25min后手術(shù)開(kāi)始，BP160/110mmHg，HR：75次/分，靜注芬太尼0.1mg，異氟烷吸入濃度調(diào)至2.5%，血壓維持在110/70mmHg，HR100次/分。此時(shí)麻醉深度是否適宜？需要警惕什么？,36,分析,手術(shù)開(kāi)始25min，血壓突然下降，65/40mmHg，HR130次/分，靜注麻黃素10mg無(wú)效，加快補(bǔ)充膠體速度，1min后再次靜注麻黃素20mg，仍然無(wú)效，緊急申請(qǐng) 輸血，多巴胺靜脈持