《旅游安全人身意外傷害保險投保書(暨承保確認書)》樣張

1、 旅游安全人身意外傷害保險投保書（暨承保確認書） 旅游安全人身意外傷害保險投保書（暨承保確認書） （投保人）旅行社名稱： 投保單號： 收件人 電話 95500 95500-2 傳真 4008888550 4008888550 發(fā)件人 電話 傳真 旅游團 編號 投保人數(shù) 是否包含 是否包含 高風險活動 高風險活動 □是 □否 （不勾選， 則視為不含高風險活動）

2、旅游 路線 自 出發(fā)， 經(jīng) 至 結束 旅游 期間 年 月 日至 年 月 日， 共 天 每人 保額 （人民幣）意外傷害保額：元 意外傷害醫(yī)療保額：元 意外傷害醫(yī)療補充保額：元 突發(fā)急性病定期壽險保額：元 突發(fā)急性病醫(yī)療保額：元 突發(fā)急性病醫(yī)療補充保額：元 保險費 （人民幣）每人保費￥

3、: 元 保費合計￥: 元 特別 特別約定 約定事項 事項 本公司承保上述旅游團的旅游安全人身意外傷害保險，被保險人共計 人（詳見被保險人清單）。 ①本投保書 （暨承保確認書） 須在旅游開始前傳真至本公司， 經(jīng)本公司蓋章確認后生效。②保險期間： 自旅游者在約定時間登上旅行社安排的交通工具時開始， 直至該次旅行結束離開旅行社安排的交通工具時為止。 ③18 周歲(不含 18 周歲)以

4、下的被保險人，身故保險金額上限不超過人民幣 5 萬元（北京、上海、廣州、深圳 10 萬），超過部分本公司不承擔保險責任。 ④未經(jīng)保險公司審核同意，被保險人進行潛水、跳傘、滑雪、滑水、滑翔、狩獵、攀巖、 探險、武術比賽、摔跤、特技表演、賽馬、賽車、蹦極等高風險運動和活動，本公司不 承擔保險責任。(如有以上類似活動，請務必在備注欄注明) ⑤本保險未盡事宜以 《中國太平洋人壽保險股份有限公司旅游安全人身意外傷害保險條款》（2009 年 8

5、 月呈報中國保險監(jiān)督管理委員會備案）、《中國太平洋人壽保險股份有限公司附加旅游突發(fā)急性病定期壽險條款》（2009 年 8 月呈報中國保險監(jiān)督管理委員會備案）、《中國太平洋人壽保險股份有限公司附加旅游突發(fā)急性病醫(yī)療保險條款》 （2009 年 8 月呈報中國保險監(jiān)督管理委員會備案）為準。 經(jīng)辦人 （簽章） 倪 天 軍 13628038323 13628038323 年 月 日 （投保人） 旅行社 （蓋章） 年 月