人身損害賠償協(xié)議書(提供勞務者受害責任糾紛)

1、 1 / 2 人身損害賠償協(xié)議書（提供勞務者受害責任糾紛） 甲方： 甲方：賠償權利人： 身份證號： 乙方： 乙方：賠償義務人： 身份證號： 鑒于： 鑒于： 1、 年 月 日，甲方在 （地址）為乙方提供 勞務過程中，因 （詳述事件經(jīng)過

2、、受傷原因等基本情況） ，導致甲方遭受 （詳述受傷情況） 。 2、事故發(fā)生后，乙方及時將甲方送到了 醫(yī)院救治，經(jīng)治療甲方已于 年 月 日治愈出院。 甲方住院期間， 實際發(fā)生醫(yī)療費用共計 元;截止本協(xié)議簽署時， 乙方已支付甲方醫(yī)療費用 元， 并已支付甲方護理費、生活補助、誤工費、借款等其他各項費用合計 元。根據(jù)甲方出院時的醫(yī)囑，甲方后續(xù)

3、 續(xù)醫(yī)措施（如無需續(xù)醫(yī)措施，則注明無需進行續(xù)醫(yī)措施） 。 現(xiàn)經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，在平等、自愿、合法的基礎上，依據(jù)相關法律法規(guī)，自愿達成如下賠償協(xié)議： 一、基于本次事故發(fā)生的客觀事實，雙方一致確認并同意：對于本次事故給甲方造成的損失，甲方承擔 %的責任，乙方承擔 %的責任。 二、根據(jù)《侵權責任法》 、 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 等法律法規(guī)及司法解釋的規(guī)定， 甲方在本次事故

4、中受到的損失包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補貼、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、精神損害賠償以及因后續(xù)康復護理和繼續(xù)治療所必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費、誤工費等。甲乙雙方在充分了解甲方傷情、相關賠償項目及賠償標準的基礎上，經(jīng)過詳細計算，一致確認甲方因本次事故遭受的損失 （含前述各項及其他損失） 合計人民幣 元（大寫： 元整） 。 三、根據(jù)本協(xié)議第一條確

5、定的責任承擔比例，雙方在本協(xié)議第二條中協(xié)商確定的損失金額由甲方自行承擔人民幣 元 （大寫：元整） ，由乙方承擔人民幣 元（大寫： 元整） 。本協(xié)議簽署前，2 / 2 乙方已通過支付醫(yī)療費、護工費、生活補助、借款等合計支付甲方賠償金人民幣元（大寫： 元整） ，乙方還需向甲方支付賠償金人民幣 元（大寫： 元整） 。 四、甲方應于本協(xié)議

6、簽署后 1 日內(nèi)，將甲方因本次事故發(fā)生的醫(yī)療費、護理費等票據(jù)原件提交給乙方。 乙方承諾在本協(xié)議簽署并收到甲方提交的票據(jù)原件后日內(nèi)向甲方銀行賬戶轉賬支付剩余的 元賠償金； 甲方指定本人如下賬戶作為該筆賠償金的收款賬戶： 戶名： 開戶行： 銀行賬號： 五、乙方付清本協(xié)議約定的乙方應承擔的賠償金額后，乙方已對甲方因本次事故造成的損害承擔了充分、 有效的賠償責任； 甲方同意不再向法院提起訴訟要求乙方承

7、擔其他任何責任， 甲方亦承諾不再以其他任何方式、 任何理由要求乙方再承擔其他任何責任。 六、本協(xié)議簽訂之后，甲乙雙方如有違反本協(xié)議規(guī)定的行為，違約方應當向守約方承擔違約金 元（大寫： 元整） 。 七、本協(xié)議簽署前，雙方已經(jīng)充分閱讀并理解以上協(xié)議條款內(nèi)容，均系雙方在自愿情況下的真實意思表示。 八、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，各份具有同等的法律效力。 （以下無正文） 附：甲乙雙方身份證復印