慢性創(chuàng)面治療新技術(shù)新材料進(jìn)展

1、慢性創(chuàng)面治療新技術(shù)新材料進(jìn)展 慢性創(chuàng)面治療新技術(shù)新材料進(jìn)展人體正常組織在損傷后的恢復(fù)組織解剖與功能完整性是一個(gè)及時(shí)有序的連續(xù)過(guò)程。臨床上根據(jù)愈合時(shí)間的長(zhǎng)短把創(chuàng)面分為急性創(chuàng)面與慢性創(chuàng)面。在慢性創(chuàng)面中，機(jī)體正常的愈合過(guò)程受到干擾，時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致解剖和功能上的缺陷，由于沒有確切的時(shí)間分界，而且創(chuàng)面的病因，大小，部位以及患者的生理?xiàng)l件等的不同，愈合時(shí)間常有變化，一般認(rèn)為長(zhǎng)達(dá)6周~8周尚未愈合的創(chuàng)面可稱作慢性創(chuàng)面[1]。我國(guó)慢性創(chuàng)面在外科住院

2、病人中占1.5%-3.0%，估計(jì)每年因治療各種慢性創(chuàng)面而住院的患者約為100-150萬(wàn)人,加上由于各種大手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷，估計(jì)全國(guó)每年需要進(jìn)行創(chuàng)面治療的患者大約在1000-2000萬(wàn)人左右。慢性創(chuàng)面的治療會(huì)消耗大量的時(shí)間和金錢，而且結(jié)果往往不如人愿，因此對(duì)于慢性創(chuàng)面的治療急需要新的技術(shù)以及新的材料的應(yīng)用。1 慢性創(chuàng)面的病理生理 慢性創(chuàng)面的病理生理1.1 細(xì)菌負(fù)荷 慢性創(chuàng)面的一個(gè)典型的特點(diǎn)是大量的細(xì)菌在創(chuàng)面增殖，這可能與創(chuàng)面長(zhǎng)期的血運(yùn)障礙，

3、氧氣供應(yīng)減少有關(guān)，而這種細(xì)菌定殖過(guò)程成為細(xì)菌負(fù)荷 [2]。大量的臨床證據(jù)表明，無(wú)論感染的細(xì)菌為何種類型，只要組織中微生物數(shù)目到達(dá)或超過(guò) 106/g 就會(huì)明顯影響創(chuàng)面組織的愈合。而細(xì)菌負(fù)荷又會(huì)給創(chuàng)面帶來(lái)感染，從而加重創(chuàng)面的難愈程度。目前對(duì)于大量細(xì)菌或者其它微生物存在時(shí)，創(chuàng)面愈合過(guò)程受損的具體機(jī)制仍不甚了解，一些人認(rèn)為生物膜的存在可能是影響創(chuàng)面愈合的因素之一[3]。1.2 缺氧 慢性創(chuàng)面往往合并局創(chuàng)面組織的供血不足，如糖尿病足，壓力性潰瘍

4、等，從而導(dǎo)致創(chuàng)面組織的缺氧，這可能是慢性創(chuàng)面形成的早期啟動(dòng)因素之一，缺氧會(huì)損傷人體對(duì)于細(xì)菌正常的抵抗系統(tǒng)，從而增加機(jī)體對(duì)于感染的易感性[4]?？梢钥闯鋈毖鹾透腥臼菒盒匝h(huán)的，兩者共同引起并加劇了慢性創(chuàng)面的發(fā)生發(fā)展。1.3 創(chuàng)面細(xì)胞的改變 創(chuàng)面的正常愈合過(guò)程需要經(jīng)歷幾個(gè)確定的階段，炎癥期、增生期、塑型期，但慢性創(chuàng)面的愈合似乎沒有確定的時(shí)間框架。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，慢性創(chuàng)面細(xì)胞的表型發(fā)生改變從而損害了其增殖、遷移能力。細(xì)胞因子與生長(zhǎng)因子是由

5、不同細(xì)胞分泌的小多肽物質(zhì)，細(xì)胞因子可以刺激血管生成與細(xì)胞增殖，影響細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和降解，是炎性細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的化學(xué)趨化性物質(zhì)，因而可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，而在慢性創(chuàng)面，創(chuàng)面細(xì)胞對(duì)于細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的反應(yīng)性降低，從而影響了創(chuàng)面的愈合。1.4 創(chuàng)面角質(zhì)細(xì)胞遷移創(chuàng)面上皮化是愈合中不可缺少的一環(huán)．殘存在表皮基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞是上皮化的主要源泉。這些細(xì)胞對(duì)于損傷反應(yīng)產(chǎn)生一系列功能變化：分離、遷移、增殖、分化和分層，損壞任何一個(gè)步驟都會(huì)影響上皮化

6、的形成。慢性創(chuàng)面中上皮化受損的機(jī)制還不是很清楚。上皮化損害到什么程度將會(huì)對(duì)愈合產(chǎn)生影響在不同的創(chuàng)面中也是不同的。因此缺乏上皮化不應(yīng)是角質(zhì)形成細(xì)胞有絲分裂的損害所致。事實(shí)上這些細(xì)胞并沒有遷移越過(guò)良好的肉芽組織，這是一個(gè)普遍的現(xiàn)象。壓力性潰瘍通常缺乏結(jié)締組織基質(zhì)．但一旦有良好的肉芽組織，上皮化是不困難的。1.5 其它因素 如生長(zhǎng)因子捕獲（這是關(guān)于慢性創(chuàng)面愈合機(jī)制的一種假說(shuō)，即某些大分子甚至生長(zhǎng)因子被限定在或“捕獲”入組織中，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合的某

7、些關(guān)鍵性因子失活或分布異常），基質(zhì)蛋白減少，部分蛋白降解酶活性增加等等。2 慢性創(chuàng)面的分類 慢性創(chuàng)面的分類 疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況以及用藥情況的評(píng)估，創(chuàng)面滲出物及位置的評(píng)估，創(chuàng)面感染情況的評(píng)估等等，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果選擇正確的清創(chuàng)方法。3.2 封閉負(fù)壓引流技術(shù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)（VAC）又稱真空輔助閉合療法，是近幾年來(lái)興起的一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前沿技術(shù)。該技術(shù)是將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接后，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)

8、，減少細(xì)菌定植和繁殖，保持傷口環(huán)境濕潤(rùn)，從而達(dá)到治療創(chuàng)面的目的。VAC 在慢性創(chuàng)面中應(yīng)用目的是獲得清潔、新鮮的肉芽床，為用皮片、皮瓣覆蓋創(chuàng)造條件；在急性創(chuàng)面中應(yīng)用則是縮小創(chuàng)面，獲得足量的肉芽組織，用簡(jiǎn)單的皮片覆蓋或直接縫合．也可使小而淺在的創(chuàng)面直接達(dá)到愈合。1993 年, Fleischmann[5]首次將 VAC 技術(shù)應(yīng)用于四肢軟組織創(chuàng)面的治療，通過(guò)對(duì) 152 例開放性骨折中的 15 例采用 VAC 治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這 15 例創(chuàng)面水腫

9、消退明顯，肉芽生長(zhǎng)顯著，且感染率極低，從而使該技術(shù)很快應(yīng)用于臨床。后來(lái) Morykwas[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí) VAC 能夠促進(jìn)創(chuàng)面組織的肉芽組織生長(zhǎng)，降低感染率，從而有利于創(chuàng)面的愈合。隨后，Mullner[7]等通過(guò)臨床觀察，報(bào)告了 VAC 應(yīng)用于褥瘡，慢性創(chuàng)面等的治療經(jīng)驗(yàn)，從而使 VAC 的使用指征進(jìn)一步擴(kuò)大。國(guó)內(nèi)的許多學(xué)者[8-11]通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步來(lái)闡明 VAC 促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理，如促進(jìn)創(chuàng)面組織毛細(xì)血管生長(zhǎng)，提高慢性刨面創(chuàng)

10、周組織中血小板衍化生長(zhǎng)因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的表達(dá)，上調(diào)急性創(chuàng)面?zhèn)谥車砥そ琴|(zhì)形成細(xì)胞的尿激酶型纖溶酶激活劑和尿激酶型纖溶酶激活劑受體的表達(dá)來(lái)減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解等，從而進(jìn)一步指導(dǎo) VAC 在臨床慢性創(chuàng)面治療中的應(yīng)用。VAC 在臨床中應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意其適應(yīng)癥，如嚴(yán)重軟組織挫傷，開放性骨折合并感染者，急性骨髓炎需要開窗者，關(guān)節(jié)腔感染需要引流者，體表膿腫和化膿性感染者等[12]。使用中應(yīng)注意聯(lián)合抗感染藥物的應(yīng)用；當(dāng)吸引管道在連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷

11、或因漏氣導(dǎo)致負(fù)壓丟失，應(yīng)及時(shí)更新管道或重新封閉，以免影響治療效果 ；定期更換生物膜，防止生物膜作用減弱從而影響創(chuàng)面愈合；注意加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，防止發(fā)生負(fù)氮平衡等。在臨床中合理的應(yīng)用 VAC 可以通過(guò)促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，減少感染，抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)各種生長(zhǎng)因子的表達(dá)等作用而起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。3.3 敷料治療皮膚是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和防止為生物入侵的屏障，當(dāng)皮膚受到損傷形成創(chuàng)面的時(shí)候，就需要恢復(fù)和重建皮膚的功能，敷料治療就是為機(jī)體提供

12、一個(gè)性能優(yōu)良的創(chuàng)面覆蓋物可暫時(shí)起到皮膚屏障功能的部分作用，提供一個(gè)有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境，等待創(chuàng)面上皮化或過(guò)渡到重建永久性皮膚屏障。隨著人們對(duì)創(chuàng)面治療需求的提升和科技的發(fā)展，創(chuàng)面敷料產(chǎn)品呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化的趨勢(shì)，根據(jù)不同創(chuàng)面類型、創(chuàng)面愈合階段和創(chuàng)面部位開發(fā)出不同的產(chǎn)品，如慢性創(chuàng)面敷料產(chǎn)品、針對(duì)高滲出創(chuàng)面的治療產(chǎn)品、解決感染問(wèn)題的創(chuàng)面保護(hù)產(chǎn)品、用于急救的創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品、解決愈后瘢痕問(wèn)題的創(chuàng)面護(hù)理產(chǎn)品等等，極大程度地提高了創(chuàng)面的臨床治療與康復(fù)水

13、平。敷料治療具有悠久的歷史，而敷料根據(jù)材料的來(lái)源可分為：天然材料和人工材料；根據(jù)敷料的性質(zhì)可分為：水膠體和水凝膠敷料、可吸收敷料、含藥性敷料；根據(jù)敷料的功能可分為：吸液敷料、不粘敷料，封閉與半封閉敷料；根據(jù)結(jié)構(gòu)可分為：膜片性、網(wǎng)狀、海綿狀、單層、復(fù)層。傳統(tǒng)輔料如紗布，棉墊等是臨床上使用的主要敷料，至今仍在廣泛使用，其對(duì)創(chuàng)面有保護(hù)作用，但一般不認(rèn)為它對(duì)創(chuàng)面的愈合有促進(jìn)作用，且傳統(tǒng)敷料具有吸收能力有限，細(xì)菌容易穿透，黏著傷口使更換敷料時(shí)損傷