無機房曳引驅動電梯年度自檢記錄(2017年10月版)

1、 編號： 無 機 房 曳 引 驅 動 電 梯 年 度 自 檢 記 錄（ 2017 年 10 月 版 ）使用單位名稱 ： 設備代碼 ： 設備類別 ：

2、 曳引與強制驅動電梯 設備品種 ：□ 曳 引 驅 動 乘 客 電 梯 □ 曳 引 驅 動 載 貨 電 梯 維保單位 （蓋章） ： 自檢日期 ： 年 月 日 自檢結論 ：

3、□ 合 格 □ 不 合 格 自檢員（簽字）：審 核（簽字）：批 準（簽字）：武漢市特種設備安全與節(jié)能促進會制第 1 頁 無機房曳引驅動電梯年度自檢記錄 共 14 頁設 備 基 本 情 況序號檢驗項目 檢驗內(nèi)容及要求 檢驗結果 檢驗結論使用單位提供了以下資料：(1)使用登記資料，內(nèi)容與實物相符；(2)安全技術檔案，至

4、少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件資料（1.2 的(3)項和 1.3 的(5)項除外） ，以及監(jiān)督檢驗報告、定期檢驗報告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報告、應急救援演習記錄、運行故障和事故記錄等，保存完好（本規(guī)則實施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的，1.1、1.2、1.3 項所述文件資料如有缺陷，應當由使用單位聯(lián)系相關單位予以完善，可不作為本項審核結論的否決內(nèi)容） ；(3)以崗位責任制為核心的電梯

5、運行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應急措施和救援預案、電梯鑰匙使用管理制度等；(4)與取得相應資格單位簽訂的日常維護保養(yǎng)合同； 維保合同截止日期： 年月日11技術資料1.4使用資料(5)按照規(guī)定配備的電梯安全管理和作業(yè)人員的特種設備作業(yè)人員證使用單位地址使用單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話型號 產(chǎn)品編號制造日期 改造日期制造單位名稱改造單位名稱設備使用地點 單位內(nèi)編號安全管理人員 使用登記證編號額定載重量 KG 額 定 速 度 m/s 設備技術參數(shù)