困難職工情況調(diào)查表

1、附件 2：困 難 職 工 調(diào) 查 表職工編號 困難類 別姓名 民 族 性別 政治面 貌 身份證號 出生日期 健康狀 況殘疾類 別工作狀 態(tài) 勞模類型住房類型 建筑面積 手機(jī)號 碼其他聯(lián)系方 式郵政編 碼工作時 間所屬行 業(yè)婚姻狀 況 戶口類型家庭住址 工作單位 單位性質(zhì) 企業(yè)狀 況 是否單親本人月平均 收入 家庭其他年收入 家庭年度總 收入家庭人 口家庭月人均 收入戶口所在地行政 區(qū)劃 醫(yī)保狀況是否有一定自救能力 是否為零就業(yè)家庭 否姓

2、 名 關(guān) 系 性別 政治面 貌 身份證號 出生日 期醫(yī)保狀 況健康狀 況 月收入 身份 單位或?qū)W 校家 庭 成 員主要致困原因 其他(文字描述)次要致困原因開戶銀行 支行名 稱銀行卡 號附件類型 附件名稱 備注附 件備注建檔人 審核 人錄入人自動生成無需填寫12．戶口類型：請?zhí)顚憽胺寝r(nóng)業(yè)”或“農(nóng)業(yè)” 。13．單位性質(zhì)：請?zhí)顚憽皣覚C(jī)關(guān)/事業(yè)單位” 、 “國有企業(yè)” 、 “集體企業(yè)” 、 “民營/私營/個體企業(yè)” 、 “與港

3、澳臺合資/合作” 、 “中外合資/合作”或“其他” 。14．企業(yè)狀況：請?zhí)顚憽疤潛p企業(yè)” 、 “改制企業(yè)” 、 “關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)” 、 “正常”或“其他” 。15．是否單親：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛?。16． “本人月平均收入” ， “家庭其他年收入” ， “家庭年度總收入” “家庭人口” “家庭月平均收入” （“家庭年度總收入”和“家庭人口”和“家庭人均月收入”這三項由系統(tǒng)根據(jù)“本人月平均收入”和“家庭其他年收入”自動算出。 ）17．醫(yī)保

4、狀況：請?zhí)顚憽盁o醫(yī)?！?、 “城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、 “城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?、 “新農(nóng)舍”或“其他” 。18．家庭成員關(guān)系中，關(guān)系請?zhí)顚憽案赣H” 、 “母親” 、 “丈夫” 、 “妻子” 、 “兒子” 、 “女兒” 、“公公” 、 “婆婆” 、 “岳父” 、 “岳母” 、 “兄弟” 、 “姐妹” 、 “兒媳” 、 “女婿”或“其他” 。政治面貌、身份證號、健康狀況參見前文所述，身份請?zhí)顚憽皠谀！?、 “在崗” 、 “下（待）崗” 、 “失（無）

5、業(yè)” 、 “退休” 、 “離休” 、 “病退” 、 “病休” 、 “內(nèi)退” 、 “農(nóng)民” 、“農(nóng)民工” 、 “研究生” 、 “大學(xué)生” 、 “中職中技生” 、 “高中生” 、 “初中生” 、 “小學(xué)生”或“幼兒” 。19．是否有一定自救能力：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛?。20．是否為零就業(yè)家庭:：請?zhí)顚憽笆恰被颉胺瘛?。21．主要致困原因：請?zhí)顚憽氨救舜蟛　?、 “供養(yǎng)直系親屬大病” 、 “殘疾” 、 “下崗失業(yè)” 、 “收入低” 、

6、“自然災(zāi)害” 、 “重大事故” 、 “子女上學(xué)” 、 “其他”中的一項。22．次要致困原因（最少 0 項，最多 3 項）：請?zhí)顚憽氨救舜蟛　?、 “供養(yǎng)直系親屬大病” 、“殘疾” 、 “下崗失業(yè)” 、 “收入低” 、 “自然災(zāi)害” 、 “重大事故” 、 “子女上學(xué)”中的零項或多項。23．開戶銀行：請?zhí)顚憽爸袊ど蹄y行” 、 “招商銀行” 、 “中國農(nóng)業(yè)銀行” 、 “中國銀行” 、“中國建設(shè)銀行” 、 “交通銀行” 、 “中信銀行” 、

7、“上海浦東發(fā)展銀行” 、 “中國民生銀行” 、 “光大銀行” 、 “興業(yè)銀行” 、 “華夏銀行” 、 “廣東發(fā)展銀行” 、 “深圳發(fā)展銀行” 、“中國郵政儲蓄銀行” 、 “城市商業(yè)銀行” 、 “城市信用合作社” 、 “農(nóng)村商業(yè)銀行” 、 “農(nóng)村合作銀行” 、 “農(nóng)村信用合作社” 、 “恒豐銀行” 、 “浙商銀行” 、 “渤海銀行” 、 “微商銀行” 、 “上海農(nóng)村商業(yè)銀行” 、 “北京銀行” 、 “平安銀行股份有限公司” 、 “南京銀行