困難職工入戶調(diào)查登記表

1、困難職工入戶調(diào)查登記表單位：檔案編號：困難職工姓名性別身份證號家庭人口政治面貌家庭住址住房類型住房面積工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況聯(lián)系電話工作狀態(tài)困難類別子女上學(xué)情況婚姻狀況醫(yī)保狀況本人月平均收入家庭年度總收入其他收入是否低保家庭月低保收入家庭人均月收入是否為零就業(yè)家庭是否有自救能力戶口類型是否農(nóng)民工是否勞務(wù)派遣工是否勞模技能等級身份致困原因及需求家庭成員基本情況姓名關(guān)系年齡工作單位月收入聯(lián)系電話備注救助次數(shù)及金額14.本人月平均收入：以單

2、位出具的動(dòng)態(tài)的工資證明為依據(jù)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)弄虛作假，一票否決，實(shí)行責(zé)任倒查，追究相關(guān)人員責(zé)任。收入證明必須填寫經(jīng)辦人姓名及聯(lián)系電話。15.家庭年度總收入：包括困難職工本人及共同生活的家庭成員的工資性收入（以單位工資證明為依據(jù)）、低保金（以低保證為依據(jù)）和其他收入。16.其他收入：工資、低保以外的農(nóng)業(yè)及農(nóng)副產(chǎn)品收入、房屋租金、股票等收入。17.是否有一定自救能力：具備脫困條件的填“是”，反之為“否”。18.戶口類型：請?zhí)顚憽胺寝r(nóng)業(yè)”或“農(nóng)業(yè)”

3、。19.是否農(nóng)民工：如果選擇“是”，必須提供與單位簽訂一年以上的紙質(zhì)的勞動(dòng)合同，且在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門備案。20.是否勞模：如果選擇“是”填寫勞模類型，如：“全國”、“省部級”、“地市級”、或“其他”。21.技能等級：填寫“初級工”、“中級工”、“高級工”、“技師”、“中級技師”“高級技師”、“初級職稱”、“中級職稱”、“高級職稱”。22.身份：填寫“公務(wù)員”、“事業(yè)編”、“工勤編”、“合同工”、“勞務(wù)派遣工”、“其他”。23.致困原因及需求

4、：如果是“因病致困”，必須查看診斷證明、藥費(fèi)單據(jù)原件，核算自費(fèi)部分費(fèi)用，在此欄標(biāo)明“經(jīng)與原件核對無誤”方為有效。如不能提供相關(guān)材料原件，取消資格。24.回訪人簽字：按照“誰建檔，誰負(fù)責(zé)”原則。入戶登記普查必須由2名或2名以上工作人員參加并共同簽字，對入戶登記表內(nèi)容的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。25.被回訪人簽字：職工本人或家庭成員對所提供的信息內(nèi)容必須保證真實(shí)，并簽字確認(rèn)。如有弄虛作假，一票否決，取消困難職工資格。26.工會領(lǐng)導(dǎo)簽字：必須由困難職工