有關病歷書寫規(guī)范的綜述

1、有關病歷書寫規(guī)范的綜述【摘 要】 本文主要是針對三生（新畢業(yè)生、研究生、進修生）制定的一些病歷書寫規(guī)范，規(guī)范包括病歷及病歷書寫的定義和重要性、 《醫(yī)療事故的預防與處置》中有關病歷書寫的規(guī)定、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病案書寫的基本原則和要求。從而使三生能夠盡快掌握病歷書寫的要求。 【關鍵詞】 病歷書寫 規(guī)范 1 病歷書寫的重要性 病歷不僅真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)水平及管理水平；不但為醫(yī)療、科研提供極其寶貴

2、的基礎資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據(jù)。 2 病歷及病歷書寫的定義 2.1 病歷  是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 2.2 病歷書寫  是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納 、分析、第五條 醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改

3、、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。 第七條 醫(yī)療機構(gòu)應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。 第十條 在患者住院期間其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收