第二十七章腹腔鏡腸粘連松解術

1、第二十七章 腹腔鏡腸粘連松解術腸粘連是腹部外科常見疾病。腹腔內(nèi)的粘連通常是因為手術、腹腔感染、外傷等引起，其中手術后引起的占 80％左右，而腹腔手術后也有 70％～86％的患者會引起腹腔內(nèi)粘連。有腹腔內(nèi)粘連的患者并不都會引起癥狀，有癥狀者約為所有腹腔粘連患者的 30％。臨床上，腸粘連常表現(xiàn)為慢性或急性腹部疼痛，部分患者會發(fā)生完全性或不完全性機械性腸梗阻。粘連性腸梗阻的保守治療效果欠佳，傳統(tǒng)的開放手術雖然可以消除原粘連，但是由于再粘連的

2、發(fā)生率比較高，術后容易重復形成粘連與腸梗阻。腹腔鏡手術可以徹底解除腹腔粘連，且具有創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、腹壁創(chuàng)口遠離原腹腔粘連處、下床活動早、胃腸道功能恢復早等優(yōu)點，手術后再形成粘連的機會比開放手術要明顯減少。腹腔鏡腸粘連松解手術可能涉及腹腔的各個位置，最好同時有 10 mm 30°腹腔鏡和 5 mm 腹腔鏡。以便在不同部位、不同直徑套管中置入腹腔鏡進行觀察。為了在較長的手術過程中使腹腔內(nèi)壓力始終保持在 10 mmHg 一

3、15 mmHg 這個相對穩(wěn)定的水平，一個高流量氣腹機是必不可少的，它可以以每分鐘充氣 l5L～40L 的速度補充由吸引器吸引腹腔滲液等引起的C02 迅速減少。為了更好地保持器械位置，最好使用帶固定裝置的穿刺套管。這種套管的頂端具有氣囊或傘狀固定裝置，套管上還有固定帽，可以很好地固定在腹壁上，能為手術操作提供比其它套管更多的空問。腹腔鏡經(jīng)過這種套管置人還可以獲得更多的腹腔內(nèi)視野。其他特殊器械包括腹腔鏡用無損傷腸鉗、持針器、拉鉤、腹壁擴張

4、器以及內(nèi)鏡釘合器等。第一節(jié) 腸粘連松解的基本技術腹腔鏡手術松解腸粘連的操作包括剪刀、超聲刀或電刀分離和縫合打結等基本技術。剪刀分離：鈍或圓尖的 5 mm 剪刀常用于快速分離薄而無大血管的粘連帶，剪刀切割是用于粘連分解的一項基本技術。剪刀分離常與電刀相結合，先用剪刀剪開粘連，遇出血時用電刀止血。電刀主要用于解剖層次不清，或預料粘連帶中有血管的粘連組織。剪刀是剪斷血管，腹膜和粘連帶的最好器械，疏松結締組織常通過插入閉合的剪刀、并撐開后再抽

5、出而得到游離。通過部分張開的鈍剪刀推開周圍組織，可幫助分離自然平面，幫助分離粘連。單極電刀是常用的切割工具。在分離腸粘連時正確使用單極或者雙極電刀是保證手術安全的重要前提。電刀工作時產(chǎn)生電切和電凝兩種電流形式。電流通過人體組織時因電阻較大而產(chǎn)生 100℃～200℃高溫，使組織細胞干燥皺縮、碳化、結痂，達到止血或切割的目的。電凝器械是腹腔鏡手術中常用的止血工具。在使用過程中也存在潛在的危險：如手術器械絕緣層破壞可導致電流短路，造成腹腔內(nèi)臟

6、或皮膚電灼傷；術者操作失誤，如電極接觸到其他金屬器械，或者電凝干燥、脫水的靶器官時，因阻抗增大，電流可能流向鄰近的低阻抗組織而引起非靶器官組織損傷；另外，電容耦合作用也可以導致腹腔內(nèi)臟損傷。超聲刀是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以 55．5 kHz 的超聲頻率進行機械振蕩，使組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合。舊式的超聲刀振蕩頻率為 24 kHz～35 kHz，只能夠切割部分實質性組織，如肝、腦組織

7、，并保留下其中的結締組織。而現(xiàn)代超聲刀的振蕩頻率為 55．5 kHz，能夠切割除骨組織以外的任何人體組織，且其凝血效果較好，可以安全凝固 3 mm 以下的動、靜脈，甚至可以凝固 5 mm 的血管。由于可以進行精確的切割操作，使之可以安全地在重要的臟器或大血管旁邊進行分離切割；由于超聲刀工作時產(chǎn)生煙霧和焦痂較少，使腹腔鏡手術視野更清晰。因為無電流通過人體，使手術更安全，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。可以用 5 mm 或 10 mm 的超聲刀在靠近

8、腹壁的一側直接剪斷腸管與腹壁的粘連。如粘連帶內(nèi)有較粗的血管，則需要使用比較鈍的刀頭和較慢的切割速度。用腸鉗牽拉粘連帶附近的腸管，保持粘連帶在切割時有一定的張力，以加快切割的速度。對于腸管之間的粘連，一般無大的血管，也在保持粘連帶有一腹手術，或考慮腹腔存在廣泛粘連，則需使用開放技術放置第一個套管。但是如果小腸和臍部皮下組織粘連融合，開腹和微創(chuàng)手術都有損傷小腸的危險。如果通過臍部建立氣腹失敗，就要用 Veress 針在左腋前線第九肋間穿刺，

9、這個位置很少有粘連，并且腹膜緊貼在肋骨下面，故很少引起皮下氣腫。術者需用拇、示指緊抓住氣腹針的尖端，在第九肋間，沿與前腹壁水平線成 45°角的方向刺人，可以感到刺穿腹膜的落空感，從而建立氣腹。然后在左肋緣鎖骨中線處置入 5 mm 或 10 mm 套管，從這個位置置入腹腔鏡可以看到腹腔全景。如果臍部穿刺點周圍有廣泛粘連，可以予以松解，以便利用臍部放置套管。其它腹腔穿刺點根據(jù)需要而定，且需在腹腔鏡直視下進行穿刺。如果經(jīng)臍部穿刺成功

10、，建立了氣腹，而臍周又有粘連存在，則首先需要進行松解。如果這些粘連延伸到臍平面上方，那么在粘連最嚴重的上方需另行切口，插入腹腔鏡。因為網(wǎng)膜或腸與臍腹膜之間的角度常呈銳角，利用重力的作用有助于撐開分離面。因此，從上向下分離粘連容易些。第一步的粘連松解為下一步手術造就了一個容易進入的空間?？梢栽谥币曄虏迦肫渌坠?，用超聲刀或者電刀分離剩下的網(wǎng)膜粘連。如果粘連累及小腸或者小腸與網(wǎng)膜粘連絞合在一起，需要用腸鉗牽引或者借助置于小腸上方的牽開器使腸

11、管形成一定張力。用分離剪或者超聲刀進行分離。小腸段分離后，如果有漿肌層損傷，可用 3—0 縫線進行橫向漿肌層縫合修補。如果術者腹腔鏡下縫合打結有困難，可擴大一個穿刺口，將腸管拉出體外縫合修補。繼續(xù)分離，直到將所有的腹腔粘連松解。術中即使最輕微出血，也需要立即控制，必須進行細致止血，以便為后面的手術過程創(chuàng)造有利條件，確保下一步不被出血妨礙。如果血管損傷，應將腹腔鏡適當后退，以防出血涌出涂在鏡頭上。如果患者曾經(jīng)有腸梗阻發(fā)作，需要明確找到形成

12、梗阻的部位，并將其粘連解除。和開放手術相同，尋找梗阻部位也可以通過腸管的擴張來判定。腸管擴張與非擴張的交界處常常是腸管梗阻的部位。但是在梗阻非發(fā)作期，有時尋找梗阻部位是比較困難的。這時需要將所有的腹腔粘連全部松解。有時在腹腔鏡手術中偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤、轉移癌、腸扭轉、內(nèi)疝、腸套疊等疾病，可根據(jù)術者的腹腔鏡技術及儀器設備情況進行腹腔鏡處理或中轉開腹手術。術后再粘連的預防：腹膜受到缺血性損傷和剝脫后，常通過缺損或損傷區(qū)域底部的間皮細胞的不斷生長而

13、再生修復，這個過程可以形成新的腸粘連。要減少腹腔鏡粘連松解術后的腸管再粘連，需要盡可能減輕組織熱損傷，刨面徹底止血，清除全部血凝塊。術后用大量生理鹽水沖洗術野，以稀釋手術區(qū)表面和細菌釋放的前列腺素和纖維旦白原。并可在腹腔放置防粘膠、蛋白凝膠、幾丁糖等防粘連藥物。但是這些藥物效果尚不十分肯定。(王存川)第四節(jié) 術后處理與并發(fā)癥防治如果術中未發(fā)生損傷，術后可立即拔出胃管和尿管。早期活動，進清淡流汁飲食，以促進腸蠕動。早期下床活動可望減少術

14、后再粘連的機會。如果術后出現(xiàn)腹膜炎癥狀，必須想到有術中未發(fā)現(xiàn)的腸管損傷的可能?？梢栽龠M行腹腔鏡探查修補。術后有腹腔膿腫形成者，可在 B 超引導下經(jīng)皮穿刺排出膿液。小腸廣泛粘連者，套針穿刺時可損傷粘連的腸管。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應用 3—0 縫合線作縫合修補。如果技術條件限制，無法完成腹腔內(nèi)的腸管修補，也可以將附近部位的穿刺口擴大到 2 cm 一 3 cm，拉出損傷的腸管，在體外將腸管進行修補后再放回腹腔。如果縫合長度超過腸直徑一半，腸管多處損傷或