油品儲(chǔ)運(yùn)車間事故案例分析

1、第 1 頁(yè) 共 29 頁(yè)事故案例分析 事故案例分析1． 閥門該關(guān)不關(guān)，中間閥壞造成串油 1996 年元月 18 日 11：50 時(shí)×××廠××車間××崗位，按調(diào)度通知搗 202#罐混渣進(jìn)196#罐，流程是經(jīng)渣油泵出口線轉(zhuǎn)遠(yuǎn)洋線進(jìn) 196#罐。同時(shí)乙烯泵抽 90#罐 20#油送乙烯貯運(yùn)車間。因?yàn)?195#罐遠(yuǎn)洋油出口閥門前一周已壞，無法修理，閥門打開后關(guān)不回來，而同一集

2、合管的乙烯出口閥門，上班送完油又沒有關(guān)閥，只關(guān)了集合管的罐壁總閥。因此，從萬(wàn)噸罐搗來的混渣經(jīng)遠(yuǎn)洋油線，在進(jìn) 196#罐的同時(shí)，也經(jīng)過 195#罐的集合管，串到了泵入口的乙烯專用線，大部分油竄到泵入口，經(jīng)泵送到了乙烯，一小部分沿乙烯專用線串回了 90#罐。事故后經(jīng)過反復(fù)盤點(diǎn)，90#罐油沒有付出量，反而多出 104．667 噸，整個(gè)燃料油罐，當(dāng)日除送乙烯外，進(jìn)出油量相差 625．568 噸。這個(gè)量就是當(dāng)日乙烯泵送給乙烯的實(shí)際油量。再對(duì)196

3、#罐單獨(dú)計(jì)算進(jìn)出油量，其進(jìn)油量與 202#罐付出量不相符，相差 720．991噸。經(jīng)過以上分析可知，其中一部分送給了乙烯，另一部分串回了 90#罐，用泵量來計(jì)算，總串油量中有 580 噸左右，送給乙烯這個(gè)量與乙烯實(shí)收到油量基本相符。另外串回 90#罐的油量為 140．991 噸。事故或事件的原因分析： 1、事故直接原因：操作工未能嚴(yán)格按罐區(qū)操作票制度進(jìn)行操作，班長(zhǎng)復(fù)核流程工作流于形式，未能把好流程關(guān)。 2、車間各級(jí)管理人員安全思想麻痹，

4、管理放松，暴露了車間在罐區(qū)工作管理上存在制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)的問題。 3、燃料油罐區(qū)工作任務(wù)繁重，交叉作業(yè)情況多，罐區(qū)流程設(shè)置不合理，也是導(dǎo)致事故的原因之一。第 3 頁(yè) 共 29 頁(yè)×××廠 199#罐與 200#罐是二個(gè)新上瀝青原料罐，199#罐存伊朗丙瀝 2908 噸，200#罐建后未投用。1995 年 8 月 31 日 17：00 時(shí)，因生產(chǎn)需要，管線崗位操作工梁群英打開 199 罐 0#線出口閥，由瀝青

5、原料泵抽原料去調(diào)和罐生產(chǎn)重交瀝青。9月 1 日上午 8：30 時(shí)間干部巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn) 200#罐人孔有油流出來，造成 200#罐周圍約有 1．8 噸瀝青跑損。事故或事件原因分析： l、事故直接原因：操作工改動(dòng)流程時(shí)，未檢查出 0#線與200#罐罐底線的連通閥未關(guān)，當(dāng) 199#罐 0#線出口閥打開時(shí)，199#罐內(nèi)的瀝青原料從 0#線經(jīng) 200#罐罐底閥竄入 200#，因 200#罐未封人孔，因此造成了跑油事故。 2、交接班制度未真正執(zhí)行落實(shí)，

6、巡回檢查制度未能得到很好落實(shí)，存在走過場(chǎng)的現(xiàn)象。吸取的教訓(xùn)和采取的防范措施： 1、加強(qiáng)工藝紀(jì)律管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，操作工要按要求進(jìn)行巡回檢查。 2、加強(qiáng)職工的安全意識(shí)教育，提高職工的安全工作責(zé)任心。 4． 收油不巡檢，油罐冒油 1993 年 8 月 17 日，×××廠零點(diǎn)班接班后，98#罐續(xù)收丙瀝 A、B 套瀝青。上班23：00 時(shí)該罐尺頭為 5．55 米罐空。0：35 時(shí)，操作工吳建恒接班后前往檢查