湖北當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查報告

1、湖北當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查報告2016 年 8 月 11 日 14 時 49 分，湖北省當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目在試生產(chǎn)過程中，2 號鍋爐高壓主蒸汽管道上的“一體焊接式長徑噴嘴”（企業(yè)命名的產(chǎn)品名稱，是一種差壓式流量計，以下簡稱事故噴嘴）裂爆，導(dǎo)致發(fā)生一起重大高壓蒸汽管道裂爆事故，造成 22 人死亡，4 人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約 2313 萬元。事故發(fā)生后，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重

2、視，李克強(qiáng)總理作出重要批示：“要全力搶救傷員，盡最大努力減少傷亡，妥為做好善后處置，抓緊查明事故原因并追責(zé)”。湖北省委、省政府非常重視，時任省委書記李鴻忠，時任省委副書記、代省長王曉東等省委省政府領(lǐng)導(dǎo)也都作出相應(yīng)批示，并帶領(lǐng)省市有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，組織指揮事故應(yīng)急救援和處置工作。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第 354 號）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，于

3、8 月 12 日成立由時任省安監(jiān)局局長劉旭輝為組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省質(zhì)監(jiān)局、省能源局、省總工會等部門和宜昌市人民政府有關(guān)人員為成員的湖北省當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司“8?11”重大高壓蒸汽管道裂爆事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請熱電設(shè)計和運行管理、特種設(shè)備檢驗檢測、金屬材料焊接等多個方面的專家組成專家組參加事故技術(shù)調(diào)查工作，聘請有關(guān)檢驗檢測和勘測設(shè)計機(jī)構(gòu)進(jìn)行了檢測鑒定。事故

4、調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測檢驗和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，查清了相關(guān)單位和人員責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、基本情況 一、基本情況（一）事故發(fā)生單位情況。2.山東省環(huán)能設(shè)計院股份有限公司（以下簡稱環(huán)能設(shè)計院

5、）是矸石發(fā)電公司熱電聯(lián)產(chǎn)項目的設(shè)計單位。該單位工商營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為 913700007554381742，有效期至 2018 年 7月 10 日，注冊地為濟(jì)南市高新區(qū)舜華路 2000 號舜泰廣場，法定代表人張福泉，注冊資本 5000 萬元。具有山東省住建廳頒發(fā)的工程設(shè)計資質(zhì)(證號：A237002018，有效期：2016 年 2 月 4 日-2018年 7 月 10 日，許可范圍：電力行業(yè)乙級等）；具有國家質(zhì)檢總局頒發(fā)的壓力管道

6、的特種設(shè)備設(shè)計許可證（證號：TS1810489-2016，有效期：2012 年 8 月 13 日-2016 年 9 月 10 日，許可范圍：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(僅限亞臨界以下)、GD2 級）。（三）熱電聯(lián)產(chǎn)項目情況1.項目批復(fù)及設(shè)計情況。熱電聯(lián)產(chǎn)項目占地 552 畝，總投資 8 億元。2009 年 2 月，矸石發(fā)電公司開始申報熱電聯(lián)產(chǎn)項目。2009 年 10 月 20 日，省發(fā)改委批復(fù)同意該項目開展前期

7、工作。2012 年 5 月，省電力公司通過該項目接入系統(tǒng)的批復(fù)。2012 年 8 月，湖北省電力勘測設(shè)計院受矸石發(fā)電公司委托，編制了《當(dāng)陽市馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司 25MW 背壓機(jī)組熱電聯(lián)產(chǎn)技改項目可行性研究說明書》。2012 年 9 月，省水利廳通過該項目水土保持方案。2012 年 11 月，省環(huán)保廳通過項目環(huán)境影響評價。2012 年 12 月，省發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于當(dāng)陽馬店矸石發(fā)電有限責(zé)任公司煤矸石熱電聯(lián)產(chǎn)項目核準(zhǔn)的通知》（鄂發(fā)改審批

8、〔2012〕572 號），核準(zhǔn)批復(fù)的該項目建設(shè)內(nèi)容為 4 臺蒸汽量為 220t/H 的高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1 臺 12.5MW 高溫高壓背壓式汽輪機(jī)和 1 臺 12.5MW 高溫高壓抽汽背壓式汽輪機(jī)，2 臺額定功率為 12.5MW 的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是煤矸石。2014 年初，華強(qiáng)化工集團(tuán)和矸石發(fā)電公司在沒有委托相關(guān)機(jī)構(gòu)開展熱電聯(lián)產(chǎn)項目初步設(shè)計(含安全設(shè)施設(shè)計專篇)的情況下，由余華強(qiáng)主持華強(qiáng)化工集團(tuán)召開相關(guān)負(fù)責(zé)人會議，決定將省發(fā)

9、改委核準(zhǔn)批復(fù)的熱電聯(lián)產(chǎn)項目總裝機(jī)容量和設(shè)備規(guī)格進(jìn)行變更，項目的建設(shè)內(nèi)容改為 1 臺 75t/h 中溫中壓鍋爐和 2 臺 300t/h 高溫高壓循環(huán)流化床鍋爐，1 臺 25MW 抽氣背壓式汽輪機(jī)和 1 臺 25MW 背壓式汽輪機(jī)，2 臺額定功率為 25MW 的空冷發(fā)電機(jī)，鍋爐的燃料是電力煤。2014 年 4 月，湖北神州新能源發(fā)電股份有限公司熱矸石發(fā)電公司（矸石發(fā)電公司投資方）與環(huán)能設(shè)計院簽訂熱電聯(lián)產(chǎn)項目建設(shè)工程設(shè)計合同，要求環(huán)能設(shè)計院按