第八章婦科常見危重病的識別與診治要點(diǎn)

1、第八章 第八章 婦科常見危重病的識別及診治要點(diǎn) 婦科常見危重病的識別及診治要點(diǎn)第一節(jié) 第一節(jié) 婦科急癥概述 婦科急癥概述婦科急癥是指，女性在在毫無準(zhǔn)備之下出現(xiàn)嚴(yán)重而劇烈的與婦科疾病有關(guān)的痛苦危險性癥狀。常見急癥有宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤破裂、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。第二節(jié) 第二節(jié) 異位妊娠（宮外孕） 異位妊娠（宮外孕）一、定義：凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統(tǒng)稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕。根據(jù)著床部位不同，有輸卵管

2、妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約占 90%以上。故本節(jié)以輸卵管妊娠為代表進(jìn)行講述。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占 55～60%；其次為峽部，占 20～25%；再次為傘端，占 17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占 2～4%。二、病因（一）慢性輸卵管炎慢性輸卵管炎

3、可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。（二）輸卵管發(fā)育或功能異常 輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌、孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。（

4、三）輸卵管手術(shù)后 輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。（四）盆腔子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致。此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。三、臨床表現(xiàn) 輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產(chǎn)或破裂、腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時間有關(guān)。輸卵管

5、妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛。檢查時輸卵管正常或有腫大。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。（一）急性宮外孕1．癥狀⑴停經(jīng) 除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，大都停經(jīng) 6～8 周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛、陰道出血等癥狀。但 20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。⑵腹痛 為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側(cè)下腹撕

6、裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散；血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼（一）手術(shù)治療 輸卵管妊娠的治療原則以手術(shù)治療為主。一般在確診后即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方式一般采用全輸卵管切除術(shù)。有絕育要求者可同時結(jié)扎對側(cè)輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術(shù)，以保留輸卵管及其功能。根據(jù)患者

7、全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術(shù)式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術(shù)，壺腹部妊娠行切開術(shù)取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術(shù)，采用顯微外科技術(shù)可提高妊娠率。輸卵管間質(zhì)部妊娠的處理，可根據(jù)病變情況行患側(cè)子宮角切除或全子宮切除術(shù)。近年來國內(nèi)外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要。回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件：妊娠<12 周，胎膜未破，出血時間<24 小

8、時，血液未受污染，鏡下紅細(xì)胞破裂率<30%。（二）藥物治療 中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管，還可治療并存的炎癥及粘連，從而恢復(fù)輸卵管功能，中醫(yī)根據(jù)八綱辨證論治，本病屬于瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨癥加減。急性出血型加用獨(dú)參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術(shù)。中西醫(yī)結(jié)合治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，凡間質(zhì)部妊娠、嚴(yán)重腹腔內(nèi)出血、保

9、守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)生長者均應(yīng)及早手術(shù)。第三節(jié) 第三節(jié) 黃體破裂 黃體破裂一、定義：卵巢成熟泡或黃體由于某種原因引起包壁破損，出血，嚴(yán)重者可造成大量腹腔內(nèi)出血，即為卵巢破裂，故有卵泡破裂及黃體或黃體囊腫破裂兩種。已、未婚婦女均可發(fā)生，以生育期年齡為最多見。二、病因黃體破裂的基本原因與如下三種因素有關(guān)： （一）性生活誘發(fā) 性生活常常使生殖器官擴(kuò)張充血，特別是在達(dá)到高潮時，女性盆腔的肌肉組織呈現(xiàn)痙攣性收縮，往往導(dǎo)致黃體內(nèi)張力升高

10、，很容易發(fā)生破裂。如果這時女性的腹部嚴(yán)重受壓，受到強(qiáng)烈的沖擊，更會加重黃體破裂的危險。 （二）單純腹部受到撞擊所致 在排卵后期，任何外來的突然撞擊、嚴(yán)重跌跤、劇烈跳躍、迅速奔跑等，均有可能導(dǎo)致黃體破裂。個別人還會在咳嗽、解大便、嘔吐、用力等情況下發(fā)病。 （三）自動破裂 黃體內(nèi)有少量的出血，是正?，F(xiàn)象；如出血過多，則有可能發(fā)生自發(fā)性破裂，特別是平時凝血功能障礙者，更易加重黃體內(nèi)毛細(xì)血管出血不止，使黃體內(nèi)腔壓力不斷升高，當(dāng)超過一定限度時就會

11、發(fā)生意外。三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀：一般無月經(jīng)不規(guī)則病史或閉經(jīng)史，大半在月經(jīng)中期或月經(jīng)前發(fā)病，起病急驟，下腹突然劇痛，短時間后成為持續(xù)性墜痛，以后逐漸減輕或又轉(zhuǎn)劇。偶可有惡心、嘔吐但不顯著。一般無陰道流血，內(nèi)出血嚴(yán)重者可有休克癥狀。（二）體征：輕型者下腹部僅有輕度觸痛，發(fā)生于右側(cè)者壓痛點(diǎn)在馬氏點(diǎn)的內(nèi)下方，位置較低，重癥則下腹部觸痛明顯，有反跳痛，但腹肌強(qiáng)直現(xiàn)象不如泛發(fā)性腹膜炎。（三）婦科檢查：宮頸舉痛，二側(cè)穹窿部有觸痛。子宮正常大，移動