危重病人識別

1、危重病人判斷及危重病征象,綜合科 王華,本講內容,一、概念與方法二、國外概況三、四條界線四、危重征象五、臨床量表,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當的治療有可能恢復臨終病人消耗性疾病晚期病人,危重病概念：,通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。,一、基本技能，首要臨床工作,在醫(yī)學教育中只講診斷與治療，不講病情判斷

2、，需要臨床經驗積累。病情判斷是醫(yī)師的基本技能，首要的臨床工作。是一切臨床工作的核心。第一瞬間把病人分為輕、中、重、危早重視、早治療、早告知提高存活率，減少糾紛。,最重要的病情判斷—死亡,其實，許多情況下，醫(yī)師不知道病人會死，以至于搶救措施不力。要判斷：會不會死？馬上死？1-2小時？只有醫(yī)師心中有這種理念，才能作出正確的策略，果斷的措施。正確的告知。讓家屬對死亡有心理準備。,二、未預料死亡,在高收入國家里，未預料死亡被認為是醫(yī)

3、療不良事件。在未預料死亡的病例中，往往存在病情評估不足，危重征象認識不足，是有經驗教訓可以總結的?！坝羞^失”的不良事件和“無過失”的不良事件,患者極少會出現突然惡化，即使臨床醫(yī)生認為這種惡化是突然的,沒有突然發(fā)生的病情變化，只有突然被發(fā)現的病情變化,,識別危重病患者通常不難。但是如果患者處于這個過程的較早階段，識別的工作就變得很有挑戰(zhàn)性了。比起年輕患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現癥狀和體征。免疫抑制或

4、衰弱的患者可能無法表現出強烈、明顯的臨床炎癥反應。有些疾病，比如心律失常，可能不會隨著病程惡化和生理的變化而進展，但是卻反應了病情的突然改變。在大多數情況下，患者的儲備和急性疾病間存在一種平衡。儲備能力受限的患者更容易發(fā)生嚴重疾病以及遭受更大的臟器損傷。識別具有惡化風險的患者，需要評估他們的健康背景，當時的疾病進程和生理狀態(tài)。,實例,某男，突發(fā)意識障礙半小時入院。本院治療3小時，行頭顱CT未見明顯異常，考慮大面積腦梗死，轉院途中死亡。

5、真沒想到。這個病人會死亡，會死的這么快,,某男童，因意識障礙、嘔吐半天入院。治療3小時后無好轉，主任查房后轉院，途中心臟驟停。沒有想到會這樣？,到底有沒有好的方法去判斷？,國外經驗,成立院內急救小組：Emergence Medicine team 識別危重癥：生命體征+計分制定制度，全員培訓,早期預警計分 Early warlingscore( EWS),澳大利亞：GMEWS英國：MEWS,,,,,,,,,,,,,

6、危重癥危象,一、呼吸困難,呼吸困難,呼吸是第一生命體征因為肺部毛細血管居全身之最，它的內皮細胞數量最大，故危重病情首先反應在呼吸上。,,,,,,,,,,,,,危重征象二：意識障礙,意識清晰狀態(tài)，是指大腦皮質處于適宜的興奮狀態(tài)或預激狀態(tài)。在這種狀態(tài)下，大腦皮質的張力得以保持，為各種高級神經活動過程的迅速發(fā)生和發(fā)展以及各種條件聯系的順利進行提供了條件。在意識清晰狀態(tài)時，才能清晰地認識外在各種客觀事物及其內心活動，并能清晰地意識到自己的各種

7、精神活動。意識清晰狀態(tài)必須有完好的定向力、注意力及領悟能力。因此，人的各種心理過程具有準確、連續(xù)、靈活、主動及指向性等特點，而人的行為也就具有動機、目的、方向性和預見性。,意識障礙的種類,,,,危重癥之三：急性上腹痛,,,注意：不要輕易診斷：胃腸炎、胃炎應病歷記錄：1-2天內復查，如有病情變化及時復診。,危重癥之四：胸痛,致命性胸痛：心肌梗死、主動脈夾層、肺梗死、氣胸、食道穿孔,危重癥之五：暈厥,暈厥是突然發(fā)生的、短暫的、可逆的意識喪

8、失。大腦血流減少35%可以起，主要是心血管系統，其次神經系統。病因：神經反射性；直立性；心律失常性；結構性心肺疾??；腦血管性；類暈厥（低血糖，缺氧，貧血等）,致命性暈厥,宮外孕主動脈夾層、肺栓塞、心肌梗塞阿-斯綜合征蛛網膜下腔出血結構性心臟病（肥厚梗阻性心肌病、主動脈狹窄等）,危重征象之六：抽搐,抽搐=危重癥狀不能控制的抽搐均死亡絕大多數病因危重（少數除外：低鈣、癔癥）青少年、兒童不明原因抽搐高度懷疑中毒。,常用的評分

9、系統,1、改良早期危險評分2、急性生理與慢性健康評分3、TISS治療干預評分4、MODS評分5、SOFA評分6、特定器官衰竭評分：肺損傷評分，肺部感染評分，DIC評分等等。,1、改良早期危險評分,目的是發(fā)現威脅生命的緊急問題，以及問題存在的可能原因。,2、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）,,,,,,,,大家比較熟悉的：,,3.TISS治療干預評分,觀察治療措施評分是否與APECHEⅡ一致。,重癥早期監(jiān)測,隨著科學技術的

10、發(fā)展，許多疾病的早期，體內相關指標就已經異常，通過相關監(jiān)測手段進行監(jiān)測，就能更好的干預和治療。嚴重感染者出現血壓下降時，提示患者進入休克抑制期，治療困難，預后極差。這類患者在出現血液動力學改變之前就已經有血乳酸改變，研究表明。感染患者血乳酸≥4mmol/L,病死率達80%以上。,結語,危重病人識別是一門學問，只有認真學習書本知識，耐心細致的觀察病人的病情變化，盡早發(fā)現病變的蛛絲馬跡，才能準確的評估病情，盡早干預，以達到滿意療效。,,,