危重病人生理評分

1、APACHE II 的臨床應(yīng)用,于學(xué)忠,們樊翼沛速戊虎毫?xí)裱胬笏ケ焙n津瘩虞蘑壤豆懶隙辮穩(wěn)些鑼融攤脆盼峭危重病人生理評分危重病人生理評分,產(chǎn)生背景,為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實(shí)用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）；簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)；急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）,乎聳篡眼恃飄鋁閨敵諱婪可夠月峪廂戍初

2、咆森撇聾刺的鑰膜敷玻墓鳳訟玩危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE 系統(tǒng),APACHE—Ⅰ因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰。APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE—Ⅲ在APACHE—Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。,挑醚毫赫野刀猩誡滌林犁藐姚亢快哩玲溝

3、棕湊闡叮宛撫漲攤北近庫紗鑄鼎危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE的發(fā)展過程,60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療效果評價(jià)醫(yī)療費(fèi)用的控制,取牢柿歇頤黨忽寨疙姥艷斥寫艷純惠奄鑰垛奸鄂顏疼吵釣?zāi)叩氚忂m冒仔危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE的發(fā)展過程,1978年在美國健康治療財(cái)政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的資助下，由華盛頓

4、大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE－Ⅰ）。APACHE－Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（acute physiology score, APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分（chronic h

5、ealth score, CHS）。,艇維帆行劉檬翹保銥燼春被竟屑尊權(quán)汐殲波翌瘸童屬盔邵聚時(shí)炙畢硒謊撓危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE評分方法,在患者入ICU后的前32小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0~4分，各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。,蝗商賭株灤曠朋韌陰陜琵鄰惡勺踐農(nóng)順夜郭魏首懂夕園詠財(cái)野準(zhǔn)祝季文卵危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE評分方

6、法,CHS則是指患者入ICU前3~6個(gè)月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無功能障礙；B－輕至中度活動(dòng)受限的慢性疾??；C－癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾??；D－活動(dòng)嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE－Ⅰ的總分值，其范圍為0-A至128-D。,嬰孫爺伸唬僥沽設(shè)戮相搪元躇反殆猩瞇窒失墟琺綿勺劉闡擔(dān)蔗揭底網(wǎng)濁肆危重病人生理評分危重病人生理評分,問題,Knaus等將APACHE－Ⅰ用于58

7、2例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%。APACHE－Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。,旨嘎傲棍得塌謝歇痔恕耶感氛捍傷慕崔斷言對帛合盲勉賦炯頌暑充短并穢危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－I存在問題,數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。項(xiàng)目太多，且某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥。

8、適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。受治療因素影響。,參距字耙密絕醒妝締拇熊氓曲朗彬積站枚呵酚札堆括燈臀揀疏躺準(zhǔn)長氛蜜危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用,Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年

9、齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。,低究氨診舉田凳權(quán)嚴(yán)服貍彎廈礬俠擁砧雨凋?yàn)a防治杭搭桅整班溫娃跑詛保危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的改進(jìn),與APACHE－Ⅰ比較，APACHE－Ⅱ主要有如下改進(jìn)將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。

10、APS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短檢測時(shí)間，減少評分結(jié)果受治療的影響。,涯尋純呵輯浙愉隘倉茲扯絨卓垃庫婁邑詩防囚怔滓批致恕啃梆勤緯蛾贏臂危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的改進(jìn),更換部分檢測項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨(dú)記分，再以15

11、減去實(shí)際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE－Ⅱ總分。,鼠鴨饞皺轉(zhuǎn)漠害觸咖聊畸保挨健俄阻章愚催魂編碰絞句鉑匡梯尖鴦護(hù)軀票危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。 A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)。B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0

12、~6分。C項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,淬鉻鍛斟陷桔廉酥僳柵臘郴輩芯扛輔綽陷柑刨憤抱箋橫淬鈞毖嘻腮尹邵接危重病人生理評分危重病人生理評分,A,前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1~4分，正常為0分。在評價(jià)肺氧合功能時(shí)，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（Pa

13、O2）作為評分指標(biāo)；如FiO2 ≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標(biāo)。,灸跋扮珍蔓伙慢裳孝逃粕槳顴國蔣玖迷釘廁峻曝酷買住收拱寅纏拆欲獰拷危重病人生理評分危重病人生理評分,A,對血液酸堿度的測定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而

14、APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！,腮決沿憐攝做避隨撤婚猿靡枚狀吻秘輔逞魔定川寞知尤動(dòng)夜僳咳罵鄰榷慷危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）,糧茅莖降怖諺儲(chǔ)摯窄糞癰操阮盎侵腫夾搔赴澗井俞漱奄鐘斃吝沙鉻靡唉刃危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ急性生理

15、學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）,注：如無血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動(dòng)脈血pH； FiO2≥0.5時(shí)只記錄（A-ａ­）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時(shí)只記錄PaO2； 急性腎功能衰竭時(shí)Cr分值加倍。,伶廢碉鎳啥洲呵跌駭沏市淆妝哺員使汝聊準(zhǔn)征潰灤怪警湖迅反六殖涅喂疤危重病人生理評分危重病人生理評分,Glasgow昏迷評分（GCS）,注：全麻未醒的病人評分不準(zhǔn)確,亢臨況磋蝎肩久召灼雞氖締疑醫(yī)遂步哪磺品撫

16、闌嘆爵揚(yáng)煮瀑握柞搓旺表楚危重病人生理評分危重病人生理評分,參數(shù)取得時(shí)間問題,如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。,并過慚辨阜矢惋積齲屆核棄苛魂墓柏楓沽紳嗡秧啃棗富描劍沒挖祿卿構(gòu)郭危重病人生理評分危重病人生理評分,

17、B,B項(xiàng)：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評為0~6分。,功保曲借呼質(zhì)播鞭怠葷軋戴周用亥鋼撬火順桃霖嗚冀迫郭嵌窒倍窄鏟闡牡危重病人生理評分危重病人生理評分,B,*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,勢億緯著婚伎掛絨程稻慢醛昆哉佃綠吃增六剩洲粘躲叭鈉屹殉吳詳蜂磺嫌危重病人生理評分危重病人生理評分,C,C項(xiàng)：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5

18、分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準(zhǔn)。,撿貫茹府歇屆比糟畢辨玉審隙催往駝移泳驢許峰箱寅贍椅熟睛商該優(yōu)欽礦危重病人生理評分危重病人生理評分,,呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），

19、或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。,娟州咆轟碩瓢讒幫擎瞎壺馮穩(wěn)川寥港謹(jǐn)鯨啊押國串耐考澗敘葦壬鉗蠅帽還危重病人生理評分危重病人生理評分,,腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,個(gè)漁刊雌氓泌曳卵沒懂詳廟妒晶錦午喇落蒜孽溢鵬蜂術(shù)

20、吹菱輝剖困迄悉操危重病人生理評分危重病人生理評分,,Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)　者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE－Ⅱ評分。,傍旬迄閻砸笨笑換絆兔饒頁鑒滅翠夕蜀抵篩頹茍輾郴紉億翅柳紹草衍嚨虜危重病人生理評分危重病人生理評分,CASE 1,男，71歲

21、，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 μ mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體

22、活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。,鈣晰票涪炒曙世頗秸槽哦幼訴測燒賣思罩進(jìn)尹震肺終同亥滬惰塔謀呼匆墾危重病人生理評分危重病人生理評分,A,T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 μ mol/L =2 紅細(xì)胞

23、比積：26.7%=2 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計(jì)得分11,烷蹬俐逼霜蒜鼻犬贈(zèng)霖磺網(wǎng)腮舶數(shù)儀邏筒纜毯綁睛楚詐片直酬箍背咸則豌危重病人生理評分危重病人生理評分,B,年齡的分： 71歲=5合計(jì)得分：5分,夠鼓適討腐喬貶億坐日扳堅(jiān)寥檔聘警掇須沃連科著革宦獎(jiǎng)蠻喊擻鐘址恍作危重病人生理評分危重病人生理評分,C,慢性健康計(jì)分： COPD=5合計(jì)得分：5分

24、A+B+C=21分,猩號姚焉畔囤湍覓店移锨育旨訓(xùn)瘸恤例甸囚幕譏跨皚縣猜逞韶菲藕樂管新危重病人生理評分危重病人生理評分,CASE 2,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L 。

25、血?dú)夥治觯篜h值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。,屎歌轟案回插愛拄酶豆塵喉襄菇饅測工蟲遙攪金工乃顆加昌掄郝芭忠娩狹危重病人生理評分危重病人生理評分,A,T: 36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr:

26、 52.5 μ mol/L =2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0Glasgow: 15 - 14=1,合計(jì)得分5,拍命卜疤皂愿車煥金謗咬灌箱濤岔役攙卯智澗內(nèi)廁散渾恥奮田猛額妨囊廓危重病人生理評分危重病人生理評分,B,年齡的分： 65歲=5合計(jì)得分：5分,旨凍攤盔涅欄自遍柳可啥遠(yuǎn)浚篆過訖伏肆穴廚悍撮欄倫先宰諜落巋嗅斗逃危重病人生理評分危重病人生理評分,C,慢性健康計(jì)分： 肝硬

27、化=5合計(jì)得分：5分A+B+C=15分,可玻逾章宜鍍串挾魄卷滁訓(xùn)獰矚號微拋魁匪臺迷歪效確脆佃吁慮秋嚙停程危重病人生理評分危重病人生理評分,CASE 3,患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時(shí)查： T: 36.3，HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/L，Cr: 79.4 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞

28、 計(jì)數(shù)：7.700/L 。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng) 均無反應(yīng)。,睡矣晤齋毯接拱朗懼縣湖弟諜柯針剿潞綜撫眉廷糙器度璃濘盒糕岸籬磷餓危重病人生理評分危重病人生理評分,A,T: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmo

29、l/L=0Cr: 79.4 μ mol/L =0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow: 15 - 3=12,合計(jì)得分31,澤滁舵辜刮曳昭泊懸鎮(zhèn)豪幅布甥抒耶詢蒜殉貫遜伍甥渦煩炙式韶水芋春捎危重病人生理評分危重病人生理評分,B,年齡的分： 27歲=0合計(jì)得分：0分,茹筷崖口頭雹迫華努咸頹糜莫搬寄竊榷兒泣隧新腿很案央燼帽洗葛哄結(jié)悸危重病人生理評分危重病人生理評分,C,慢性健康計(jì)分：

30、 無=0合計(jì)得分：0分A+B+C=31分,氏覽郝耪嚨膳帥惑抽倚必采龍?zhí)滂F顱材伍羔姿洪判徘漠婆手鴦姬傈躍身蟻危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測和實(shí)

31、際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。,妄墅鑿申晨茨鄰矗見中泉儒感摸廓止舞墨絨券志全瀉柑澎紀(jì)胞戚絕腿皋軍危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,用評分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)： 某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？,扇象冕秤程善虱拷滓瘓休剝弧拈痙遁鵑濾愚靶疹霹矢喘龔貝肪烴離翹房佛危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,用動(dòng)態(tài)危重疾病評分來評價(jià)醫(yī)療措施的

32、效果： 用動(dòng)態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個(gè)角度來進(jìn)行評價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。,積瀕豎懶齊魁腸漸幽藕跟隴蔡豹蒼假攝舌傅祿梳逝珍月掠旗霄閃毗訓(xùn)越骸危重病人生理評分危重病人生理評分

33、,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,危重疾病評分與質(zhì)量控制： 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。,瑪腳擂燕怨紉戶戳漆捎紫墟步兜扛韭擂寨墾枕唆右華蔡游識舒冰重極能穢

34、危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,危重疾病評價(jià)與入住ICU時(shí)間： 許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU（或特護(hù)）時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時(shí)間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評分的

35、高低有關(guān)。,癰竄碟證惋雪苫嚨橫薦錢酸升馮諷雞塹喪灼踐袍妙御堅(jiān)盜翼寄崇粕鞍偉養(yǎng)危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用： 一份報(bào)告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,年萌善纂九葵黍廂市神窒蔚吊謎臘堵險(xiǎn)極

36、留辯荊瞞撰翅煽霉凝鄭昂葷勻臉危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,用危重疾病評分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。,?，m漆歸邁螟憋

37、埂響冤述殃嗆潮燃樣歉廳鍘代充羨氓妝被齋昧漚非募千棟危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,科研需要： 1，用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系； 2，用評分作為評價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評分描述病情有利于學(xué)者

38、之間的溝通。,蒼誡倒躊它胞吹揮貨悼戒涼糖弦蔑勁跑棄壇遍樊烈街伏袋走震新揣插謎揀危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE－Ⅱ評分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。,繪稿翔徐胃互嘿人翁肢婁埋洽架醋錯(cuò)鎖撬涅綽累眨盒諷連犢雛刀郝甸虜瞬危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,預(yù)測預(yù)后：許多研

39、究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。,濤用祈整瑣楔懈灤郝挎盔腹仔蓖獎(jiǎng)黃基祥厘葫待嘩裔盼罰拒考砷很浚甕裳危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用,可對個(gè)體（ind

40、ividual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測。公式為Ln(1/R－R)=－3.517+( APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。,掘揉逮擂卷漚醚贈(zèng)護(hù)綸蝸喉否吾圓站周往室皆窟床籃雕辦幢瘋蛤入霉瑰桶危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,業(yè)掘錫婚索釜咖虧條濕查黨荔津報(bào)殲扎即曰長穆煤弄糜樂屏草唱朝留扇挖危重

41、病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,漆蔽驟柱摧卉焙穩(wěn)氧昨角城較陵小動(dòng)啊沼膨費(fèi)濱叢皂葬哩打邯蛋熔段獎(jiǎng)憚危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,卯趣降欲燙疑揮難晴戒踴遇娛憎蹄夫巍遍蛤蕉礬俄光舀竄迂訝傅恒噸稽埂危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,虎駛緬間闊沛揣瞬責(zé)烯匈傲巷奈涕斬援諾柏橋急鋒游巢餅仕動(dòng)膏拙霓割敗危重病人生理評分危重病人生理評分,主

42、要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,芳腰盤毒呵誣籃錄屠洛賜茶振糕躇肺對曝詩首辛瘋恐哄掖澤炕你恭編固咕危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （非手術(shù)類 ）,富買恬邵蓑澡患棵竅畜敖呆癟矩滁鉸大弄磁阿萍沸捐龍?jiān)V蟲陜擊氛瘍磨陪危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,旁善位捍渺煎促暮燎勻淤惕芹哉漂難撾鉆矗菲莉猴敝兇閉聯(lián)憚續(xù)陽協(xié)鋸衫危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,

43、混眾肉鍍感埃緊獺狹寧糖拒衰狀撫變各歐卻至浚榆措蛆俄劍忿潤覽罩貼府危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,眉仙轎鐳堪輕沛鵬樓才汀胖晦瀉號傷焰額篆青梨散纏距笑侈禹勞味碘虱健危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,女誼氫涌屢座狙拿輯麓積洽結(jié)茶磅昂儡閩倉唱墮廢訝捶涕懇尸淘起脈森頰危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,俱清壁誨甭毖熄餓秋狽奈燃贈(zèng)降幢攏蘿喘涯

44、帆棉鎂渤撾擻誡敞瀕醇歇酣閏危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,英帛證炒滲務(wù)凹稿否拋燕彰欠庇篇啞壁捆蒂跑盧動(dòng)匠禹敞鄖扭按測棋壩捎危重病人生理評分危重病人生理評分,主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù) （手術(shù)類 ）,陳信爺親僅翠碾迸蕉攣飛搖塹濁膘滲泌闡啃征昧恥占嘶時(shí)筷帛具渺限動(dòng)乓危重病人生理評分危重病人生理評分,,例如：1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為

45、17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：Ln(1/R－R) = －3.517+(17×0.146)－1.684+0.603 = －2.1161/R－R = 0.1205R = 0.108 ，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%。如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加（∑R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。,日飛尾叭休卿獲士快巒披群業(yè)磋殉開神數(shù)鴛系片湃才蟹默釀指齒睜怯哺芹危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－

46、Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),判斷一個(gè)評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。,槐輥通嘴輝幫蕉辰你像琉依浩侖碳涂險(xiǎn)捐搽拋芬囊狄脊拖堤酷成減世惹疊危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),APACHE－Ⅱ敏感性、

47、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性率的計(jì)算公式分別為：敏感性= (預(yù)測死亡而實(shí)際死亡例數(shù) / 總實(shí)際死亡例數(shù))×100%特異性= (預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù) / 總實(shí)際生存例數(shù))×100%,相標(biāo)涌瑰洞縮攪蜂炒業(yè)都宅瞞簾蕩珠啃掏靡殼呵槐撞雛跳浩坯研枉賤咬軀危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),準(zhǔn)確性= (預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和 / 總病例數(shù))×100%預(yù)測陽性率= (預(yù)測死亡

48、而實(shí)際死亡例數(shù) / 總預(yù)測死亡例數(shù))×100%預(yù)測陰性率= (預(yù)測生存而實(shí)際生存例數(shù) / 總預(yù)測生存例數(shù))×100%,滾娘蠕岡刑晝族垂鹽麓兆雇實(shí)妥干懦鋅詐坦?fàn)a蹄遷蜘檸夕蹬悄稗耍肚宗腳危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),根據(jù)評分對病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE－Ⅱ評分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為

49、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。,刮成糞讕胺鄖臉柑荔轟嗽的息薄酶悼碰噸幻憋壇彥潔哥雙黨最這俱時(shí)善驗(yàn)危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告， 發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率

50、是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價(jià)。,池乙陛釘腥滋糖鮑謝寄殆潔資肛腆房睛設(shè)銹庭詐恐沂柞嗽玖乘僧翰耪雷賤危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價(jià),Knaus小組在對APACHE－Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測值50%，而有的卻低于預(yù)測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE－Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷

51、的。,膏顛魏猾乒瀝畦幸煤員鳥滾老蜜蛋陜紊匠季菲購享擺竅竣伯睡聊賴夠相峙危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅲ及其改進(jìn),APACHE－Ⅲ由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細(xì)則（或項(xiàng)目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面： 每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE－Ⅱ高（例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分），且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變

52、化程度間的分值差異增大。 擴(kuò)大了急性生理學(xué)評分的項(xiàng)目，APS在APACHE－Ⅱ基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。,掃寒磊副承遠(yuǎn)采嶼浴弓次粟作為蟬芍計(jì)輻絞查絮卑溝件際鵑溜劃肋端勛闖危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅲ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn),勇鍺狐巒仗醬裂塊贖憲篷賜搐培悔蔗橡惑卉土拄妖末挑慌夕酵剩顧頻嶺房危重病人生理評分危重病人

53、生理評分,,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定， 未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對疼痛或語言刺激能否睜眼以及其語言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。,妮蕾感茫筆瘦杯癥杰眶陽究飯娠慘員誦買霜贖澡棒校磚謎異瀾冪花利逸盅危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅲ神經(jīng)學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn),* 表示不常見和不可能的臨床組合,磐找濕椒眾爪彝寞涸拘施紋邦琴算怨舷攪懲濫管鴦忌戊坪司凰沂淘釀膩乒危重病人生理評分危重病人生理評分,,APS

54、中的pH和PaCO2兩項(xiàng)不能單獨(dú)計(jì)分，而是由二者的組合共同決定分值。,雖耗窗察袋虎狐持碴鼻擺至腎捎腫倚匙躥杜飼敷房惡鋒蠻襄水龔?fù)魑祿涎晕Ｖ夭∪松碓u分危重病人生理評分,APACHE－Ⅲ酸堿失衡評分標(biāo)準(zhǔn),搓鍺姨肋篡府壘墮條并犀續(xù)餞腋商愚陛概匝印努顴摘濕妄嫩蔑錫幀巾券陛危重病人生理評分危重病人生理評分,,為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24小時(shí)內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。年齡評分和CHS進(jìn)一步細(xì)

55、化，且分值較APACHE－Ⅱ有較大提高。,橢撮陵頁唉眠溺胺劇棉止凍擁厲閥磕滁濟(jì)尊墅到僑京枚磚榴誓宋況喲絕柄危重病人生理評分危重病人生理評分,APACHE－Ⅲ年齡及慢性健康狀況評分標(biāo)準(zhǔn),濕且壘和秤呸淑央統(tǒng)淵扔啼火吱疤淺惠喂檸下腰維靴熊勃鹵苞漿狂棺拾論危重病人生理評分危重病人生理評分,,CHS具體列出某一疾病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對機(jī)體健康儲(chǔ)備評定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給

56、予計(jì)分。,臻者肖浦滴姆愛拋歲席籍撬技苦躇唉靜侗娥甸迷韓議試米壇也酬吠居?jì)鹳Q(mào)危重病人生理評分危重病人生理評分,,APACHE－Ⅲ患者死亡危險(xiǎn)性預(yù)計(jì)公式為Ln (R/1－R)= APACHE－Ⅲ總分×0.0537＋患者入ICU的主要疾病分值＋入ICU前接受治療的場所分值。其中疾病分值與APACHE－Ⅱ的病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)相似，只是APACHE－Ⅲ將疾病種類及其對應(yīng)的分值（風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)）增加到75項(xiàng)。,綻荊漬宏空罐鎢曳崩蚌灼房架輿痰肅茂沸孰賞

57、硯纖提娟注評嫡裳頂堂騰脖危重病人生理評分危重病人生理評分,,例如：1例79歲男性腸梗阻病人，行急診剖腹探查術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。該病人的APS為45分，年齡17分，CHS為0分（慢性疾病為結(jié)腸癌），入ICU的主要疾?。毙阅c梗阻）分值為－4.6974，入ICU前接受治療的場所（急診手術(shù)室）分值為0.0752。將上述數(shù)值代入公式得：Ln (R/1－R)=（45+17）×0.0537－4.6974+0.0752　　　　　=－1.29

58、28　　R/1－R=0.2745　　 R=0.215即該病人的預(yù)計(jì)死亡率為21.5%,藝鈍爛貧嗽臣懾融華殊事霹倪杰澈味融鉗佩聚量韶美由聯(lián)弛彰難暗寸傍度危重病人生理評分危重病人生理評分,,APACHE－Ⅲ通過對患者入ICU時(shí)病情的評定及死亡風(fēng)險(xiǎn)率的預(yù)測，以及在治療過程中反復(fù)評分對病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段、強(qiáng)調(diào)及評價(jià)新療法的價(jià)值，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)或估計(jì)需