危重病人氣道管理

1、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU常 麗,,,氣道管理作為呼吸支持技術(shù)的一個(gè)主要部分，在危重患者的治療護(hù)理中占據(jù)極其重要的地位。心肺功能的衰竭往往是影響危重病人預(yù)后主要原因，而呼吸功能障礙常常最早出現(xiàn)，也最為險(xiǎn)惡。氣道管理好壞決定救治成敗。因此，要求每個(gè)護(hù)士都能掌握規(guī)范的氣道管理技術(shù)。,氣道管理包括,人工氣道位置的管理氣囊管理氣道的濕化胸部物理治療氣管內(nèi)吸引技術(shù),人工氣道位置的管理,氣管插管位置,1.氣管插管后應(yīng)拍片，調(diào)節(jié)插管前端的

2、位置使之位于左、右支氣管分叉即隆突上1—2厘米處。2.記錄插管外露長度并交班，經(jīng)口插管者應(yīng)從門齒測量，經(jīng)鼻插管者應(yīng)從外鼻孔測量。經(jīng)口插管外露過長時(shí)，為減少死腔量，可適當(dāng)剪掉部分外露的插管。,3.固定好插管的位置，外露長度應(yīng)每8小時(shí)測量一次,以防插管滑入右或左支氣管內(nèi)，造成單側(cè)肺通氣過度致氣胸，另一側(cè)肺通氣不足致肺不張，或插管脫出氣管。若在插管外露根部畫一標(biāo)記，觀察更方便。,氣管插管位置,氣管切開套管位置管理,切口不宜過大過低，否則容易

3、脫出。固定套管的固定帶松緊適中，以能伸入一小指為宜，其松緊度應(yīng)定時(shí)檢查并隨時(shí)調(diào)整。,防止人工氣道套管脫出,除固定好套管外，應(yīng)注意患者意識(shí)的變化。對神志清醒的病人講明插管的意義及需要患者注意的事項(xiàng)，防止患者自行拔管。對神志不清、躁動(dòng)的病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)纳现s束或鎮(zhèn)靜，防止套管脫出。患者床旁至少應(yīng)有一名醫(yī)生或護(hù)士，注意觀察患者體位的變化，頭部、四肢的活動(dòng)度。給患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管道，以防拉出套管。,人工氣道套管脫出的處理,氣

4、管插管：套管脫出插入深度—15厘米以內(nèi)時(shí)，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物后，放出氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回原深度，并拍片確定插管位置。若脫出超過插入深度—15厘米時(shí)，放開氣囊，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)重新插管。氣管切開：傷口未形成竇道即術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，套管脫出時(shí)，一定請耳鼻喉科醫(yī)生處理，不可擅自插回。竇道形成后，若套管脫出，吸痰后，放氣囊，插回套管固定。,氣囊的管理,人工氣道的氣囊充氣后，壓迫在氣管壁上，達(dá)到密閉固定的

5、目的，保證潮氣量的供給，預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。 理想的氣囊壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管滲透壓（小于25cmH2O）。,氣囊充氣,氣管插管/氣管切開的后果,分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植聲門下分泌物及口鼻咽腔分泌物誤吸,聲門下吸引,,清除氣囊滯留物的方法,患者取平臥位或頭低腳高位充分吸引口鼻腔、氣管內(nèi)分泌物將簡易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡易呼吸器以充分換氣,在患者開始吸

6、氣時(shí)，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末迅速充氣再次吸引口鼻分泌物。此操作反復(fù)做2—3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。,清除氣囊滯留物的方法,作用原理,患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時(shí)，患者呼氣，借助于胸闊的彈性回縮，產(chǎn)生較大快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)，迅速充氣囊，防止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)。再次吸引口鼻腔分泌物。,氣道的濕化,

7、氣道濕化的目的,正常的鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加濕和濕化的作用。當(dāng)建立人工氣道后，吸入氣體繞開了具有濕暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，其發(fā)生率30%---60%。,氣道開放的危害,粘液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大減低。引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。有試驗(yàn)證明肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高 。,最佳溫度和濕度,最佳濕度：是指輸送給病人的氣體是達(dá)到體溫

8、的飽和氣體 （ 37 ℃ 相對濕度100％，絕對濕度44mg/L），氣道的生理功能就得以保證，氣道粘膜的形態(tài)保持健康的狀態(tài)。,深層體溫飽和氣體的功能,維持粘液纖毛清理系統(tǒng)，保證氣體交換和幫助防止感染。缺乏濕化會(huì)造成氣管插管（套管內(nèi)）的粘液干涸，纖毛活動(dòng)緩慢。,濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）,濕化滿意： 痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，病人安靜。濕化過度： 痰液過度稀薄

9、，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人不斷咳嗽，煩躁不安、人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，SPO2下降及心率血壓改變。,濕化不足： 痰液粘稠，不易吸出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁 、紫紺、SPO2下降等。氣道濕化不良容易引起出血、感染。,濕化效果的判斷（國際標(biāo)準(zhǔn)）,根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化水平,I度（稀痰）如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭上無痰液滯留。提示氣管滴藥過量，要適當(dāng)減少滴

10、藥量和次數(shù)。II度（中度粘痰）痰液外觀較I度粘稠，吸痰后，玻璃接頭上有少量痰液滯留，易被水沖洗干凈。此表示氣道濕度不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴藥量和次數(shù)。,,III度（重度粘痰）痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁大量痰液滯留，且不易被水沖洗干凈。提示氣道濕度嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水，應(yīng)適加大氣管滴藥量和次數(shù)，必要時(shí)通知醫(yī)師加大輸液量。,濕化液選擇,常用濕化液為0.45%NaCl溶液。 2%碳酸氫鈉溶液，可

11、迅速降低痰液泡沫表面的張力，從而稀釋痰液，使其易于吸出 。 麋蛋白酶不作常規(guī)用。,氣道濕化的方法,,機(jī)械通氣病人的濕化,機(jī)械通氣病人的濕化,加熱智能濕化器: 內(nèi)置加溫導(dǎo)絲可以調(diào)節(jié)吸入管道氣體的溫度，使之保持37度的恒定溫度。,機(jī)械通氣病人的濕化,,加熱智能濕化器,脫離呼吸機(jī)病人的濕化,微量泵持續(xù)氣道滴液法,抽出0.45%氯化鈉溶液50 ml-----延長管-----頭皮針（去針頭）-----插入氣管插管內(nèi)（套管內(nèi)）4~

12、7cm-----膠布固定。持續(xù)滴注速度5—15ml/h。,微量泵持續(xù)氣道滴液法的優(yōu)點(diǎn),符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出減少護(hù)理工作程序，同時(shí)也減少交叉感染機(jī)會(huì),加溫持續(xù)氣道濕化,0.45%氯化鈉溶液經(jīng)輸液增溫器使藥液溫度恒定在37 ℃左右,剪去輸液管針頭，排氣后將頭皮針軟管插入氣管套管內(nèi)5～8cm，經(jīng)輸液泵以5～15ml/h持續(xù)滴注。,加溫濕化氧療系統(tǒng),將加溫濕化

13、裝置上的空氧混合器與中心供氧相連，再將空氧混合器與以及帶彎頭的呼吸管道分別與濕化水罐相連，把呼吸管道末端與面罩或氣管切開口相連，調(diào)節(jié)需要的氧氣濃度，打開濕化器，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)模式，有創(chuàng)模式顯示將是37 ℃。,持續(xù)氧氣霧化療法,以氧氣為動(dòng)力，通過噴射氣霧器使0.45%氯化鈉溶液形成氣霧吸入氣道。經(jīng)臨床測試，當(dāng)氧流量5ml/min時(shí)濕化液霧化量需10ml/h，才能滿足一般環(huán)境和條件下的氣道濕化的生理需要。,人工鼻,又稱熱濕交換器 ，仿駱

14、駝鼻子制作而成。人工鼻只是利用患者呼出氣體來濕熱和濕化吸入氣體，不能額外提供熱量和水分，對于脫水、低溫或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果欠佳。,DAR (靜電式)復(fù)合式過濾器/人工鼻阻力低,DAR Filters, FHME’s, HME’s,注射器間斷氣管內(nèi)滴液法,該法是以往常用的人工氣道的濕化方法一般2～5ml/h。缺點(diǎn)：滴入時(shí)----嗆咳----氣道阻力上升 ----SPO2 下降 ----立即吸出分泌物----SPO2

15、恢復(fù) 。嗆咳的同時(shí)，部分濕化液咳出，影響濕化效果，易形成痰痂或痰液粘稠，使吸痰次數(shù)增加，易引起氣管黏膜損傷出血，帶管時(shí)間延長，也易繼發(fā)感染。,,非加熱氣泡式氧氣濕化表,是臨床常用的氧療濕化裝置，效果不確切。,濕化液量,200----300ml／24h為宜，濕化液24h更換一次。,胸部扣擊技術(shù),扣背法振顫法振動(dòng)排痰機(jī)法體位引流,體位引流,氣管內(nèi)吸引技術(shù),安全、適時(shí)、有效吸痰,有效的吸痰程序,吸痰評估：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，判斷是否有痰潴

16、留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。,,,1 根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度、潮氣量及壓力支持水平。2 根據(jù)痰液的位置調(diào)整患者體位，使潴留痰液的肺區(qū)在上 。,有效的吸痰程序,3 擠壓震顫胸廓，使痰液向大氣道移動(dòng)。4 吸引。5 吸痰后評價(jià)：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)?、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。吸痰應(yīng)嚴(yán)格按照步驟操作。,有效的吸痰程序,吸痰注意事項(xiàng),提倡適時(shí)吸痰：即在聽到、觀察到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰。吸痰前后應(yīng)給高濃度氧，

17、避免吸痰時(shí)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。注意無菌操作： 視氣管為“血管” ！,吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣管內(nèi)滴藥的量。吸痰時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕快，吸引負(fù)壓不得超過6.67Kpa吸痰時(shí)應(yīng)注意吸痰管是否插入順利，遇有阻力應(yīng)分析原因，不可粗暴操作。,吸痰注意事項(xiàng),吸痰時(shí)除要求無菌操作，正規(guī)手法外增加一條聽“吸痰聲音”，聲音較響時(shí)的位置痰多粘稠，應(yīng)稍停頓，充分吸引 。 撕裂聲：氣管內(nèi)有干燥分泌物 水泡聲：分泌物稀薄且較多 仆仆聲：分泌物成

18、片狀,吸痰注意事項(xiàng),吸痰方法的改進(jìn),吸痰的手法：吸痰時(shí)應(yīng)由淺入深，帶負(fù)壓邊吸邊插入，避免將外部氣道的較污染的痰液帶入氣道深部造成污染，或?qū)獾赖奶叼鑾霘獾纼?nèi)，避免了在進(jìn)入氣道后松開關(guān)閉負(fù)壓的一剎那負(fù)壓過大造成氣道粘膜的損傷。,吸痰深度的改進(jìn),吸痰管插入的深度以不刺激氣管隆突為宜，避免盲目插管反復(fù)刺激氣管隆突處造成隆突處的損傷、出血。提倡在纖支鏡下有效的吸痰。,吸痰管的改進(jìn),將普通的吸痰管加長，且前端和側(cè)面分別開孔，材質(zhì)較柔軟的硅膠