危重病人風(fēng)險(xiǎn)管理查房

1、,危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,主要內(nèi)容,基本概念,基本概念,危重病人存在那些方面的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),危重病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理,1234,案例分析,什么是危重病人,生命體征不穩(wěn)定,病情變化快 兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭 病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命,什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：是一種管理程序，是對(duì)現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)

2、濟(jì)損失。,風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟,,危重病人風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,,,,,,危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在識(shí)別的基礎(chǔ)上衡量潛在風(fēng)險(xiǎn)的急緩和 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重要程 度的排序，分清哪些是致命風(fēng)險(xiǎn)，哪些 是重要風(fēng)險(xiǎn)，哪些是一般風(fēng)險(xiǎn)。,,,危重病人風(fēng)險(xiǎn)處理,,,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估后，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ幚盹L(fēng)險(xiǎn),回避風(fēng)險(xiǎn),回避風(fēng)險(xiǎn),回避風(fēng)險(xiǎn)：就是根本不去做某項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的事情。例 如，拒絕

3、使用患者外帶藥物、一樓門(mén)診不做2歲以下的骨髓穿刺，回避風(fēng)險(xiǎn)是一種消極的風(fēng)險(xiǎn)處理手段，往往會(huì)放棄可能獲得的利益。,自留風(fēng)險(xiǎn),自留風(fēng)險(xiǎn)：由醫(yī)務(wù)人員來(lái)承擔(dān)部分或全部的風(fēng)險(xiǎn)。例如，護(hù)士面臨留置針化療藥物滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。但如果護(hù)士有較高的穿刺能力，積極有效的評(píng)估，并做好健康宣教，則這樣的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)士可以處理。,控制風(fēng)險(xiǎn),控制風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)降低風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率并且減少風(fēng)險(xiǎn)程度來(lái)減小風(fēng)險(xiǎn) 的各種行為，包括防止手段和降低手段的行為。這是風(fēng)險(xiǎn)管理的主要方面。例

4、如，對(duì)患兒感染的控制，平時(shí)可以提高個(gè)人防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng) 環(huán)境、飲食衛(wèi)生、生活習(xí)慣、無(wú)菌操作技術(shù)、藥物使用的管理，對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性的控制，來(lái)降低患兒感染的機(jī)率，當(dāng)感染后，立即對(duì)感染進(jìn)行控制，以防止感染的進(jìn)一步加重，減少風(fēng)險(xiǎn)損害程度。,轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)一定方式，將風(fēng)險(xiǎn)從一個(gè)主體全部或部分地轉(zhuǎn)移到另一個(gè)主體。例如:雙人查對(duì)制度，把風(fēng)險(xiǎn)分給另一個(gè)主體；或者是壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)、跌倒及墜床高風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)，以達(dá)到分散風(fēng)險(xiǎn)的目的。,當(dāng)上述風(fēng)險(xiǎn)

5、管理的方法還是沒(méi)能控制住風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致危機(jī)發(fā)生時(shí)，就必須迅速采取必要措施，控制危機(jī)蔓延，減少損失。,預(yù)防是解決危機(jī)的最好辦法,預(yù)防本身就是對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的管理。因?yàn)檫@是最經(jīng)濟(jì)、最有效的，但同時(shí)也是最容易被忽視的。能預(yù)見(jiàn)到危機(jī)才是最高明的管理危機(jī)的手段。,預(yù)防：預(yù)先做好事物發(fā)展過(guò)程中可能出現(xiàn)偏離 主觀預(yù)期軌道或客觀普遍規(guī)律的應(yīng)對(duì)措施。,預(yù)防是解決危機(jī)的最好辦法,亡羊補(bǔ)牢的故事 一天，羊圈上的欄桿上塌了一個(gè)洞，張三的鄰居看見(jiàn)了

6、，就提醒他趕快修羊圈，他呢，搖搖頭說(shuō)：“只有一個(gè)小小的洞，沒(méi)關(guān)系的，過(guò)幾天再修吧。”鄰居沒(méi)辦法，只好走開(kāi)了當(dāng)張三準(zhǔn)備修補(bǔ)羊圈的欄桿，順便看看小寶貝羊羔長(zhǎng)的怎么樣時(shí)，發(fā)現(xiàn)羊跑掉了不少，沒(méi)剩幾只了，他看到這番景象，不禁傷心地大哭起來(lái)： “我的羊兒呢？哇……哇……”。,預(yù)防是解決危機(jī)的最好辦法,張三對(duì)于羊的安全管理出現(xiàn)嚴(yán)重疏漏當(dāng)羊圈發(fā)生破洞時(shí)，首先他應(yīng)該識(shí)別，這是否構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，然后評(píng)估，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)造成羊群跑掉的危險(xiǎn)，最后采取相應(yīng)處理，把

7、羊圈修補(bǔ)好，而不是等到羊跑掉后后悔的哭泣。,風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防,,,,,培養(yǎng)和樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：鞏固自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)自覺(jué)遵守各項(xiàng)規(guī)章制度規(guī)范操作，從源頭上增加危機(jī)感反復(fù)的健康宣教差錯(cuò)源于細(xì)節(jié)，注重細(xì)節(jié),建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系,評(píng)估化療藥物的性質(zhì)、滲漏情況,化療藥物外滲,立即停止輸注，回抽，有解毒劑者注入解毒劑,通知病房護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生,局部封閉,藥物濕敷,抬高患肢,局部冰敷或熱敷,破潰、感染時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生,做好心理護(hù)理、觀察局部變化情況,護(hù)士長(zhǎng)填

8、寫(xiě)醫(yī)療安全不良事件及隱患報(bào)告表，報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部,做好交接班和護(hù)理記錄,例如,,,,,,,,,,,,,,,,危重癥患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,,危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn),病情危重、復(fù)雜，變化快護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理不善服務(wù)態(tài)度與溝通不良制度不健全或有章不循醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確,危重病人存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn),意外的發(fā)生如墜床、摔倒、燙傷、壓瘡 脫管 院內(nèi)感染 并發(fā)癥,案例,主訴：患兒陽(yáng)x

9、x，男，15歲，因診斷急琳L1型3+年， 停藥6+月，關(guān)節(jié)疼痛于2015年3月5日入院。既往史：2011年診斷急琳L1型（中危組）； 2012年中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，于腫瘤醫(yī)院放療； 6+月前停藥；1月前，患兒出現(xiàn)右下肢及雙側(cè)髖關(guān)節(jié) 疼痛，伴鼻衄，雙下肢散在針尖樣出血點(diǎn)。,案例,查體：T36.4℃ P90次／分 R20次／分 BP120 ／

10、88mmhg，體重65kg。雙下肢散在針尖樣出 血點(diǎn)，心律齊，可聞及早搏，血常規(guī)：WBC 5.1×109／L ANG 2.39×109／L Hgb134g ／L PLT52×109/L，肝腎功未見(jiàn)異常。社會(huì)、心理評(píng)估：患兒系白血病復(fù)發(fā)病情變化快，總體預(yù)后不良，死亡率高；家長(zhǎng)年齡大，經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限，花費(fèi)巨大,家屬經(jīng)濟(jì)、心理壓力大。,風(fēng)險(xiǎn)管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-出血,預(yù)防風(fēng)

11、險(xiǎn)：1.監(jiān)測(cè)生命體征，觀察神志、面色、血壓變化，記錄出血量2.觀察有無(wú)躁動(dòng)、嗜睡、頭痛、嘔吐、腦性尖叫、昏迷、雙側(cè)瞳孔不等大等顱內(nèi)出血表現(xiàn)；觀察有無(wú)腹痛、便血等消化道出血表現(xiàn)；觀察有無(wú)血尿、腰疼等泌尿道出血表現(xiàn)；觀察全身瘀點(diǎn)、瘀斑及增減情況。3.了解各類(lèi)檢查結(jié)果：血常規(guī)、大小便常規(guī)等,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-出血,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)：4.PLT<50*109/L時(shí)，減少活動(dòng)；PLT<20*109/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息 PLT<10*

12、109/L時(shí)，絕對(duì)臥床休息，不要用力搖頭、擺頭、不要突然起床5.護(hù)理動(dòng)作要輕柔，盡量避免深靜脈穿刺及肌肉注射。6.飲食易消化，少渣或無(wú)渣飲食，避免過(guò)硬、帶刺、過(guò)熱、刺激性食物7.避免抓鼻孔，預(yù)防鼻腔出血；使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙；保持大便通暢，預(yù)防便秘。8.遵醫(yī)囑運(yùn)用預(yù)防出血藥物、輸注血小板。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-出血,控制風(fēng)險(xiǎn)：1.遵醫(yī)囑予以止血敏止血。2.遵醫(yī)囑輸注血小板。,癥狀：右下肢及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、雙下肢散在針尖樣出血

13、點(diǎn)、 心率失常，室性期前收縮。實(shí)驗(yàn)室檢查：,（一）病情進(jìn)展：3月5日到10日,癥狀：雙下肢散在陳舊針尖樣出血點(diǎn)、心率失常，室性期前收 縮、腹瀉、胸前及背部散在紅色皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：,（二）病情進(jìn)展：3月11日到17日,風(fēng)險(xiǎn)管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-腹瀉,控制風(fēng)險(xiǎn)： 1、遵醫(yī)囑檢測(cè)大便常規(guī)。2、遵醫(yī)囑予以思密達(dá)止瀉。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-感染,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)： 1.觀察患兒生命體征，注意皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有無(wú)感

14、染征象，注意發(fā)熱時(shí)有無(wú)寒戰(zhàn)、警惕敗血癥，必要時(shí)抽血培養(yǎng)。2.保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日空氣消毒，減少陪伴、 探視及戴口罩，必要時(shí)保護(hù)性隔離。3.勤洗手，及時(shí)更換衣物，保持皮膚黏膜清潔；堅(jiān)持漱口、坐盆， 預(yù)防口腔及肛周感染；不吃生冷食物，水果去皮后食用。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染。,（三）病情進(jìn)展：3月18日到25日,癥狀：發(fā)熱、訴四肢酸痛、頭暈、惡心；被動(dòng)體位；雙下肢肌力及肌張力

15、 減低，右上肢較左側(cè)減低，四肢遠(yuǎn)端皮膚觸痛明顯;雙下肢踝部凹 陷性水腫；頸阻（+）；低鈉血癥；低鈣；高血糖癥：應(yīng)激性?實(shí)驗(yàn)室檢查：,風(fēng)險(xiǎn)管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-感染,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)（同前） 控制風(fēng)險(xiǎn)：1、遵醫(yī)囑檢測(cè)血培養(yǎng)。2、遵醫(yī)囑予以抗生素控制感染。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-水腫,控制風(fēng)險(xiǎn)：休息：臥床休息臥位：雙下肢水腫者，應(yīng)盡量平臥，休息時(shí)應(yīng)抬高雙下肢30～45。皮膚護(hù)理：衣著柔軟、寬松，床單位整潔干燥無(wú)皺褶，翻身時(shí)避免

16、 拖、拉、拽以免水腫部位皮膚受摩擦和破損。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予以靜脈輸注白蛋白、利尿劑。 監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量 觀察藥物不良反應(yīng)：用藥期間根據(jù)需要測(cè)定血清電解質(zhì)健康教育：告知患者出現(xiàn)水腫的原因；合理安排每天食物蛋白的攝 入和每天飲水量。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)1.加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估（壓瘡評(píng)估）2.避免局部組織長(zhǎng)期受壓：定時(shí)翻身，常更換臥位

17、，Q2H或每30分鐘翻身 一次，并建立床頭記錄卡； 保護(hù)骨隆突處和身體空隙處，應(yīng)用軟枕或其他設(shè)施墊于骨突處3.避免摩擦力和剪切力的作用：避免拖、拉、推等動(dòng)作。4.保護(hù)患者皮膚：床單位保持清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑5.增加全身營(yíng)養(yǎng)和加強(qiáng)健康教育，做好：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-跌倒、墜床,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)1.評(píng)估，確定高危人群，認(rèn)真履行告知義務(wù)。2.防滑倒標(biāo)識(shí)醒目

18、，高?；颊邞?yīng)放置警示標(biāo)識(shí)。3.提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無(wú)障礙、扶手、防滑墊、室內(nèi)光線(xiàn)適宜4.床邊四周使用床欄，預(yù)防墜床。5.專(zhuān)人陪伴，定時(shí)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除隱患。轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 跌倒、墜床評(píng)估及上報(bào)?；乇茱L(fēng)險(xiǎn) 臥床休息、減少下床大小便。,（四）病情進(jìn)展：3月26日到4月3日,癥狀：眼眶凹陷；雙上肢腫脹,右前臂尺側(cè)局部皮膚紅腫, 右側(cè)鼻腔出血,外周神經(jīng)病變？鵝口瘡？實(shí)驗(yàn)室檢查：,風(fēng)險(xiǎn)管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-

19、鼻出血,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)： 1、魚(yú)肝油滴鼻 2、嚴(yán)禁挖鼻腔，不要用力打噴嚏、擤鼻涕控制風(fēng)險(xiǎn)： 1、予鼻部冷敷、鼻前庭出血壓住鼻竇部，鼻后庭出血予以腎上腺 素或麻黃素棉球或紗條壓迫止血，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診 處理 2、遵醫(yī)囑輸注血小板；遵醫(yī)囑靜脈輸注止血敏。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-靜脈炎,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。2、選擇粗直、彈性好、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺。3、長(zhǎng)時(shí)間或長(zhǎng)期

20、輸液者盡量選擇留置針穿刺。4、血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺。5、長(zhǎng)期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部無(wú)滲漏時(shí)方可使用。6、輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽(tīng)取患者主訴?？刂骑L(fēng)險(xiǎn)1、協(xié)助患者抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，指導(dǎo)不要按壓炎癥部位。2、冷敷及硫酸鎂濕敷交替進(jìn)行。3、喜遼妥軟膏、百多邦軟膏交替涂抹。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)-口腔黏膜改變,預(yù)防風(fēng)險(xiǎn) 1、鼓勵(lì)多飲水

21、，減少口腔細(xì)菌 2、每日評(píng)估口腔黏膜情況，觀察黏膜及糜爛面的性質(zhì)、顏色，出血 3、每日清水漱口后，口泰、1:20碘伏液交替含漱?？刂骑L(fēng)險(xiǎn) 予以口泰、康復(fù)新液、碳酸氫鈉及巨和粒稀釋液交替漱口，伊曲康挫涂口腔，報(bào)院感。,（五）病情進(jìn)展：4月4日到4月13日,癥狀：被動(dòng)體位，眼眶凹陷，四肢觸痛及水腫，鵝口瘡，雙下肢肌力及肌 張力減低，右側(cè)背部肩胛骨下方包快、右側(cè)髂后骨凸硬結(jié)未見(jiàn)改變，

22、骶尾部潰破；全身仍可見(jiàn)散在紅色丘疹及出血點(diǎn)。13日轉(zhuǎn)入華西醫(yī) 院，繼續(xù)化療，行造血肝細(xì)胞移植實(shí)驗(yàn)室檢查：,未評(píng)估到風(fēng)險(xiǎn),病人病情觀察不到位：未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的產(chǎn)生。分析原因：病人基礎(chǔ)護(hù)理不到位 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、人手不足 病人及家屬重視不夠 護(hù)患及家屬溝通欠缺,未評(píng)估到風(fēng)險(xiǎn),病人及家屬、工作人員心理因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠缺分析原因： 家屬：疾病發(fā)展的打擊、