危重病人監(jiān)護minimizer

1、危重病人的監(jiān)護和管理,山西醫(yī)科大學(xué),危重病人的特征,病情復(fù)雜變化快,生命體征不平穩(wěn)常伴兩個以上器官功能不穩(wěn)定減退或衰竭存在或潛在生命危險 關(guān)注病人在危重狀態(tài)時的特點和共同損害及規(guī)律,危重病人的評估系統(tǒng),APACHE急性生理和慢性健康評估病情嚴(yán)重度評分APACHEII評分系統(tǒng).exeTISS治療干預(yù)評分工作負荷和人力配備評估治療干預(yù).exe,,ICU（Intensive Care Unit）重癥監(jiān)護病房,,設(shè)施齊備

2、的監(jiān)護單元,,,多功能監(jiān)護儀,多功能監(jiān)護儀模塊,,心電呼吸模塊,心電監(jiān)護心電監(jiān)測及相關(guān)治療教學(xué)軟件.exe,心律失常處理程序,呼吸測量,壓力模塊,血壓 無創(chuàng) 有創(chuàng) 中心靜脈壓,,,間接測壓值有趨于“正常”的傾向,盡可能采用“直接測壓”,,自動袖帶測量法的讀數(shù)往往傾向于“正?！保c動脈直接測壓相比，差值最高可達到50mmHg左右。這意味著

3、，當(dāng)我們用自動袖帶法獲得一個滿意的讀數(shù)的同時，病人實際可能已處于休克中。,Korotkoff氏音,關(guān)于減音點與消失點：動脈測壓研究，減音點高出舒張壓10mmHg。消失點精確。高動力狀態(tài)：主動脈返流，高排低阻型休克等。減音點精確。減音點與消失點相差超過10mmHg時，減音點精確?；蛲瑫r記錄：140/70～40mmHg。,Korotkoff氏音不易聽到,主動脈瓣口狹窄肢體血流不良休克狀態(tài)，脈壓差低時,Korotkoff氏音變響,握

4、拳及放松10次（不影響血壓）袖帶充氣前把上肢抬高快速地將袖帶充氣,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,,臨床適應(yīng)證：需嚴(yán)格控制血壓者。血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。需頻繁采集動脈血標(biāo)本者。,BP-16-23,Pressure bag,I V solution,Connecting tubing,Catheter,Transducer,Continuousflush,Cable,(2),(1),(4),(3),(5),,,,,,,,有創(chuàng)血壓測量管路示意圖,

5、,,一般股動脈、足背動脈的壓力比肱動脈、橈動脈高出20-40mmHg。,,,中心靜脈壓的測定,,cvp,Cvp是臨床反應(yīng)有心功能和有效循環(huán)血容量負荷的簡便而實用的指標(biāo)常用的靜脈穿刺部位有鎖骨下、頸內(nèi)、貴要、大隱、股靜脈將導(dǎo)管置入上腔靜脈或右心房。,危重病患者的中心靜脈插管,靜脈通路輸液輸注血管活性藥物血流動力學(xué)監(jiān)測,中心靜脈壓的臨床意義,CVP正常值2 – 6 mmHgCVP> 6 mmHg容量過多心功能不良

6、CVP< 2 mmHg容量不足周圍血管張力減退,中心靜脈壓的標(biāo)準(zhǔn)測定方法,傳感器調(diào)零(zeroing)大氣壓 = 0消除外界因素影響僅讀取患者體內(nèi)壓力選擇參考平面(referencing)右心房水平,參考平面(右心房)的確定,參考平面(右心房)的確定,平臥位: 腋中線與第四肋間交點,傳感器調(diào)零(zeroing),去除無菌帽將三通與大氣相通,,傳感器調(diào)零步驟,三通與大氣相通后, 按住監(jiān)護儀插件上的調(diào)零鍵, 屏幕上

7、應(yīng)出現(xiàn)“ 0 ”讀數(shù)進行調(diào)零最初安裝時患者或傳感器位置改變后調(diào)整參考平面時懷疑壓力讀數(shù)的準(zhǔn)確性時,中心靜脈壓的單位,監(jiān)護儀mmHg mmHg = 1.36 cmH2O,輸液速度與CVP測定,結(jié)論根據(jù)理論計算和實驗測定持續(xù)輸液速度? 50 ml/h時壓力測定數(shù)值不受影響持續(xù)輸液速度> 200 ml/h時成人導(dǎo)管: CVP升高4 mmHg兒童導(dǎo)管: CVP升高8 mmHg,Ho AMH, Dion PW,

8、 Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030,,顱內(nèi)壓監(jiān)測腹內(nèi)壓監(jiān)測,,動脈血氧飽和度： 它反映動脈血中氧合血紅蛋白的含量,,注意點

9、： 1.異常血紅蛋白增多 2.甲床臟、指甲油 3.末梢循環(huán)不良 4.光線太強,監(jiān)護體現(xiàn)：,精確、動態(tài)、 定量、反饋 time to time,呼吸機作用：,維持通氣　改善換氣　減少呼吸肌做功,常用通氣模式,控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣,呼吸機報警的檢測及處理,檢查故障的一般規(guī)律1.按照報警提示的問題進行檢查2.檢

10、查氣源，管道是否連接緊密，有無漏氣3.氣囊充氣是否合適4.觀察各監(jiān)測參數(shù)有無異常，分析原因5.及時清除管道內(nèi)積水，以防引起嗆咳、窒息及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生,,,,,,所有儀器報警都不得關(guān)閉！,患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時的處理,,人--機分離，簡易呼吸器輔助呼吸 ，再找原因??！,床頭三件寶,,,關(guān)于人工氣道,人工氣道,將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi) 建立的氣體通道,,鼻咽通氣道,,環(huán)甲膜穿刺針,氣切套管,經(jīng)鼻氣管內(nèi)導(dǎo)管,喉罩

11、,經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管,Combi-tube,口咽通氣道,人工氣道,,,,,,,,,,人工氣道,_有效的維持生命的通道,氣管插管的臨時替代方式,,口咽通氣道（Oropharyngeal airways),鼻咽通氣道(Nasopharyngeal airways),氣管插管,,,氣管切開套管,聯(lián)合導(dǎo)氣管（combitube)應(yīng)用,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端距離隆突 3—5cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm 經(jīng)鼻插管：鼻孔（27

12、±2）cm 兒童（>2歲）：雙唇（12+年齡/2） cm 經(jīng)口插管過長—適當(dāng)剪掉,氣囊的管理(cuff caring),保證潮氣量的供給密閉固定氣道 防止口腔和胃內(nèi)容物的誤吸,,氣囊的作用：,氣囊的管理,氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊高容量低壓力氣囊等壓氣囊（Biavona充泡沫套囊）,,,,,氣囊的充氣方法,為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：

13、 最小漏氣技術(shù)（MLT） 最小閉合容量技術(shù)（MOV）,最小閉合容量技術(shù)（MOV）,定義： 氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出。步驟：將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。,氣囊的壓力要求,有研究顯示氣管的毛細血管壓力20—30mmHg達22mmHg時，可見對氣管血流具有損傷作用在

14、37mmHg時，可完全阻斷血流,氣囊測壓表,氣囊壓力維持在25mmHg以下,,,safe,danger,氣囊上滯留物與VAP的關(guān)系,口咽部細菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的重要途徑研究顯示，高容低壓氣囊不能完全阻止氣囊上滯留物進入下呼吸道氣囊上滯留物優(yōu)勢菌與VAP的下呼吸道分泌物致病菌具有較高的一致性 —Safdar MD.Respiratory Care 2005: 50（6）：725—735 —楊秀芬，中國呼吸與

15、危重監(jiān)護雜志，2005：4（4）：271—274,清除氣囊上滯留物的方法,1.使患者取頭低腳高位或平臥2.充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物3.簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初， 用力擠壓呼吸器.4.同時助手放氣囊。5.充氣囊。6.再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次，吸凈氣囊上的 分泌物,清除氣囊上滯留物的方法,,人工氣道的管理,〈20mmHg,,,Expensive $,,選擇合適型號的吸痰管,7mm--10FR

16、7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR吸痰管的外徑小于氣管插管內(nèi)徑的二分之一,痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰） 痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量粘液在玻璃接頭內(nèi)壁上滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常常因

17、負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈。,危重病人常見護理風(fēng)險,· 非計劃性拔管· 各種管道脫出· 管道識別錯誤· 人機對抗· 氣道粘膜損傷· VAP· 監(jiān)測失誤· 返流、誤吸、窒息· 感染· 壓瘡,非計劃性拔管(UEX),氣管插管病人中UEX發(fā)生率為10.8%。 非計

18、劃性拔管定義：UEX是指未經(jīng)醫(yī)護 人員同意，病人將氣管插管拔除或氣管插管脫落。,評估：氣管插管拔出后；呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度下降；煩躁、大漢淋漓。,,初步判斷,,氣管插管非計劃性拔管,,立即通知醫(yī)生,,,,確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、配合醫(yī)生緊急氣管插管；2、鎮(zhèn)靜劑、激素等藥物的應(yīng)用；3、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,,監(jiān)測：1、呼吸音、胸廓運動；2、血氣分析，血氧飽和度； 3、氣囊壓力和插管深度；4、口腔粘膜受損、受壓程度。,緊急

19、處理：1、開放氣道；2、簡易呼吸器輔助呼吸；3、必要時行緊急氣管插管；4、各種搶救物品準(zhǔn)備。,氣管插管非計劃性拔管的護理流程,,各導(dǎo)管的護理,,分類:,供給性管道 ：鼻飼管、吸氧管、 輸液管、氣管插管等 排出性管道 ：留置導(dǎo)尿管、各種引流管等 監(jiān)測性管道 ：中心靜脈導(dǎo)管、 動脈壓監(jiān)測管道, 右心漂浮導(dǎo)管 綜合性管道 ：

20、胃管 沖洗管道 臨 床常 用 ： PICC、胸腔閉式引流管、 胃管、尿管、氣管內(nèi)導(dǎo)管、 中心靜脈導(dǎo)管,護理原則,保持通暢 固定牢靠 保持無菌標(biāo)識明確,,,,,,藥物標(biāo)簽,,標(biāo)識明確,嚴(yán)禁牽拉 小心脫出時間: T管,,重視心理護理,改善環(huán)境的音量、光線和溫度讓患者分辨日夜與時間增進溝通交流進行工作前充分的解釋，

21、使其安心播放患者喜歡的音樂親人的支持,,危重病人 健康評估及床旁交接,先了解病情原則：病情無掌握 同時查看生命體征：監(jiān)護儀 呼吸狀態(tài)：呼吸機強心藥狀態(tài)：微量泵,危重病人 健康評估及床旁交接,可快速評估項目：1.體位是否舒適，肢體是否處于良肢位2.全身皮膚是否清潔，有無破損及出血點3.各管道位置是否合適有無壓在病人身下,危重病人 健康評估,檢查方式由頭至腳趾式 評估,頭,檢查清醒程度拍肩膀叫喚名字

22、格拉斯哥評分,格拉斯哥昏迷量表,從三個方面檢查患者對外界刺激的反應(yīng)能力總分3-15分通常8分以下稱為昏迷簡便易行 對幼兒、聽力喪失老人、不合作者、情緒不穩(wěn)定者、語言不通時可能打出低分 刺激強度過大，反應(yīng)明顯；刺激弱則反應(yīng)低下,格拉斯哥昏迷評分量表,子項目 狀態(tài) 分數(shù)

23、 自發(fā)性的睜眼反應(yīng) 4分 聲音刺激有睜眼反應(yīng) 3分 睜眼反應(yīng) 疼痛刺激有睜眼反應(yīng) 2分

24、 任何刺激均無睜眼反應(yīng) 1分 對人物、事件地點等定向問題清楚 5分 對話混淆不清、不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、

25、 事件、地點等定向問題 4分 語言反應(yīng) 言語不流利但可分辨字意 3分 言語模糊不清對字意難以分辨 2分

26、 任何刺激均無語言反應(yīng) 1分 可按指令動作 6分 能確定疼痛部位

27、 5分 對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng) 4分 運動反應(yīng) 疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強直） 3分 疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強直）

28、 2分 疼痛刺激時無反應(yīng) 1分,,,,,,頭,檢查瞳孔大小對稱對光反應(yīng),頭,檢查耳口鼻的清潔,頭,檢查鼻胃管記號是否準(zhǔn)確檢查鼻胃管是否固定好,頭,檢查ETT深度 是否正確檢查ETT 是否固定好,頭,檢查頭后枕部

29、 是否壓瘡 (特別是腦外科之病者).,頭,檢查 ICP 及頭部之引流管 (如有)確保固定好確保引流管暢通,,頸,檢查是否腫脹瘀傷,頸,檢查氣管是否移位,頸,檢查頸部氣切管確保固定好 觀察是否滲血或感染,耳,用聽診器去聽呼吸音心音 ( + / - ),,胸,中心靜脈置管及微量泵管道確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,胸,檢查胸部傷口 (如有)確保其敷料有否固定好 觀察是否感染，有無滲血檢查胸部引流管 (如有)

30、確保固定好確保引流管暢通,腹,檢查是否腸鳴音,會陰,檢查股部導(dǎo)管 (如有)確保是否固定好 觀察是否滲血或感染檢查會陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡是否失禁、尿管固定及有無漏尿,手,檢查皮膚 溫度 灌流檢查是否傷口、 水腫,手,檢查靜脈導(dǎo)管 確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,腳,檢查皮膚 溫度 灌流檢查是否傷口、

31、 水腫,腳,檢查靜脈導(dǎo)管 確保是否固定好 觀察是否滲血或感染,腳,檢查雙腿是否是深靜脈栓塞,背,檢查背部是否傷口是否壓瘡,,危重病人床邊評估交接記錄.doc,監(jiān)護儀,1.查看電極片位置是否合適，電極片是否清潔；2.監(jiān)護儀各導(dǎo)聯(lián)線走行是否合適、規(guī)整；3.血壓袖帶位置是否合適，松緊是否適度、袖帶下皮膚是否有勒痕、汗液等情況，并及時給予處理；4.血氧指套配帶位置是否合適、佩戴手指是否有壓傷潛在危險；

32、5.各有創(chuàng)壓力監(jiān)測套裝歸零位置是否合適；6.監(jiān)護儀屏幕是否為標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測屏幕7.各報警閥值設(shè)置是否合適8.各監(jiān)測波形是否為最佳波形狀態(tài),呼吸機,1.查看各設(shè)置模式、參數(shù)，是否和醫(yī)囑相符；2.查看報警閥值是否合適；3.查看濕化罐工作狀態(tài)、水位是否合適；4.查看管路使用日期，是否需要更換，管路安裝是否正確，各部委銜接是否良好；5.吊臂與管路走行是否合適，是否為病人頭部預(yù)留活動空間。,危重病人的院內(nèi)感染控制,危重病人發(fā)生院內(nèi)感染,

33、1.下呼吸道感染（肺炎）占首位，約占30%；2.泌尿道感染，約占24%；3.血流感染占16%；4.傷口感染約占8%。,院內(nèi)感染控制方法,1. 環(huán)境控制2.屏障和個人環(huán)境管理3.儀器物品消毒4. 院感的監(jiān)測5.各類留置管道的感染控制,屏障及個人防御的管理,洗手——是現(xiàn)今最簡單最有效的控制交叉感染措施,預(yù)防留置管感染,原則： 1.早期拔除 2.無菌操作觀察：

34、 1.白細胞數(shù)目增加并常伴有發(fā)熱 2.局部紅腫熱痛,,重視基礎(chǔ)護理,危重病人基礎(chǔ)護理標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范要求,1.口腔——做到無異味；2.面部——清潔、做到眼角沒有分泌物；3.頭發(fā)——做到?jīng)]有異味、每班保持頭發(fā)整潔；4.皮膚——無肉眼可見污漬；5.會陰——尿道口無分泌物留存，肛門清潔；6.趾指甲——不可過長；7.床單——清潔，做到無污漬及血跡?！鶟嵢獭?監(jiān)護儀要求,1.電源線不可拖在地上；2.監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線等要

35、從病人頭部兩側(cè)走行，到線不可壓在病人身下；3.無創(chuàng)血壓袖帶不可持續(xù)纏繞在病人同一肢體上，定時更換肢體；,,,評判性思維,是對所看到事物的性質(zhì)、價值、精確性、和真實性等方面做出個人判斷指一個人對各種信息進行獨立的分析、判斷、評價、演繹、歸納的能力指對‘做什么’和‘相信什么’做出合理決策的能力,,評判性思維,護理程序 評判性思維認知技能 確定發(fā)現(xiàn)問題的方法和途徑 評

36、 明確思路 估 核實所獲得的數(shù)據(jù) 將數(shù)據(jù)進行分類 診 確定型態(tài) 斷 得出診斷結(jié)論 計 排列優(yōu)先順序 制定評價標(biāo)準(zhǔn) 劃 找出解決問題的方法 實施 檢驗假設(shè) 評價 以標(biāo)準(zhǔn)為基

37、礎(chǔ)進行評價,,,,,,,,,,,,,我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,需要我們更多的熱情和付出,一起努力！,,,Your Topic Goes Here,謝謝,Your Topic Goes Here,Your subtopic goes here護士,Backdrops:- These are full sized backdrops, just scale them up!- Can be Copy-Pasted

38、out of Templates for use anywhere!,Title Backdrop,Slide Backdrop,Print Backdrop,www.animationfactory.com,,Additional Graphics: Scale them up or down! .GIF clipart is animated. .JPG clipart can be scaled up and take up