危重病人營養(yǎng)及代謝管理

1、危重病人的營養(yǎng)及代謝管理,王祎,前言,創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當病人的體重急速下降達到３５－４０％時，病死率可近于１００％。,,在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫

2、功能低下,導致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.,,與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。,,在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。,營養(yǎng)支持在

3、外科的臨床意義,人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進食；進食后不能吸收；可進一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。,,上述情況都將導致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。,,良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進行

4、有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預后。,臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價,,,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常

5、。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。,混合性營養(yǎng)不良,由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指

6、標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.,二、營養(yǎng)評價的方法,1. 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下: 實際

7、體重/既往體重: >90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 <60% 重度

8、營養(yǎng)不良,2、機體脂肪儲存的測定,測定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚， 連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,3、機體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測定,,1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定,MAC測量

9、部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值：男性20.2cm，女性18.6cm。,(2)肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進食量無關(guān)。正常人為1.09, 營養(yǎng)不良時為0.5.　　 實測24小時尿肌酐量　　CHI(%)= ───────

10、───×100 標準體重尿肌酐量 (標準體重尿肌酐量要查專用表),,(3)血清白蛋白:正常為3.5-5.0/dl。(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而白蛋白為20天)地反映營養(yǎng)狀態(tài)。正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時預后不良。,,4、氮平衡試驗,常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的

11、攝入密切相關(guān)，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡= 24小時攝入氮-24小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25; 24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。,5、機體細胞總體(Body Cell Mass，BCM),方法是用同位素稀釋法測定機體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細胞內(nèi)液相關(guān)

12、，而機體總的可交換鈉(Nae)與細胞外液相關(guān)，Nae與Ke 的比值反映BCM在機體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如> 1.22為營養(yǎng)不良。,6、機體免疫狀態(tài)的測定:,(1)淋巴細胞計數(shù):正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。(2)細胞免疫皮膚試驗: 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不

13、良表現(xiàn)為無反應(yīng),營養(yǎng)不良的分級,,,輕微 中等 嚴重,體重下降 （%）20% 血清白蛋白 >3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 <125總淋巴細胞 <1200 800-1200 <800,,,臨床營養(yǎng)支持方法,臨床營養(yǎng)支持的方法

14、可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用

15、的原則,,1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用 腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,完全胃腸外營養(yǎng) 　　　　　　　 TPN(Total Parenteral Nutretion)即"完全胃腸外營

16、養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(Artificial Gut)。,,二、TPN的適應(yīng)癥,凡是需要維持或加強營養(yǎng)而又不能從胃腸攝入的病人都可以成為 TPN的適應(yīng)癥。具體情況如下： 1、腸瘺2、腸梗阻3、短腸綜合癥: 手術(shù)切除70%以上小腸的病人在術(shù)后均使用TPN, 如果

17、切除達到80%以上者,則要終生應(yīng)用TPN技術(shù)維持生命.4、腹腔及腹膜后的化膿感染5、炎性腸道疾病: 口炎性腹瀉,廣泛的克隆氏病,嚴重的放射性腸炎,小腸及大腸的炎性疾病.各種原因引起的嚴重腹瀉.頑固性的嘔吐.,,二、TPN的適應(yīng)癥,6、嚴重外傷，復合傷,多發(fā)性的創(chuàng)傷,大型手術(shù)后,燒傷7、營養(yǎng)不良病人的術(shù)前準備及術(shù)后支持8、惡性腫瘤病人化療，放療有嚴重胃腸道反應(yīng)9、早產(chǎn)新生兒伴先天性腸道閉鎖10、肝、腎功能衰竭11、應(yīng)用呼吸機

18、的病人12、中,重型的胰腺炎,急性出血壞死性胰腺炎. 13、不能進食同時伴有MOF的病人.,TPN中各種營養(yǎng)素的作用,氨基酸 ? 合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) ? 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等〕單糖 提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑 ? 提供能量 9Kcal/g,TPN中各種營養(yǎng)素,? 提供必需脂肪酸 ? 脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足

19、必需脂肪酸的需求 等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水,TPN的成份及需要量,一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：,TPN的成份及需要量,50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750k

20、cal）8.5%復方氨基酸1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg,輸入途徑,1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎, 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.

21、2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈,TPN治療中的并發(fā)癥,1、與導管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷

22、 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停,TPN治療中的并發(fā)癥,2、感染性并發(fā)癥及處理導管入口部蜂窩織炎導管阻塞及靜脈血栓形成 導管敗血癥,TPN治療中的并發(fā)癥,3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低

23、血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖),TPN治療中的并發(fā)癥,②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫

24、大等,稱為脂肪超負荷綜合癥.,TPN治療中的并發(fā)癥,③蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導致出現(xiàn)血尿素氮升高.,TPN治療中的并發(fā)癥,④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏,TPN治療

25、中的并發(fā)癥,4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超

26、過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.,TPN治療中的并發(fā)癥,5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,全身

27、情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超,TPN過程中的臨床觀察及生化檢查,生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析全身營

28、養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點: 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對

29、技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.,適應(yīng)證,1.需要低渣飲食的手術(shù) 2.胃腸道疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 3.腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病

30、 4.TPN向口服營養(yǎng)的過度 5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑,鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng),喂養(yǎng)方式,一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注,并發(fā)癥,誤吸 腹瀉與便秘： 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂,危重病人支持模式的改變,危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點