危重病人的容量評估及管理

1、危重病人的容量評估及管理,皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊,,,,,危重病患者的容量缺乏,發(fā)熱500 ml/d/?C (37?C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎, 全身性感染,危重病患者的容量缺乏,絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出,相對性低血容量靜脈容量增加,為何需要擴容治療?,一名25歲體重70 kg肺炎患者, BP 100/50

2、 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250 ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250 ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注,為何需要擴容治療?,原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?,目的增加前負荷提高心輸出量,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少

3、意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒,為何需要擴容治療?,,,CVP (mmHg),CO (L/min),,,,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化,,容量缺乏更為嚴重,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口

4、渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結(jié)果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標,靜態(tài)指標,容量狀態(tài)評價,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài),Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compa

5、red to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),因心功能衰竭致液體負荷過多引起肺部濕羅音速尿,因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療,,,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn)

6、中心靜脈壓(CVP),CVP與右心前負荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng),CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng),Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,有關(guān)CVP的說明,正常人坐位時CVP < 0 mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療,有關(guān)CVP的說明,在運動達最大限度時, CVP 5 – 6 mmHg,

7、CO > 20 L/min此時CO和血容量均達最大值, 但CVP并未升高,,,35-,30-,25-,20-,15-,10-,5-,0-,CO (l/min),,-5 0 5 10 15 20 25 30 35 40,CVP (mmHg),,,,,Notarius et al Am Heart J 1998,影響CVP的因素,血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性,心功能曲線,心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間

8、的關(guān)系右房壓反映舒張末心肌纖維的長度,,,Pra,,Q,靜脈回流曲線,靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映靜脈回流驅(qū)動壓力梯度的下游壓力靜脈回流的動力是體循環(huán)充盈壓與中心靜脈壓的壓力差,,,,,Q,Pra,心功能曲線與靜脈回流曲線,心輸出量:5 L/min右房壓:0 mmHg體循環(huán)充盈壓:7 mmHg,正常的心功能曲線,右房壓起點為負值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時曲線位置并不重要,,,

9、Pra,,Q,正常的靜脈回流曲線,靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標截距為7 mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心順時針方向(靜脈回流阻力降低)逆時針方向(靜脈回流阻力升高),,,,,Pra,Q,7,,,心功能曲線與靜脈回流曲線,正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7 mmHg與心功能曲線的交點為右房壓0 mmHg, 心輸出量5 L/min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR),,

10、,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,心功能曲線與靜脈回流曲線,心功能曲線的影響因素,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥,心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ?,,靜脈回流曲線,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,,,血容量增加(輸血, 液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加, 骨骼肌張力增加, 按壓

11、腹部),血容量減少(失血, 脫水)血管容量增加,Pms ?,Pms ?,靜脈回流阻力的影響因素,,,Pra (mmHg),,Q (L/min),,,,7,,,0,5,Pms,,血管擴張血液稀釋(貧血)動靜脈瘺,血管收縮血液粘滯度增加(真紅細胞增多癥),Rvr ?,Rvr ?,,,靜脈回流曲線與心功能曲線,,,,,,,Pra,Pra,,Q,Q,,,Pra,,Q,,,,,,靜脈回流曲線,心功能曲線,低中心靜脈壓,,,Pra,,Q,

12、,,,,,Pra,,Q,,,高心輸出量正常容量正?；亓鞴δ?正常心輸出量低容量低回流功能,,,,,,高中心靜脈壓,,,Pra,,Q,,,,,,Pra,,Q,,,,低心輸出量正?；亓鞴δ?正常心輸出量高容量高回流功能,CVP與右心前負荷,,,RVEDV (ml),CVP (mmHg),,,,,,,導(dǎo)致CVP降低的原因,心功能改善靜脈血管阻力增加平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少,根據(jù)CVP判斷容量狀

13、態(tài),低CVP低血容量血管擴張補液,高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?,,,對容量狀態(tài)的評估,臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗,為何需要快速補液,,,,,時間(hr),血管內(nèi)容量,容量負荷試驗,用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險,容量負荷試驗 – 液體選擇,基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴重

14、程度血清白蛋白水平出血的危險性,容量負荷試驗 – 輸液速度,確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600 – 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液300 – 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet J

15、M, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量負荷試驗 – 目標,取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?,容量負荷試驗 – 安全限度,快速輸液的嚴重并發(fā)癥充血性心力

16、衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP,容量負荷試驗 – 測定時間,間隔10 min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生 vs. 監(jiān)護儀鑒別某些波動的指標變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),容量負荷試驗 – 判斷標準,每10分鐘測定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補液?CVP 2 – 5 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估?CVP ? 5 mmHg停止快速補液,每10分鐘測定PAWP?PAWP ? 3

17、mmHg繼續(xù)快速補液?PAWP 3 – 7 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,容量負荷試驗 – 判斷標準,Weil MH, He

18、nning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,,,0,10,7,3,CVP2 – 5 rule,PAWP3 – 7 rule,CVP對容量負荷試驗的反應(yīng),,血管內(nèi)容量,CVP (mmHg),,,,,,,,< 2 mmHg,> 5 mmHg,容量負

19、荷試驗 – 停止快速輸液,容量負荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降…,CVP對容量負荷試驗的反應(yīng),,,,,,,,,,,,,10,CVP (mmHg),時間(hr),容量不足,容量足夠,容量過多,容量負荷試驗 – 實例1,容量負荷試驗 – 實例2,若沒有中心靜脈壓…,觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準,若能夠測定心輸出量…,應(yīng)當以心輸出量的變化為判斷標準不應(yīng)僅監(jiān)測

20、血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓,容量負荷試驗,目標平均動脈壓心率心輸出量,安全限度充盈壓,容量負荷試驗 – 優(yōu)點,定量的客觀指標替代了主觀判斷Let’s see what happens and call me if you are in doubt容量缺乏得到更快糾正減少容量負荷過多的危險,容量負荷試驗,如果容量負荷試驗證明存在低血容量增加維持輸液的速度!!!,危重病液體治療的常見錯誤,CVP