危重病人的病情評估方法及程序

1、病情評估定義,患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。,病情評估的意義,通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持,病情評估的范圍,患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術前評估(重點范圍、手術風險評估）、麻醉評估、危重病人評估、

2、住院患者再評估（包括手術后評估、轉科評估、出院前評估等）,2024/2/27,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,2024/2/27,4,臨床病情評估！病人的個體化因素評估！采用適合的評分標準評估！對臨床治療措施的反應評估！綜合全面地判斷、評估病情，做出正確判斷！,急危重癥評分系統(tǒng)概念,危重癥嚴重程度評價：

3、 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進行加權或賦值 從而量化評價疾病嚴重程度,評估的重點環(huán)節(jié),住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進行適宜性核準 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救

4、后 4、轉科病人：轉科前及轉科后,評估的重點環(huán)節(jié),住院病人： 5、手術病人麻醉前、麻醉后手術風險評估、術前、術后病情評估 6、對應用新的診療技術的診療效果 7、病情的階段小結 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出

5、 院、出院當天,評估時限要求,普通患者：24小時內 急診患者：1小時內 ICU患者應在15分鐘完成,特殊情況除外,評估時限要求,對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便 于及時調整治療方案，以保證患者安全。,危重癥的評價系統(tǒng),疾病特異性評分方法：Glasgow coma scale(GCS) APGAR

6、TIMI非特異性評分系統(tǒng): APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新 early warningscore ,modified early warning score,較為常用的危重癥評分：早期預警評分(EWS)和改良早期預警評分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康狀況評分II、III (APACHE　II，III) ；昏迷程度評分 (GCS)；多器官功能不全評分 (MODS)；急診膿毒

7、癥死亡率評分 (MEDS)；急性胰腺炎評分，上消化道出血評分......,急危重癥病情評分,早期預警評分和改良早期預警評分,,--3-4分常是一個病情惡化和提高監(jiān)護級別的扳機點 --5分 需要緊急處理或收入?？撇》俊CU監(jiān)護治療 的最佳截斷點,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評分系統(tǒng)經歷了 3個發(fā)展階段(1981--)，

8、 即APACHE I-III。 APACHEⅡ最為常用。由急性生理學評分、年齡和 患病前的慢性健康狀況3部分組成。 總分值為 0-71 分。 臨床應用：非特異性疾病病情程度評價和預后預測 適用于ICU、急診。,APACHE評分,APACHEⅡ 分值與病情嚴重程度密切相關。分值越 高，病情越重，死亡危險性越大。 -- <10分，院內死亡的可能性?。?-

9、- 10-20分，病死率約 50%； -- ＞20分，病死率約 80-100%。 APACHEⅡ對病死率的預測有較好的準確度，對病 情嚴重程度的評價也有一定的分辨率。但在低分段 時，對患者病死率的預測往往較實際病死率偏高。,APACHE評分,APACHEⅡ評分對某一特定病種的病死率及嚴重程 度的評價不如其相應的評分系統(tǒng)。聯(lián)合應用，能提 高預測的準確性。 APACHEⅡ參數(shù)常取 24小時內最差值。這種

10、選擇方 法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗證。 急診病人應用受限。 --因 APACHEⅡ評分要求取24小時內最差值，但急 診病人在急診停留的時間不一定有這么長。,APACHE評分,,格拉斯哥昏迷評分（GCS）,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應 + 活動反應,GCS計分與預后有密切相關：＞8分者預后較好，＜8分者預后較差，＜5分者死亡率較高,格拉斯哥昏迷量表,SOFA評分系統(tǒng),SOFA主要是描述器官的功能和M

11、ODS的發(fā)生、發(fā)展也可評價患者的病情，與MODS評分互為補充,MODS評分,MODS--multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評分由6個臟器系統(tǒng)的評分組成: 每個臟器系統(tǒng)的分值為0～4分 0分--臟器功能基本正常 4分--顯著的臟器功能失常 MODS評分的總分為0～24分,

12、MODS評分,研究表明： ① 與ICU病死率有顯著的正相關關系 評分>20分時，病死率達100％ ② 與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系 ③ 各個變量對預后的預測價值： 神經系統(tǒng)變量（GCS）對預后影

13、響最大,MODS評分,特定器官功能障礙評分,心血管疾病評分 呼吸系統(tǒng)疾病評分 消化系統(tǒng)疾病評分 急性腎衰嚴重度評分 彌散性血管內凝血評分 前列腺癌GLEASON評分 Child-pugh肝功能分級法,心血管系統(tǒng)疾病評分,NSTE-ACS危險分層評估——TIMI危險積分 S T E -ACS危險分層評估——TIMI-STEMI危險評分 所有類型AC

14、S院內危險分層評估——GRACE預測計分 AMI患者PCI術后病死危險性評分—CADILLAC危險評分 心衰存活評分——HFSS 房顫卒中風險評分——CHADS2評分 房顫抗凝出血風險評估——HAS-BLED評分 急性心肌梗塞的Killip分級,TIMI危險積分,GRACE危險評分,GRACE危險評分,房顫血栓危險度評分(CHADS2評分):,呼吸系統(tǒng)疾病評

15、分,急性肺損傷評分和急性呼吸窘迫綜合征評分 臨床肺部感染評分（CPIS） 急性肺栓塞評分 肺挫傷簡易評分 普通胸外科術后急性呼吸衰竭的危險度評分,肺炎嚴重程度評分,PSI評分包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓130分別為I級、1I級、111級、IV級和V級。

16、 CURB—65評分包括意識改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。,臨床肺部感染評分,CPIS — clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出

17、 Carlos等于2003年對其進行改良 主要用于評價呼吸機相關肺炎（VAP）患者病情及預后,臨床肺部感染評分,CPIS評分越高，病情越重 CPIS≥6分，病死危險性高 CPIS評分降低，病情緩解 CPIS評分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評分下降,急性肺栓塞評分,Wells評分 Claudia評分

18、 Geneava評分 SYSU評分,消化系統(tǒng)疾病評分,危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評分 急性上消化道出血的Rockall評分 急性重癥胰腺炎的Ranson評分 急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評分,急性上消化道出血的Rockall評分,Rockall于1995年提出 對病死率有可重復性預測價值

19、,Rockall 評分,,急性上消化道出血的Rockall評分,0～3分 死亡危險很低 4～5分 死亡危險可達30％ 6～8分 最高死亡危險可達50％以上 對死亡危險性的預測準確性高于再次出血危險性的預測,外科POSSUM評分,1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術嚴重程度，提出對患者手術預后評估標準化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學和手術嚴重程度評

20、分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡稱 POSSUM 評分系統(tǒng) )。,提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn),血壓 SBP150 或 30 或 150mmol/l血k 6mmol/l 血碳酸氫根

21、 <18mmol/l,提示病情危重的臨床和實驗室特征 1,1 心血管系統(tǒng) 心動過速、低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑 心動 過緩（提示臨終狀態(tài)）2 呼吸系統(tǒng) 呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌應用、低氧飽和度、呼吸過緩（提示臨終狀態(tài)） 3 消化系統(tǒng) 嘔血、黑便、黃疸、咖啡樣嘔吐物,提示病情危重的臨床和實驗室特征2,4 泌尿系統(tǒng) 少尿 5 神經系統(tǒng)

22、 清醒程度降低、意識模糊、激越、進攻行為 6 代謝 酸中毒、嚴重電解質異常（特別是嚴重高鉀和低鈉）、嚴重 貧血、血小板減少、凝血障礙、乳酸增高 7 其他 出汗,病情危重的評估 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）,氣道評估(Airway assessment)

23、,顏色意識狀態(tài)胸廓運動輔助呼吸肌運動,氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運動胸廓反常呼吸發(fā)紺,氣道,要點氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和?意識狀態(tài) ?代償機制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)?心率 ? 即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應,病 例,成年患者有一天的咽喉疼痛、喘鳴史，呼吸急促4

24、0次/min，大汗，焦慮，流涎。他的輔助呼吸肌肉出現(xiàn)疲勞征象，下面最恰當?shù)拇胧┦牵篈、快速誘導喉鏡插管B、環(huán)甲膜切開C、鎮(zhèn)靜并插入喉罩D、帶活瓣的儲氧面罩 100% 吸氧E、用帶活瓣的復蘇氣囊100% 吸氧，呼叫專家?guī)椭蕚錃夤懿骞茉O備,呼吸評估(Breathing assessment),呼吸頻率,呼吸,要點呼吸頻率增加是評價危重病患者的一個較好指標脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)

25、不存在呼吸衰竭時，呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止正常情況下，呼吸肌氧耗占全身氧耗的1~3%，呼吸困難或呼吸窘迫時，氧耗增至全身氧耗的20~50%,呼吸,需警惕以下情況呼吸頻率> 30/min (或< 8/min)不能連續(xù)講完半句話躁動，意識模糊或昏迷紫紺或SpO2 < 90%治療無效，病情惡化,SPO2與PO2,既不是高氧血癥的良好指標也不是通氣不足的敏感指標

26、解釋PaO2時一定不要忽略吸入氧濃度,吸氧與動脈氧合及氧輸送,動脈氧分壓,氧輸送,吸氧時PaO2升高 ? 組織氧輸送增加,循環(huán)評估（Circulation assessment）,血壓心率毛細血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量,循環(huán),要點低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價組織灌注意識狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率，頸靜脈壓，肢端,低血壓,可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓

27、 < 90 mm Hg時，都應被當成危重患者 有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應密切觀察,低血壓,可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕，非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓 < 90 mm Hg時，都應被當成危重患者 有些患者雖然血壓偏低，但不存在休克的 其他表現(xiàn)，但仍應密切觀察,低血壓,多發(fā)性創(chuàng)傷患者在止血前限制補液（僅補到休克逆轉時，即將平均動脈壓控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到

28、人們很大程度的認可,評估血容量,嬰兒：90ml/kg兒童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg,失血部位及失血量估計,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 ml,,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,隱蔽的出血部位,,,胸膜腔可隱藏2000 ml,,腹腔至少可隱藏2000 ml,,腹膜后間隙可隱藏 1500-3000

29、 ml,危重病患者的容量缺乏,發(fā)熱500 ml/d/?C (37?C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎, 全身性感染,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化,,容量缺乏更為

30、嚴重,根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài),低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性,腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒,動態(tài)指標,靜態(tài)指標,,,,,容量狀態(tài)評價,,,病例,一

31、名25歲體重70 kg肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢溫暖. 最適宜的血流動力學處理措施為:IV輸注膠體液250 ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250 ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注,有關CVP的說明,正常人坐位時CVP < 0 mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療,影響CVP的因素,血容量血管容量

32、肺動脈壓胸腔內壓心臟順應性,危重病液體治療的常見錯誤,CVP高時應當限制輸液胸片顯示肺水腫時應當限制輸液短期內已經大量輸液后應當限制輸液心動過速由液體缺乏引起, 此時應當加快輸液輸液使得CVP達到12 mmHg, 以除外低血容量,血管活性藥物—去甲腎上腺素,去甲腎上腺素 vs 多巴胺前瞻性、隨機、雙盲臨床試驗入選標準：休克外周血管阻力下降心指數(shù)升高器官灌注減少發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確,Martin C, et

33、 al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,分組DOPA(n = 16)2.5 – 25 ?g/kg/minNE(n = 16)0.5 – 5.0 ?g/kg/min治療終點恢復器官灌注持續(xù)6 hrMAP > 80 mmH

34、gCI > 4.0 L/min/m2UO ?,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment

35、 of hyperdynamic septic shock. Chest 1993; 103: 1826-31,血管活性藥物—去甲腎上腺素,結論與DOPA相比，NE能夠更有效地糾正血流動力學異常對DOPA反應不佳的感染患者，應及時加用NE,Martin C, et al. Norepinephrine or dopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock. Chest

36、1993; 103: 1826-31,神經功能障礙Disability,瞳孔意識清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言語應答P (painful response): 疼痛刺激有反應U (unresponsive): 無反應,意識狀態(tài),要點非神經系統(tǒng)疾病出現(xiàn)?意識狀態(tài) ? 嚴重

37、系統(tǒng)性疾病神經系統(tǒng)疾病導致?意識狀態(tài) ? 需經常檢查瞳孔在伴有精神狀態(tài)改變的任何一個病人均應估計血糖水平 在有精神變化的患者時要警惕電解質紊亂,全身檢查Exposure,去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫,低溫性損傷,創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥”：低體溫酸中毒 凝血障礙,進一步的檢查,在初步檢查之后進行ABC穩(wěn)定時方可進行全身從頭到腳徹底檢查如病情惡化，立即重新評估 ABCDE情況,病 例,一名32歲

38、男性患者因車禍出現(xiàn)多發(fā)創(chuàng)傷，包括股骨骨折及嚴重顱腦損傷?；颊邞脵C械通氣過程中發(fā)生心跳停止。以下哪一項是最恰當?shù)某醪教幚恚緼：應用血管活性藥物升高血壓，評估有無氣胸可能B：檢查是否存在呼吸機故障，同時進行12導聯(lián)心電圖檢查C：將患者脫離呼吸機，并采用復蘇球囊以100%氧進行手法通氣D：氣道吸痰，同時靜脈輸注1升生理鹽水或乳酸林格液,氧合下降,胸廓運動?,調FiO2=1.0,,,氧合下降,胸廓運動?,調FiO2=1.0,人工通氣,

39、通氣容易?,呼吸機故障,ETT/患者問題氣道阻力升高或順應性降低,治療病因? 調整呼吸機設置,,,,,,,Yes,No,,檢查設置與功能,,No,氧合下降,胸廓運動?,調FiO2=1.0,體格檢查特別注意:單側插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣,治療病因? 調整呼吸機設置,,,,,Yes,氧合下降,胸廓運動?,調FiO2=1.0,人工通氣,通氣容易?,呼吸機故障,ETT/患者問題氣道阻力升高或順應性降低,體格檢查

40、特別注意:單側插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣,治療病因? 調整呼吸機設置,,,,,,,,,Yes,No,,檢查設置與功能,,Yes,No,病例: 摘要,64歲男性因AECOPD導致呼吸性酸中毒收住ICU吸煙史120 pack-year既往史：肺功能檢查提示嚴重阻塞性通氣功能障礙(FEV1 34%),病例: 摘要,治療措施支氣管解痙藥物吸入治療靜脈茶堿甲基強的松龍抗生素24小時后ABG：7.44/45/55

41、轉入普通病房,病例: 摘要,2天后再次出現(xiàn)急性支氣管痙攣及呼吸窘迫ABG: 7.19/69/60氣管插管+手法通氣血壓下降(SBP 60 mmHg)大量輸液多巴胺,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99:

42、 492–493,病例: 摘要,ABG: 7.31/41/60竇性心律，電機械分離(EMD)開始心肺復蘇排除可逆因素肺動脈栓塞張力性氣胸心包填塞低血容量,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 49

43、2–493,病例: 摘要,復蘇持續(xù)20分鐘后停止始終未恢復脈搏復蘇終止后15分鐘自主呼吸出現(xiàn)竇性心律SBP 60 mmHg轉入ICU后1小時因頑固性低血壓死亡,Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99:

44、492–493,病例: 摘要,尸檢結果雙側肺大泡，肺氣腫右側吸入性肺炎氣管插管位于隆突上方無心包積液、肺動脈栓塞或氣胸表現(xiàn)無心肌梗塞表現(xiàn),Rogers PL, Schlichtig R, Miro A, Pinsky M. Auto-PEEP during CPR: an “occult” cause of electromechanical dissociation? Chest 1991; 99: 492–493,病例,6

45、5歲男性糖尿病患者進行性呼吸困難1天. 盡管呼吸頻數(shù), 但仍可說出完整的句子BP 150/70, HR 110, 四肢冰冷, SpO2 100%ABG (FiO2 0.5): pH 7.1, PaCO2 9 mmHg, PaO2 315 mmHg.血糖9.6 mmol/l.患者病情是否危重? 需要何種治療?,病例,嚴重的代謝性酸中度, pH 7.1, 呼吸代償已達到最大限度. 患者不可能長時間維持PaCO2 1.2 kPa (

46、9 mmHg). 一旦PaCO2升高, pH值將進一步降低. 由于呼吸代償已達到最大限度, 因此, 代謝狀態(tài)的任何惡化也將導致pH值下降,病例,25歲白血病患者BP 70/30. 患者意識清楚, 呼吸頻數(shù). 患者能夠保護氣道. 血壓經檢查后確認無誤.首先應當做什么?,病例,患者明確需要立即復蘇. 但采取的治療措施顯然與休克的原因有關. 在多數(shù)病例, 可以通過HR, CVP以及外周循環(huán)的評估迅速判斷休克原因應立即建立IV通路, 并開