危重病人的病情觀察及搶救新職工

1、危重患者的病情觀察及護理,磁縣腫瘤醫(yī)院 ICU崔海玲2014·7·14,三個基本概念,危重患者,病情觀察,護理,危重患者,病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，如呼吸困難、窒息、大出血、休克、突發(fā)昏迷、心跳驟停、劇烈疼痛等,急診、ICU,危重患者在哪里？,醫(yī)院的各個科室：內(nèi)科、外科、婦科、胸外科·放療科、化療科……………………..,如何早期、快速識別危重患者,病情觀察,Part 1病情觀察,病情觀察的

2、方法,病情觀察的內(nèi)容,病情觀察的方法,視聽觸嗅輔助工具,病情觀察的內(nèi)容,,,一般情況,生命體征,心理狀態(tài),意識,瞳孔,,一般情況觀察,1、發(fā)育2、飲食與營養(yǎng)3、表情與面容4、體位與姿勢5、睡眠6、皮膚黏膜7、嘔吐物、排泄物,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥,,——T、P、R、BP、 C、A、U、S,危重患者的病情觀察,11,,,,血 壓 BPblood pressur

3、e,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,12,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,13,1、體溫（T),1。1.體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.

4、O℃，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴重。,2、脈搏（P）,2.脈搏的變化：應注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次／分或高于140次／分，以及間歇脈、脈搏短絀、細脈等，均表示病情有變化。,3、呼吸（R）,3.呼吸的變化：應注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。,,危重病人單

5、個最重要的征象是呼吸急促,,,,,喉頭水腫氣道異物舌根后墜,,,心力衰竭呼吸衰竭氣胸、胸水,,,抵抗力差，易并發(fā)多種病,,,呼吸肌無力2.胸廓異常3.疼痛,氣道阻塞,心肺病變,肺炎＋老年人,呼吸做功降低,呼吸困難,17,4、血壓（BP）,.血壓的變化：應注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如

6、收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。,18,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視,,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)壓增高等，不要冒

7、然使用安定。,判斷昏迷的量化指標-GLASGOW評分,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應 + 運動反應,三者相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。,6、瞳孔,正常直徑 3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,7、尿量（U）,少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小時，見于

8、休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等,要關注單位小時尿量,,23,8、皮膚黏膜（S） 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,有生命危險的急危重癥表現(xiàn),,窒息及呼吸

9、困難,,大出血與休克,,昏迷,,DDying,正在發(fā)生的死亡,Part 2常見危重患者的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對策,2、最基本的五項急救首要措施,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程,4、狹義的ABCD急救流程,5、各種支持療法與高級手段,Part 3解讀危重患者搶救制度,,危重患者搶救制度,回答了4個問題用什么樣的態(tài)度？醫(yī)生做什么？護士做什么？如何做？,用什么樣的態(tài)度,全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅

10、守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度就地搶救,醫(yī)生做什么,應做到詳細詢問病史，準確掌握體征， 密切觀察病情變化，及時進行搶救。搶救工作應由值班醫(yī)師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫(yī)務科、護理部,護士做什么,醫(yī)生未到以前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰，測量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按壓，配血、止血，并及時提供診斷依據(jù)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細,用藥處置要準確，及時與患者家屬及單位聯(lián)系記錄、登記、消毒

11、、總結,護士如何做,1、就地搶救，待病情穩(wěn)定后可移動。2、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜要有專人留守，3、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等要詳細交代；4、所有藥品的空安瓿，須經(jīng)雙人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應加以復核。,Part 4常見危重患者的監(jiān)護要點,,1、休克,休克的早期識別休克早期：患者神志清楚，血壓正?；蚵愿?，煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，主訴口渴，心率加快、尿量減少休克中期：患者血壓明顯下降，收縮壓在80 m

12、mhg以下甚至測不出，表情淡漠，少尿甚至無尿，呼吸急促甚至昏迷休克晚期：患者出現(xiàn)神志不清、心率加快、皮膚黏膜和內(nèi)臟出血、心臟的器質(zhì)性損害。如仍不能逆轉，將出現(xiàn)DIC,甚至出現(xiàn)MODS,絕對不能以低血壓作為識別休克的標準！,1、休克,休克常并發(fā)哪些器官功能損害1、心臟功能損害：心肌缺血、缺氧、酸中毒、心肌舒縮功能障礙2、肺功能障礙:通氣/血流比例失調(diào)引發(fā)典型的休克肺表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)ARDS3、腎功能損害：腎臟是休克時最易受損的靶器官

13、4、腦功能損害5、肝功能損害、腸功能損害,1、休克,護理要點1、快速開放兩條靜脈通路或保持中心靜脈通暢，以保證用藥及補充血容量2、采取休克臥位，肢體應保暖，但溫度不宜過熱3、保持呼吸通暢，遵醫(yī)囑實施氧療4、護士應熟悉輸液泵、注射泵的使用5、準確執(zhí)行醫(yī)囑、熟悉血管活性藥物的藥理作用及觀察注意要點6、躁動不安者，適當約束7、準確記錄24小時出入量8、加強口腔護理和皮膚,2、急性呼吸衰竭,急救措施保持呼吸道通暢氧療保

14、持有效通氣糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂積極治療原發(fā)病或誘因,重癥醫(yī)學科,,監(jiān)護要點密接觀察病情變化：意識、生命體征、呼吸困難的改變等維持氣道通暢：肺部物理治療，氣道濕化，吸痰加強氧療的護理做好用藥的護理加強心理護理,重癥醫(yī)學科,急性心力衰竭（左心）,急救措施氧療：20%~25%高流量吸氧體位：坐位、雙腿下垂，減少回心血量鎮(zhèn)靜：嗎啡利尿、強心、血管擴張劑,重癥醫(yī)學科,,監(jiān)護要點控制和消除誘發(fā)因素：防止上呼吸道感染，限制

15、液體入量，避免勞累及精神刺激早期發(fā)現(xiàn)病情變化：神志、臨床癥狀及缺氧程度飲食及控制鈉鹽攝入：低鹽、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化休息注重心理護理,重癥醫(yī)學科,急性腎功能衰竭,監(jiān)護要點積極配合醫(yī)生嚴密監(jiān)測患者的腎功能：觀察尿量（每小時尿量），分析原因，及時報告，早期干預準確記錄液體出入量，控制液體速度觀察患者生命體征變化:血壓、呼吸、心率、心電圖定時檢測電解質(zhì)、血氣、血常規(guī)等項目,重癥醫(yī)學科,急性肝功能衰竭,臨床特點：既

16、往無肝病史、起病急、進展快，并發(fā)癥多，病死率高三高：血氨、芳香氨基酸、假性神經(jīng)傳導介質(zhì)三低：血糖、血鉀、血清蛋白二水腫：腦水腫、肺水腫二障礙：出凝血功能障礙、腎功能障礙,重癥醫(yī)學科,,監(jiān)護要點監(jiān)測內(nèi)容：意識障礙、生命體征、肝功能、凝血等 消除誘因用藥護理：避免使用鎮(zhèn)靜劑，避免使用加重肝臟負擔的藥物預防出血,腦功能衰竭,臨床特點腦衰竭的病因基本上分為顱內(nèi)病變與全身性疾病二大類以急性昏迷為主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、