危重病人評(píng)估及記錄修改分析

1、危重病人的評(píng)估觀察與記錄,ICU護(hù)理之家,什么是危重癥？,,有效獲取知識(shí)的能力,扎實(shí)的操作動(dòng)手能力,非語言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察 通過經(jīng)常巡視主動(dòng)觀察 對(duì)重點(diǎn)對(duì)象重點(diǎn)觀察,主要內(nèi)容：,,,,危重病人觀察記錄,危重病人評(píng)估（個(gè)案）,護(hù)理評(píng)估方法,護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估概念,護(hù)理評(píng)估,,細(xì)致的觀察,系統(tǒng)的檢查,概念：,護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)工具,

2、找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴},重要性：,危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察。,,護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容,護(hù)理評(píng)估的方法,,,直接評(píng)估,,,,護(hù)理評(píng)估,間接評(píng)估,護(hù)理評(píng)估的方法,危重病人的護(hù)理評(píng)估,危重癥患者的評(píng)估,,,,快速評(píng)估——生命體征,體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上,脈搏＜60次/min 或＞140次

3、/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min,血壓持續(xù)＞160/90mmHg 以上或血壓持續(xù)＜90/60mmHg 以下或血壓時(shí)高時(shí)低,快速評(píng)估——SpO2第5生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 。正常值：94-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致

4、SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。,快速評(píng)估——血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L警惕三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高

5、血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）,系統(tǒng)評(píng)估：呼吸評(píng)估,異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大

6、支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲,異常呼吸評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估——呼吸評(píng)估,血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1. （1）PaO2 80～100mmHg （2）SaO2 95?3% 2. PaCO235 ～ 45mmHg3.PH 7.35 ～7.45 4.HCO3- ,AB=SB，24 ? 3 mmol/L5.BE 0 ? 3mmol/L,PaO2 60mmHg為缺氧的治療點(diǎn)；PaCO2>45mmHg為通氣不足，C

7、O2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；,觀察病患的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機(jī)械通氣患者的呼吸評(píng)估,潮氣量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%

8、-60%,,,系統(tǒng)評(píng)估：循環(huán)功能評(píng)估,快速而有效的判讀血壓：橈動(dòng)脈—SBP﹥80mmHg股動(dòng)脈—SBP﹥70mmHg頸動(dòng)脈—SBP﹥60mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓CVP,目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是 腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓CVP,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),周圍循環(huán)評(píng)估,毛

9、細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）,,提示周圍循環(huán)差,出血部位及失血量估計(jì),,,,,,,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨閉合性骨折1000-3000ml,手腕大小傷口500ml,脛骨閉合性骨折500ml,隱蔽的出血部位,,,,,,胸腔可隱蔽2000ml,腹腔至少可隱蔽2000ml,腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml,判斷有無活動(dòng)

10、性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時(shí)﹥100ml傷口敷料——有無滲血滲液,引流液,P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提示休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足,生命體征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長尿量減少,末梢循環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性出血的評(píng)估,系統(tǒng)評(píng)估：N

11、功能評(píng)估,神經(jīng)功能評(píng)估-瞳孔,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,神經(jīng)系統(tǒng)體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱,—顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，伴呼吸、 循環(huán)異常,—腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,—腦橋損傷,神經(jīng)系統(tǒng)體征,雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷,—腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，神志清楚,—?jiǎng)友凵窠?jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,—瞳孔縮小,—瞳孔

12、散大,阿托品、麻黃堿,意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚……,正常人,凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意識(shí)障 礙,一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷,意識(shí)障礙的程度,神經(jīng)功能評(píng)估——意識(shí),Glasgow昏迷分級(jí)法,GCS評(píng)分總分15分，最低3分。GCS評(píng)分分級(jí)：輕度（≥13分）

13、、中度（9-12分）、重度（≤8分）,全身檢查,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、 皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。如：貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白； 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺； 發(fā)熱病人皮膚潮紅濕熱； 嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹； 腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物

14、的觀察,(1)時(shí)間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁； (4)量：成人胃容量約為300ml。如嘔吐物

15、超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、活動(dòng)性出血。,嘔吐物的觀察,(5)顏色:鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味:普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹

16、瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；,當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。,1、迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。2、確認(rèn)所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)報(bào)警設(shè)置適當(dāng)。4、確認(rèn)呼吸機(jī)連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。,當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化或潛在變化時(shí)，一邊通知醫(yī)生，一邊進(jìn)行以下的

17、觀察，積極配合醫(yī)生及時(shí)處理。,6、確認(rèn)胸引管開放并引流通暢。7、檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管 的引流量。8、觀察尿量和尿的性質(zhì)。9、確認(rèn)胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。,達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需立即呼叫醫(yī)生。,1、對(duì)患者情況感到擔(dān)心。2、氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)喉鳴。3、心率發(fā)生急性改變，＜40次/分或＞150次/分。4、收縮壓發(fā)生急性改變，＜90mmHg。

18、5、呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8次/分或＞30次/分。6、脈搏氧飽和度發(fā)生急性改變，吸氧情況下＜90%。7、意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性改變。8、尿量發(fā)生急性改變，4小時(shí)尿量＜50ml。,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,壓瘡的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）翻身，床上移動(dòng)時(shí)嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、保持皮膚的清潔重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固

19、定帶等放置位置的皮膚情況大小便失禁者注意保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,墜床的預(yù)見性護(hù)理煩躁者予保護(hù)性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠(yuǎn)端血供約束前履行告知程序根據(jù)醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,跌倒的預(yù)見性護(hù)理評(píng)估，確定高危人群，認(rèn)真履行告知義務(wù)防滑倒標(biāo)識(shí)醒目提供安全的住院環(huán)境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、 室內(nèi)光線適宜）,常見護(hù)理并發(fā)

20、癥的預(yù)見性護(hù)理,化學(xué)藥物滲漏的預(yù)見性護(hù)理選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)及靜脈瓣血管穿刺長時(shí)間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺血管活性藥物時(shí)應(yīng)選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經(jīng)外周PICC導(dǎo)管，使用甘露醇、鈣劑 等易致組織壞死的藥物前應(yīng)確認(rèn)輸液通暢、回血良好、局部 無滲漏時(shí)方可使用輸液過程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)聽取患者主訴,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,凍傷的預(yù)見性護(hù)理枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰塊應(yīng)用毛巾包裹后使用

21、用毛巾保護(hù)雙側(cè)耳廓使用冷療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,燙傷的預(yù)見性護(hù)理水溫不宜過高，調(diào)節(jié)至60℃～70℃防燙傷標(biāo)識(shí)醒目提供安全的住院環(huán)境做好觀察與巡視，及時(shí)更換部位，班班交接,常見護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理,角膜干燥、潰瘍的預(yù)見性護(hù)理昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫(yī)囑給予眼藥水或眼膏點(diǎn)眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼防止異物入眼,我們的工作：,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之,再次總結(jié),,

22、,,個(gè)案分享,急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問您接到電話將如何溝通？,情景一,,,了解患者來源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器,接到患者準(zhǔn)備入科的通知,根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前評(píng)估,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,入科時(shí)評(píng)估,患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm

23、7;，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既往有糖尿病、高血壓。,病史,入科時(shí)評(píng)估,面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 有無其它管道,情景二,患者入室即刻評(píng)估,遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道,患者入室即刻評(píng)估,,解決最危 急的狀況,病情變化時(shí)評(píng)估,當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。

24、病人發(fā)生了什么情況？如何處理？,情景三,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血）,第四步 評(píng) 估Diagnoses 生命體征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急

25、救措施與流程,,病情變化時(shí)評(píng)估,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇。4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁。5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。,病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?,6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心

26、電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄。,解決最危急狀況,患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：? 尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml? 患者排出約600ml血性大便? 呼吸機(jī)高壓報(bào)警,情景四,

27、解決最危急狀況,1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？,問題,解決最危急狀況,有效清理呼吸道,,休克,腦復(fù)蘇,急性腎功能衰竭,檢驗(yàn)檢查,,,,,患者入室24小時(shí)評(píng)估,情景五,患者留置經(jīng)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如,,,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,你如何根據(jù)病人 情況作出全面的 護(hù)理評(píng)估,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,環(huán)境,全面、整體的護(hù)理觀察

28、與評(píng)估,床單位,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,從頭到腳的觀察,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危機(jī)值管理,酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂的急救,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,影像學(xué)資料,入院24小時(shí)后復(fù)查胸片,調(diào)整氣管導(dǎo)管位置后6小時(shí)復(fù)查胸片,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,儀器設(shè)備運(yùn)作情況,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓

29、供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路,液體管理,全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估,環(huán)境安全,床單元,從頭到腳的觀察,?？萍膊∮^察,臨床輔助檢查資料,儀器設(shè)備運(yùn)作情況,液體管理,外出檢查管理,接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問您如何準(zhǔn)備外出檢查？,情景六,外出檢查管理,出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化情況權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員,轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估

30、轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估,轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估,醫(yī)療、護(hù)理記錄完成,危重病人護(hù)理評(píng)估要求,,危重患者的 觀察記錄,危重患者的病情記錄,危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰是書寫各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。,及時(shí),護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能錯(cuò)記、漏記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而

31、不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,準(zhǔn)確,記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房

32、護(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。,完整,完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原因、過程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上

33、廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等。,簡要,記錄內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修飾。 如：血壓偏低、出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。,清晰,分別使用紅、藍(lán)鋼筆或簽字筆書寫，字跡清楚，字體端正，保持干凈整潔，不得任意涂改。