危重病人的觀察護(hù)dmh修改

1、危重病人的觀察護(hù)理,ICU 鄧美華,,,危重病醫(yī)學(xué)的概念,危重病醫(yī)學(xué)：以危及生命的急性重癥病人為服務(wù)對(duì)象，更多關(guān)注由不同基礎(chǔ)疾病所誘發(fā)單個(gè)或多個(gè)器官的急性功能衰竭及各器官之間的相互作用，并把器官功能的損傷作為疾病延續(xù)發(fā)展過(guò)程中不同階段的組成部分。,危重病人監(jiān)護(hù),對(duì)急危重癥病人進(jìn)行持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)那些危及病人生命的現(xiàn)象能夠及早發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，可以有效的防止意外事件發(fā)生,監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí),監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí),監(jiān)測(cè)的分級(jí)是人為劃

2、分的，應(yīng)根據(jù)具體情況而隨時(shí)變化，不可一成不變。對(duì)于危重病人，呼吸和循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)更為重要。,重癥病人的監(jiān)測(cè),(一）呼吸功能監(jiān)測(cè)（二）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（三）腎功能監(jiān)測(cè)（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（五）消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè) (六）血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（七）水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè)（八）皮膚的監(jiān)測(cè),呼吸功能監(jiān)測(cè),呼吸頻率：過(guò)快多見(jiàn)于通氣或換氣功能障礙的早中期;過(guò)慢多見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期。呼吸幅度：呼吸淺而快見(jiàn)于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見(jiàn)于代謝性酸

3、中毒及休克早期的過(guò)度換氣。胸廓運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性：一側(cè)塌陷多見(jiàn)于大片肺不張或 肺實(shí)質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見(jiàn)于單側(cè)液／氣胸?；颊呙娌勘砬橛袩o(wú)紫紺。,異常呼吸形式,1.哮喘性呼吸：見(jiàn)于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見(jiàn)于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭。4.嘆息性呼吸：見(jiàn)于過(guò)度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會(huì)厭部位阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現(xiàn)象。6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大

4、量分泌物潴留所致，見(jiàn)于昏迷或咳嗽反射無(wú)力7.點(diǎn)頭式呼吸：多見(jiàn)于垂死者。8.潮式呼吸：見(jiàn)于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等垂危者9.深快式呼吸：見(jiàn)于缺氧、代謝性酸中毒者。10.反常呼吸多見(jiàn)于多發(fā)肋骨骨折所致的連枷胸,呼吸功能監(jiān)測(cè)方法,雙肺呼吸音監(jiān)測(cè)每小時(shí)聽診雙肺呼吸音發(fā)現(xiàn)異常呼吸音及時(shí)處理常見(jiàn)異常呼吸音：左側(cè)呼吸音低：氣管插管進(jìn)入右側(cè)支氣管、左側(cè)氣（血）胸、手術(shù)刀口、巨大心臟雙側(cè)呼吸音低：氣管插管過(guò)淺、胸廓活動(dòng)受限、胸腔積液或氣

5、胸；管狀呼吸音：壓迫性肺不張濕羅音：肺淤血、肺炎、急性肺水腫經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)健康成年人SpO2正常范圍是94%-100 監(jiān)測(cè)部位：手指、腳趾、耳垂,脈搏血氧飽和度(Spo2),Spo2是用脈搏血氧飽和度儀經(jīng)皮測(cè)得的動(dòng)脈血氧飽和度值。脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成。Spo2 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機(jī)械通氣模式和吸入氧濃度的調(diào)整。正常Spo2﹥94％，﹤90％提示有低氧血

6、癥。,脈搏血氧飽和度(Spo2),干擾因素 低溫﹤35℃ 低血壓﹤50mmHg 應(yīng)用血管收縮藥物使脈搏波動(dòng)減弱時(shí) 血液中存在與氧和血紅蛋白吸收光譜一致 的物質(zhì)如亞甲藍(lán)、高鐵血紅蛋白、碳氧血紅蛋白時(shí)也影響其結(jié)果的正確性。,影響SPO2測(cè)定的因素,1.膚色的影響2.血紅蛋白的影響3.注射染料的影響4.血管收縮和靜脈充血的影響5.探頭放置部位,常用的血?dú)夥治鲋笜?biāo),PH值：7.35~7.45

7、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）:80~100mmHg動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）： 35~45mmHg血氧飽合度（SaO2）：96%~100%標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：22~27mmol/L緩沖堿（BB）：45~55mmol/L剩余堿（BE）：±3mmol/L陰離子間隙（AG）：16mmol/L血乳酸 （LC）： 正常值：1.0 ±0.5mmol/L，危重病患者應(yīng)小于2mmol/L。

8、其增加可伴有或不伴有代謝性酸中毒。,血?dú)夥治?通過(guò)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)患者的氧合狀況及酸堿平衡情況，為危重病人的診斷與治療提供可靠依據(jù)。注意事項(xiàng) ①在病人安靜狀態(tài)下采血； ②調(diào)試通氣參數(shù)及給予小蘇打后半小時(shí)復(fù)查血?dú)猓?③注射器必須首先用肝素稀釋液濕潤(rùn)； ④血標(biāo)本與空氣嚴(yán)密隔絕； ⑤及時(shí)送檢。,,,使用呼吸機(jī)時(shí)的護(hù)理要點(diǎn),嚴(yán)密觀察病情變化：神志、呼吸狀態(tài)等

9、。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。進(jìn)行呼吸機(jī)使用時(shí)的相關(guān)監(jiān)測(cè)：氣道壓力、潮氣量（或通氣量）、氧濃度、呼吸暫停等。觀察病人的呼吸是否與呼吸機(jī)同步。做好人工氣道的護(hù)理。,氣管插管患者的護(hù)理,導(dǎo)管固定：口腔氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|，牙墊比氣管導(dǎo)管略粗些，避免患者咬扁導(dǎo)管，固定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，便于固定。固定方法：膠布寸帶法每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對(duì)局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。,氣管插管,氣管插管

10、的深度：氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)x線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置（鼻尖到耳垂的距離的兩倍）。導(dǎo)管插入氣道固定后，應(yīng)定時(shí)檢查并記錄深度－即外留長(zhǎng)度，每班交接。若以后外留部分變長(zhǎng)說(shuō)明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說(shuō)明有下滑，應(yīng)及時(shí)復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時(shí)先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動(dòng)氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。,口腔護(hù)理,經(jīng)口氣管插管時(shí)，由于患者無(wú)法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。經(jīng)口氣管

11、插管時(shí)難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。 沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無(wú)漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無(wú)異味?？谇蛔o(hù)理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。,氣道濕化,氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置；另一種是借助護(hù)理人員，應(yīng)用人工的方法，定時(shí)或間斷地向氣道內(nèi)滴（注）入生理鹽水的方法，此法只能起到氣道濕化的作用，吸入氣體的加溫還得靠

12、呼吸機(jī)的加溫濕化裝置。氣管內(nèi)直接滴注：　即直接向氣管內(nèi)滴（注）入0.45％的鹽水，可以采用間斷注入或持續(xù)滴入兩種方法。間斷注入，一般每次向氣道內(nèi)注入2-3ml 。另外，5％碳酸氫鈉液氣管內(nèi)滴入，也可作為預(yù)防和控制肺部真菌感染的一項(xiàng)措施。,,,氣道沖洗,應(yīng)用2％碳酸氫鈉或0.45％生理鹽水，每次吸痰前抽吸2-5ml于病人吸氣時(shí)注入氣道。行機(jī)械通氣的患者在操作前給予100％氧氣2min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后應(yīng)給予吸痰或扣背，使沖

13、洗液和粘稠的痰液混合震動(dòng)后利于吸出。對(duì)于痰液粘稠者，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。,氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù),氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化過(guò)度；分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音

14、多，患者煩躁不安，紫紺加重。對(duì)于濕化過(guò)度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免因呼吸道水分過(guò)多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。,吸痰,判斷患者是否需要吸痰，強(qiáng)調(diào)按需吸痰嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作吸痰前洗手，帶無(wú)菌手套。吸痰管應(yīng)一次性使用。吸痰手法阻斷吸痰管的負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管直到有阻力感或估計(jì)吸痰管接近氣管導(dǎo)管末端，此時(shí)開放負(fù)壓邊吸引

15、邊鼓勵(lì)患者咳嗽，然后向上提拉進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式吸引。吸痰動(dòng)作要輕柔、快捷、力求吸痰徹底又不損傷粘膜，對(duì)氣管插管的患者，應(yīng)先吸凈口咽部的分泌物，再吸引氣管內(nèi)的分泌物，每個(gè)患者的吸痰裝置及用物應(yīng)個(gè)人專用，并做好消毒隔。 吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化,循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè),心電監(jiān)測(cè),患者進(jìn)入ICU后應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎(chǔ)，特殊病人需做18導(dǎo)聯(lián)心電圖放置監(jiān)護(hù)

16、導(dǎo)聯(lián)的電極時(shí)，應(yīng)不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時(shí)放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極時(shí)，應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時(shí)拖拉電極、折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)測(cè)。,,,心電監(jiān)測(cè),為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是Ⅱ、 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)。QRS波群的振幅應(yīng)有一定幅度，足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差

17、。胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護(hù)，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。,心電監(jiān)測(cè),觀察患有無(wú)其它緩慢的心律失常與傳導(dǎo)阻滯，特別是伴有阿一斯氏綜合癥的心動(dòng)過(guò)緩觀察患者有無(wú)其他快速性心律失常與早搏其他監(jiān)護(hù)內(nèi)容：連續(xù)心電監(jiān)測(cè)隨時(shí)可觀察到有無(wú)ST-T改變，以確定患者有無(wú)心絞痛、心肌缺血、心肌損害，以及心肌梗塞。此外，尚可觀察有無(wú)低血鉀與高血鉀的典型U波與T波改變、明顯的Q-

18、T延長(zhǎng)等現(xiàn)象,心電監(jiān)護(hù)干擾處理,皮膚：選擇皮膚無(wú)破損，無(wú)任何異常的部位。必要的話刮去體毛。用乙醇涂擦脫脂，不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加電阻。使用心電圖備皮（研磨）紙去掉死皮，提高電極粘貼位置的導(dǎo)電性。電極片：翻身等導(dǎo)致移位或脫離肌電：肌顫干擾（鎮(zhèn)靜劑）有機(jī)磷中毒者電磁波：除特殊情況外，禁止患者使用手機(jī)，工作人員不在病區(qū)內(nèi)使用手機(jī)。,ICU常見(jiàn)心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩房性早搏陣發(fā)性房

19、性心動(dòng)過(guò)速心房顫動(dòng)室性早搏,室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死,心電監(jiān)測(cè),嚴(yán)重心律失常為危重病員的常見(jiàn)癥狀，也是診斷與監(jiān)測(cè)的主要具體監(jiān)護(hù)內(nèi)容：觀察患者有無(wú)心搏驟停的心電表現(xiàn)，以確定需不需要進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救。心搏驟停的心電表現(xiàn)有：1、心室停搏；2、心室顫動(dòng)；3、心室撲動(dòng)；4、慢而無(wú)效的室性自搏律；5、電機(jī)械分離。監(jiān)護(hù)中遇到這些情況立即進(jìn)行心臟復(fù)蘇搶救，有呼吸暫停者同時(shí)進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。在搶救過(guò)程中要嚴(yán)

20、密觀察心電反應(yīng)以指導(dǎo)搶救與用藥。,血壓監(jiān)測(cè),血壓監(jiān)測(cè)是患者生命體征監(jiān)護(hù)中重要的一項(xiàng)，它可以指導(dǎo)治療，有助于判斷療效及預(yù)后，并可用于進(jìn)一步進(jìn)行CO（心輸出量）、體循環(huán)阻力（SVR)等的計(jì)算。血壓過(guò)高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過(guò)低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮﹤90mmHg時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，﹤60mmHg時(shí)應(yīng)急救。,血壓監(jiān)測(cè),自動(dòng)間斷測(cè)壓法 又稱自動(dòng)無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)壓法主要是采用振蕩技術(shù)測(cè)定血壓，即充氣泵可定時(shí)地使袖套

21、自動(dòng)充氣和排氣。能夠自動(dòng)定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和脈率。其特點(diǎn)是對(duì)偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動(dòng)時(shí)能夠使袖套充氣暫停，接著測(cè)壓又能夠自動(dòng)重復(fù)進(jìn)行。在測(cè)壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報(bào)警裝置,無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓注意事項(xiàng),袖帶纏繞正確測(cè)壓時(shí)保持與右心房同水平更換測(cè)壓部位每4小時(shí)更換一次、測(cè)下肢血壓時(shí)要在特護(hù)單上明確標(biāo)記選擇合適袖帶注意病人異常情況及時(shí)校對(duì)既要校對(duì)監(jiān)護(hù)儀測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性，遇到可疑情況時(shí)可用其他血壓計(jì)測(cè)量校對(duì),血壓監(jiān)測(cè)

22、,平均動(dòng)脈壓（MAP）=舒張壓+1/3（脈壓差） MAP為80mmHg時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流能基本保障。,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè),CVP 代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為5~12cmH2O 。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液和補(bǔ)血的量及速度、防止心臟過(guò)度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術(shù)后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。,中心靜脈壓(CVP

23、)監(jiān)測(cè),臨床上常將血壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓值進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行病情評(píng)估。護(hù)理人員應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。,BP與CVP變化的臨床意義及處理原則,體溫監(jiān)測(cè),1、方法：體表溫度、深部溫度2、體表溫度與深部溫度的意義 體表溫度：間接提示心排血量及全身血液灌流狀態(tài) 深部溫度：判斷末梢循環(huán)是否改善，休克是否糾正，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染性發(fā)熱，為人工冬眠提供持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)手段。,體溫監(jiān)測(cè),對(duì)于發(fā)熱的患者必須積極予以降溫處理，以減少患者的氧

24、耗和能量代謝。對(duì)高熱者，可采用物理降溫法，如冰毯、冰帽、冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，也可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用藥物。,電子降溫儀,,,,體溫監(jiān)測(cè),低溫治療時(shí)皮膚及血管壁呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，要定期為患者翻身、活動(dòng)肢體，防止壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。在復(fù)溫期間要注意復(fù)溫速度，不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)復(fù)溫性休克和反跳性高熱。,下肢血栓高發(fā)患者的監(jiān)測(cè)護(hù)理,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大手術(shù)后應(yīng)用止血藥物治療的患者長(zhǎng)期臥床患者高凝血狀態(tài)患者下肢靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用者,下肢血

25、栓高發(fā)患者的監(jiān)測(cè)護(hù)理,股圍測(cè)量定位監(jiān)測(cè)方法意義：早期發(fā)現(xiàn)血栓形成、指導(dǎo)臨床治療護(hù)理操作,,,股圍監(jiān)測(cè),以髕骨上下緣為定位點(diǎn) 大腿：髕骨上緣上15cm處；小腿：髕骨下緣下10cm處，分別劃線標(biāo)記，每班評(píng)估時(shí)均以此標(biāo)記為準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)方法：患者取平臥位，雙下肢伸直；測(cè)量大腿時(shí)，將卷尺放在標(biāo)記線的上方，卷尺下緣緊貼標(biāo)記線測(cè)量，記錄測(cè)量的數(shù)值；測(cè)量小腿時(shí)，將卷尺放在標(biāo)記線的下方，卷尺上緣緊貼標(biāo)記線測(cè)量，記錄測(cè)量的數(shù)值；同時(shí)測(cè)量雙下肢，分別比

26、較雙側(cè)大腿、小腿的測(cè)量值，差值>1cm時(shí)，即有臨床意義。注意：下肢有深靜脈置管者、下肢實(shí)施手術(shù)者加強(qiáng)監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng),分析數(shù)值的連續(xù)性變化 結(jié)合癥狀體征綜合判斷 多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估,腎功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容,尿量、尿色、性狀。尿常規(guī)、尿比重檢測(cè)。血、尿生化檢測(cè)：尿鈉、血尿素氮、肌酐、血鉀、內(nèi)生肌酐清除率、酚紅排泄率等檢測(cè)。,留置導(dǎo)尿的護(hù)理,心理護(hù)理，告知患者或家屬嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)見(jiàn)性評(píng)估防損傷留置標(biāo)記與監(jiān)護(hù)：外露、

27、腹壁固定、尿道口消毒、膀胱灌洗（溫度、速度、劑量）抗返流尿袋應(yīng)用,,,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),瞳孔：大小、是否對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)神志：清醒時(shí)間、意識(shí)、肢體活動(dòng)生命體征：顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)—血壓升高、心率減慢、脈壓增大、惡心嘔吐,意識(shí)障礙的觀察方法,看呼問(wèn)刺激病理學(xué)檢查,Glassgow昏迷評(píng)分法,以刺激所引起的反應(yīng)綜合評(píng)價(jià)意識(shí)，方法簡(jiǎn)單易行，與病情變化的相關(guān)性較好，比較實(shí)用。應(yīng)用時(shí)將檢查眼睛、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)結(jié)果分值相加， 14-1

28、5分為正常，8-13分為意識(shí)障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。,Glasgow昏迷評(píng)分表,意識(shí)障礙的判斷,意識(shí)障礙時(shí)的伴隨癥狀：體溫升高：感染、中樞性損傷(丘腦下部)。伴頭痛和嘔吐：顱內(nèi)壓增高血壓下降、心律失常、深大呼吸及少尿等臨床征象：酸中毒,消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè),放置胃管減輕胃腸脹氣、早期胃腸營(yíng)養(yǎng)、通過(guò)胃管注入藥物觀察有無(wú)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生密切觀察胃液性質(zhì)、量的變化；避免負(fù)壓過(guò)大；冰鹽水管飼選擇合理的營(yíng)養(yǎng)方式首先選擇胃腸營(yíng)養(yǎng)

29、、靜脈營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)及其管理,1.妥善固定鼻飼管,預(yù)防喂養(yǎng)管的移位，脫出,煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束.2.保持導(dǎo)管通暢,預(yù)防阻塞. 每4～6h用25～50ml無(wú)菌水沖洗1次，輸注完畢后，亦應(yīng)沖洗導(dǎo)管。,管道阻塞的處理,用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗! 用可樂(lè)、消化酶(胰酶膠囊溶解于碳酸氫鈉)、酸性果汁或含維生素C的溶液進(jìn)行沖洗 ;- 等待數(shù)分鐘- 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止不要用小注射器（2 或5ml）來(lái)

30、清洗管腔4. 不要使用導(dǎo)絲!! 問(wèn)題不能解決: 更換管道 !,輸注管理,1.胃內(nèi)輸注時(shí)，病人應(yīng)取頭高30～45度臥位，以減少誤吸發(fā)生率。 2.輸注時(shí)應(yīng)觀察病人有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時(shí)減慢輸注速度或停止輸液。3.輸注導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)液容器應(yīng)每天更換1次。,管飼病人的口服給藥標(biāo)準(zhǔn),將所有藥物分開 壓碎, 溶解或稀釋!!! 分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合!! -

31、改變生物利用度 .管道阻塞 .微生物污染用藥前 才將藥物壓碎首選液體藥物! 由于滲透壓（導(dǎo)致腹瀉）的緣故，應(yīng)充分稀釋,誤吸及食物返流,胃滁留的定義：自上一次喂養(yǎng)后2h，胃內(nèi)容物有100ml或1h后有大約50％的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi)。胃殘留液過(guò)多會(huì)增加肺誤吸的危險(xiǎn)，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生誤吸及食物返流是TEN重要并發(fā)癥之一,胃潴留的患者更易發(fā)生。預(yù)防措施在鼻飼時(shí),取上身抬高30-45°的臥位;滴注速度均勻緩慢;霧化吸入

32、及吸痰應(yīng)在空腹時(shí)操作,避免劇烈咳嗽。,水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè),體液失衡準(zhǔn)確判斷血容量、補(bǔ)充丟失的水和電解質(zhì)、掌握出入量平衡電解質(zhì)失衡低鉀血癥酸堿失衡,肝功能監(jiān)護(hù),意識(shí)狀態(tài)皮膚粘膜黃染情況腹水量生化檢查：黃疸指數(shù)、血清膽紅素、白蛋白、凝血因子、酶學(xué)檢查等。,血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè),ＤＩＣ早期觀察凝血四項(xiàng)、出血點(diǎn)、注射時(shí)延長(zhǎng)按壓時(shí)間血常規(guī)類白血病反映,,,皮膚的監(jiān)測(cè)—壓瘡,重在預(yù)防---諾頓評(píng)分 ；常規(guī)預(yù)防傳統(tǒng)治療濕性愈合理論 （康惠爾