第八章復(fù)發(fā)性流產(chǎn)-劉欣燕

1、第八章 第八章 復(fù)發(fā)性流產(chǎn) 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)劉欣燕 劉欣燕 李瑾瑾 李瑾瑾一、概述 一、概述流產(chǎn)（abortion）通常指妊娠不足28周且胎兒體重不足1000g而終止者。由于妊娠20－28周且胎兒體重在500至1000之間的流產(chǎn)，胎兒有存活的可能，也稱為“有生機(jī)兒”；因此美國(guó)等把流產(chǎn)定義為妊娠不足20周而終止者。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)兩大類。自然因素導(dǎo)致的流產(chǎn)稱為自然流產(chǎn)（spontaneous abortion，miscarriage）

2、 ，機(jī)械或藥物等人為因素終止妊娠者稱為人工流產(chǎn)（induced abortion） 。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA指連續(xù)3次或3次以上自然流產(chǎn)者。有學(xué)者建議將連續(xù)2次或2次以上自然流產(chǎn)作為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷。他們認(rèn)為2次流產(chǎn)后再次流產(chǎn)的概率與連續(xù)3次流產(chǎn)后相同。國(guó)內(nèi)外對(duì)于大量復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生2次自然流產(chǎn)和3次以上進(jìn)行的病因檢查中所查出的疾病的發(fā)病率基本相同。因此，發(fā)生

3、2次連續(xù)的自然流產(chǎn)后即進(jìn)行病因的檢查是必要的，特別是對(duì)于高齡婦女和原發(fā)性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，這樣可以盡早的找到可能的原因，并針對(duì)病因進(jìn)行治療，以減少再次妊娠失敗給患者帶來(lái)的身心傷害。大部分的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生在妊娠早期，盡管腹痛和陰道出血等流產(chǎn)癥狀可能出現(xiàn)在10周之后，但婦科超聲可識(shí)別出胚胎的生長(zhǎng)終止于妊娠10周之前。有相當(dāng)一部分的復(fù)發(fā)性早孕期流產(chǎn)與胚胎的非整倍性相關(guān)，而胚胎的非整倍性與偶然發(fā)生的流產(chǎn)關(guān)系更加密切。小部分的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生較晚，但一般

4、不會(huì)晚于15－16周。二、流行病學(xué) 二、流行病學(xué)據(jù)估計(jì)，人類妊娠中自然流產(chǎn)的發(fā)生率為 50%～60%，使用 β-HCG 檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)約 30%～40%的受精卵在著床后很短時(shí)間內(nèi)即停止發(fā)育，因此這類患者的流產(chǎn)僅僅表現(xiàn)為月經(jīng)稍延遲、經(jīng)量增多，有時(shí)就是正常月經(jīng)來(lái)潮，從而臨床難以確認(rèn)。有明確停經(jīng)史、腹痛、陰道出血等典型癥狀的自然流產(chǎn)的發(fā)生率約為10%～15%。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)( recurrent spontaneous abortion， RSA)是

5、臨床上較常見(jiàn)的妊娠合并癥。若將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為連續(xù) 3 次或 3 次以上妊娠 20 周以前的自時(shí)，其生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生遺傳不平衡的配子，由于破壞了基因之間的平衡，引起胚胎發(fā)育障礙，造成流產(chǎn)。遺傳學(xué)統(tǒng)計(jì)，若夫婦一方為平衡異位，下一次妊娠時(shí)，胚胎染色體正常者占1/18，攜帶者占1/18，其余均不正常。2.胚胎染色體異常 胚胎染色體異常據(jù)統(tǒng)計(jì)，46%～54%的自然流產(chǎn)與胚胎染色體相關(guān)。流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間越早，胚胎染色體異常的發(fā)生率越高，

6、在早期流產(chǎn)中胚胎染色體異常約占 53%。晚期流產(chǎn)中約占 36%。胚胎染色體異常包括數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，以數(shù)目異常多見(jiàn)。數(shù)目異常包括染色體三體、X 單體和常染色體單體等。結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位、嵌合體等，染色體倒置缺失和重疊也有報(bào)道。近年來(lái)，在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，有一些單基因突變可以直接導(dǎo)致胚胎死亡，這類基因也稱“致死基因”。（二）子宮解剖結(jié)構(gòu)異常 （二）子宮解剖結(jié)構(gòu)異常子宮解剖異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占12～15%，包括各種子宮先天畸形、宮

7、腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌癥、以及宮頸機(jī)能不全等疾病。這些因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)大多為晚期流產(chǎn)（常發(fā)生于13孕周后）或早產(chǎn)；流產(chǎn)時(shí)胚胎組織比較新鮮。若相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)異常未得到糾正，流產(chǎn)的復(fù)發(fā)率較高。1.子宮畸形 子宮畸形子宮畸形的種類多，與流產(chǎn)相關(guān)的主要有縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良。在眾多的子宮畸形中，以縱隔子宮最常見(jiàn)，約為75%，也最易致生育失敗，妊娠流產(chǎn)率為26%～94%?？v隔子宮是雙側(cè)副中腎管融合后，縱隔吸收的某一過(guò)程

8、受阻所致?？v隔粘膜血管呈放射狀，血液供給不足，孕卵著床于縱隔，結(jié)締組織可造成蛻膜與胎盤(pán)形成不良引起流產(chǎn)?？v隔肌纖維多，不協(xié)調(diào)的收縮也可引起流產(chǎn)?？v隔子宮可伴有宮頸肌肉與結(jié)締組織比例失衡，使宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率高，增加晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的機(jī)會(huì)。此外，縱隔子宮的雌孕激素受體缺乏，易引起子宮收縮。雙角子宮是兩側(cè)副中腎管未完全融合所致。雙側(cè)部分或完全分離的內(nèi)膜腔連于一個(gè)宮頸。雙角子宮約占子宮發(fā)育異常的25%。按Buttram分類，在宮頸內(nèi)口處分開(kāi)為