有限空間安全作業(yè)票

1、有限空 有限空間安全作 安全作業(yè)票編號(hào)作業(yè)單位/部門(mén) （車(chē)間）/班 （組）所屬單位作業(yè)地點(diǎn)（門(mén)牌 號(hào)或設(shè)施名）下井井號(hào) 計(jì)劃時(shí)間主要危險(xiǎn) 有害因素作業(yè)內(nèi)容潮汐影響 作業(yè)人員填報(bào)人員 有毒有害氣體（粉塵）濃 度 監(jiān)護(hù)人員 檢測(cè)項(xiàng)目 氧含量 易燃易爆 物質(zhì)濃度檢測(cè)人員進(jìn)入前 檢測(cè)數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果 檢測(cè)時(shí)間作業(yè)開(kāi)工 時(shí) 間 年 月 日 時(shí) 分確認(rèn)安全措施符合要求（有的請(qǐng)打“√”）序號(hào) 主要安全措施作業(yè)者 作業(yè)監(jiān)護(hù)人員1 作

2、業(yè)人員作業(yè)安全教育2 監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、作業(yè)者3 氣體檢測(cè)儀器準(zhǔn)確可靠4 呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5 通風(fēng)排氣情況6 氧氣濃度、有害氣體檢測(cè)結(jié)果7 照明設(shè)備8 個(gè)人防護(hù)用品及防毒用具9 通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備10 其它補(bǔ)充措施作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分公司安全員意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年

3、月 日 時(shí) 分 生產(chǎn)計(jì)劃部主管意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 公司主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 工作結(jié)束 確認(rèn)人和 結(jié)束時(shí)間作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 時(shí) 分注：該安全作

4、業(yè)票是進(jìn)入有限空間作業(yè)的依據(jù)，必須手工填寫(xiě)、不得涂改，安全管理部門(mén)存檔時(shí)間至少一年。有限空 有限空間安全作 安全作業(yè)票編號(hào)作業(yè)單位/部門(mén) （車(chē)間）/班 （組）所屬單位作業(yè)地點(diǎn)（門(mén)牌 號(hào)或設(shè)施名）下井井號(hào) 計(jì)劃時(shí)間主要危險(xiǎn) 有害因素作業(yè)內(nèi)容潮汐影響 作業(yè)人員填報(bào)人員 有毒有害氣體（粉塵）濃 度 監(jiān)護(hù)人員 檢測(cè)項(xiàng)目 氧含量 易燃易爆 物質(zhì)濃度檢測(cè)人員進(jìn)入前 檢測(cè)數(shù)據(jù)檢測(cè)結(jié)果 檢測(cè)時(shí)間作業(yè)開(kāi)工 時(shí) 間 年 月 日 時(shí)

5、分確認(rèn)安全措施符合要求（有的請(qǐng)打“√”）序號(hào) 主要安全措施作業(yè)者 作業(yè)監(jiān)護(hù)人員1 作業(yè)人員作業(yè)安全教育2 監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、作業(yè)者3 氣體檢測(cè)儀器準(zhǔn)確可靠4 呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5 通風(fēng)排氣情況6 氧氣濃度、有害氣體檢測(cè)結(jié)果7 照明設(shè)備8 個(gè)人防護(hù)用品及防毒用具9 通訊聯(lián)絡(luò)設(shè)備10 其它補(bǔ)充措施作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分公司安全員意

6、見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 生產(chǎn)計(jì)劃部主管意見(jiàn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 公司主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)： 簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 工作結(jié)束 確認(rèn)人和 結(jié)束時(shí)間作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：