醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案2021修訂版

1、第 1 頁 共 25 頁書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案(2021 (2021 修訂版 修訂版)第一篇：醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案（2021 修訂版）xxx 第一醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案2021 為進一步加強醫(yī)院內涵建設，不斷提高醫(yī)院管理水平，建立健全醫(yī)療質量管理控制與考核體系，促進醫(yī)療質量管理持續(xù)改進，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2021 版） 》 、衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評

2、審標準實施細則（2021 版） 》 、 《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務能力指南（2021 年版） 》和《醫(yī)療質量管理辦法（2021 版） 》要求，結合我院實際，對原《方案》進行修訂，形成 2021 版，具體內容如下。一、建立健全醫(yī)療質量管理體系和相關制度（一）醫(yī)療質量監(jiān)管體系在各專業(yè)省級、市級質控中心監(jiān)控基礎上，醫(yī)院實行院科二級質量管理負責制。院長、科室主任為院、科兩級質量安全管理第一責任人，建立以“各級質量管理委員會——質量監(jiān)管部門（質控辦等

3、）——科室質控小組”為層級的醫(yī)療質量監(jiān)管體系，進一步明確醫(yī)療質量監(jiān)管體系中“決策、控制與執(zhí)行”三個層次的功能與職責，有效地促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的監(jiān)督與評估工作。（二）醫(yī)療質量監(jiān)測指標1.住院重點病種、非計劃重返手術率、死亡率、一類切口感染第 3 頁 共 25 頁書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療糾紛等不良事件。4.重點部門及重點崗位管理各質量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、手術室和麻醉科、產房、icu 病

4、房、新生兒病房、血透室、供應室等醫(yī)院感染控制八項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月（或季度）有檢查、有監(jiān)控記錄。5.醫(yī)療技術管理。遵守高風險技術準入規(guī)定，嚴格醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術風險預警機制，完善并實施醫(yī)療技術損害處置預案。6.臨床路徑、單病種質量管理。充分利用臨床路徑、單病種

5、質量管理等管理手段，指導制定患者的醫(yī)療護理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質量。7.增強病患服務意識，不斷改進醫(yī)療服務，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關系，維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務規(guī)范化、人性化。8.各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》 ，開展院科兩級管理，并在實施過程中不斷完善。（四）醫(yī)療質量管理相關制度和保障機制1.制定并完善覆蓋醫(yī)療全過程的醫(yī)療質量管理制