第十五屆中國科學家論壇出席確認表docx

1、（第1頁共1頁）第十五屆中國科學家論壇出席確認表（加蓋公章，填寫后連同匯款憑證復印件及時傳真至組委會）姓名性別性別職務職務年齡年齡郵箱郵箱單位名稱單位名稱通訊地址通訊地址郵編郵編電話傳真?zhèn)髡媸謾C手機姓名性別性別職務職務年齡年齡郵箱郵箱電話傳真?zhèn)髡媸謾C手機參與形式參與形式兩院院士□主辦單位成員□特邀嘉賓□VIP貴賓□推薦項目推薦項目科技創(chuàng)新單位（個人）先進事跡□科技創(chuàng)新品牌（項目）□科技創(chuàng)新發(fā)明成果（技術）□推薦理由推薦理由（創(chuàng)新技術、創(chuàng)

2、新成果、創(chuàng)新項目、創(chuàng)新管理及獲得的榮譽等，請另附紙）簽字（蓋章）：題目：交流論文交流論文申請交流演講□參加論文評選□申報中國好技術申報中國好技術□，技術名稱：申報創(chuàng)新實驗室共建申報創(chuàng)新實驗室共建□，名稱：成果展覽：成果展覽：圖文展覽□實物展臺□視頻展播□企業(yè)專場：企業(yè)專場：新產品、新技術新聞發(fā)布會□新項目專家論證□專題活動：專題活動：成果轉化與投融資對接專項活動□成果及項目推介會□會員：員：中國科學家論壇理事會成員□申請分論壇申請分論壇

3、□申請中國科學家活動周地方承辦事宜□共享共建共享共建產學研戰(zhàn)略合作單位□區(qū)域及行業(yè)產學研示范單位□特別申請?zhí)貏e申請媒體采訪：媒體采訪：聯(lián)合采訪□現(xiàn)場采訪□優(yōu)先申請優(yōu)先申請戰(zhàn)略合作□指定機構□指定推薦用品□贊助支持□協(xié)辦單位□專場主辦□體驗專場□晚會冠名□總冠名□注：注：1、請在□打√，參評資料、相關文件及論文請寄送至組委會相關負責人；2、此表復印有效，請用規(guī)范字體填寫。（第1頁共1頁）第十五屆中國科學家論壇出席確認表（加蓋公章，填寫后連

4、同匯款憑證復印件及時傳真至組委會）姓名性別性別職務職務年齡年齡郵箱郵箱單位名稱單位名稱通訊地址通訊地址郵編郵編電話傳真?zhèn)髡媸謾C手機姓名性別性別職務職務年齡年齡郵箱郵箱電話傳真?zhèn)髡媸謾C手機參與形式參與形式兩院院士□主辦單位成員□特邀嘉賓□VIP貴賓□推薦項目推薦項目科技創(chuàng)新單位（個人）先進事跡□科技創(chuàng)新品牌（項目）□科技創(chuàng)新發(fā)明成果（技術）□推薦理由推薦理由（創(chuàng)新技術、創(chuàng)新成果、創(chuàng)新項目、創(chuàng)新管理及獲得的榮譽等，請另附紙）簽字（蓋章）：題

5、目：交流論文交流論文申請交流演講□參加論文評選□申報中國好技術申報中國好技術□，技術名稱：申報創(chuàng)新實驗室共建申報創(chuàng)新實驗室共建□，名稱：成果展覽：成果展覽：圖文展覽□實物展臺□視頻展播□企業(yè)專場：企業(yè)專場：新產品、新技術新聞發(fā)布會□新項目專家論證□專題活動：專題活動：成果轉化與投融資對接專項活動□成果及項目推介會□會員：員：中國科學家論壇理事會成員□申請分論壇申請分論壇□申請中國科學家活動周地方承辦事宜□共享共建共享共建產學研戰(zhàn)略合作單