序貫法測(cè)定婦科硬膜外左旋布比卡因最低有效感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯濃度.pdf

1、研究背景:
　　 在分娩鎮(zhèn)痛的諸多方法中，腰部硬膜外阻滯是迄今為止應(yīng)用最多、效果最好的方法，隨著1992年可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛服務(wù)首次公布，學(xué)者們關(guān)于硬膜外腔用藥種類的選擇，特別是局麻藥濃度又如何確定面臨新的挑戰(zhàn)，而通過硬膜外腔注射適宜有效低濃度和選用具有感覺和運(yùn)動(dòng)分離阻滯特點(diǎn)的酰胺類局麻藥，在提供完善鎮(zhèn)痛的同時(shí)保留產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)功能，使其保持清醒并能積極參與生產(chǎn)過程，這是可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵。
　　 而自1993年硬膜

2、外阻滯廣泛應(yīng)用于術(shù)后等急性鎮(zhèn)痛及慢性疼痛性疾病的治療以來，同樣為了能夠提高患者的滿意度，到達(dá)良好的鎮(zhèn)痛而不影響運(yùn)動(dòng)功能的目的，部分麻醉醫(yī)生一直根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇和配制所謂較低濃度的局麻藥，旨在能最大程度降低運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率，但是有的時(shí)候患者卻出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全。因此，只有知道局麻藥引起感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的最低有效濃度，才能從真正意義上達(dá)到上述目的。
　　 局麻藥最低有效濃度是比較其效價(jià)強(qiáng)度的靈敏指標(biāo)，Columb等和Lacassie等分別在199

3、5年和2002年首先提出局麻藥最低有效感覺阻滯濃度(minimumlocal-anaesthetic concentration，MLAC)與最低有效運(yùn)動(dòng)阻滯濃度(motor-blockminimum local-anaesthetic concentration，MMLAC)的定義，即感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯的半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)并率先建立測(cè)定MLAC與MMLAC的臨床模型和實(shí)驗(yàn)

4、方法，為今后推廣可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛服務(wù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　 1979年Albright報(bào)道了布比卡因(bupivacaine，BUPI)意外地注入產(chǎn)婦血管內(nèi)，引起了心血管衰竭而致命，由于BUPI的急性致命性的心血管毒性，因此迫切需要研制適合產(chǎn)科患者應(yīng)用的新型長(zhǎng)效局麻藥。左旋布比卡因(levobupivacaine，LBUP)是繼羅哌卡因(ropivacaine，ROPI)之后又一新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，為從BUPI中提取的

5、左旋對(duì)映體，其效價(jià)與BUPI相似，但心臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性卻小于BUPI，是替代BUPI的理想選擇，且在一定濃度范圍內(nèi)具有感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，因而在臨床上廣泛應(yīng)用于無痛分娩或術(shù)后鎮(zhèn)痛。
　　 國(guó)外關(guān)于LBUP分娩鎮(zhèn)痛最低有效濃度的研究，一般單次推注20ml的負(fù)荷量，國(guó)內(nèi)學(xué)者在預(yù)實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)人體形等臨床實(shí)際情況，認(rèn)為東方人開展分娩鎮(zhèn)痛硬膜外局麻藥首次負(fù)荷量為10ml，已有報(bào)道研究出LBUP用于硬膜外無痛分娩在容積10

6、ml的MMLAC。而硬膜外阻滯的質(zhì)量取決于局麻藥濃度與容量的乘積，容量不同的情況下即使相同局麻藥的最低有效濃度自然也會(huì)不同，可見，容量是LBUP最低有效濃度研究的重要影響因素。因此，我們認(rèn)為有必要進(jìn)一步探討硬膜外負(fù)荷量為15ml時(shí)LBUP的MLAC和MMLAC。
　　 研究目的及意義:
　　 本研究將做以下三個(gè)方面的工作：首先，序貫法測(cè)定硬膜外腔注入15mlLBUP的MLAC；其次，序貫法測(cè)定硬膜外腔注入15ml LBU

7、P的MMLAC，最后綜合以上得出LBUP的感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯分離區(qū)間即[MLAC，MMLAC]，不僅為同類局麻藥效價(jià)強(qiáng)度的比較提供參考數(shù)據(jù)，也為開展無痛分娩或術(shù)后鎮(zhèn)痛等疼痛診療工作中的臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　 第一部分序貫法測(cè)定婦科硬膜外左旋布比卡因最低有效感覺阻滯濃度
　　 方法；
　　 選擇擬行婦科擇期手術(shù)患者35例，先采用硬膜外阻滯。側(cè)臥位L2～3椎間隙硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔

8、后，向頭端置管4cm，導(dǎo)管回抽無血液及腦脊液，妥善固定后平臥，經(jīng)硬膜外管先注入預(yù)設(shè)濃度LBUP試驗(yàn)劑量5ml，5min后確定無全脊麻后，2min內(nèi)注入剩余藥液10ml，總量為15ml。第一個(gè)病例初始濃度是0.150％，相鄰級(jí)別濃度比為0.980，余下研究對(duì)象的注射濃度由序貫法根據(jù)前一病例的結(jié)果決定。
　　 觀察麻醉前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧

9、飽和度(SPO2)的變化；于注藥前及注藥以后5min、10min、15min、20min、25min和30min用25G針頭針刺法進(jìn)行VAS評(píng)分(0-10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛)評(píng)定感覺阻滯程度，并記錄感覺阻滯起效時(shí)間(從注藥至VAS評(píng)分＜4分)；同時(shí)在注藥30min后用25G針頭針刺法測(cè)定兩側(cè)的感覺阻滯平面和用改良Bromage評(píng)分評(píng)估患者雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，觀察試驗(yàn)期間不良反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，所有患者再?gòu)?fù)合氣管內(nèi)全身麻醉，以

10、到達(dá)滿意的麻醉效果。
　　 結(jié)果：
　　 1.30min試驗(yàn)期間各時(shí)間點(diǎn)的BP及HR變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.35例病例有20個(gè)在注藥后30minVAS評(píng)分＜4分，感覺阻滯陽(yáng)性率為57％，所有20個(gè)感覺阻滯陽(yáng)性病例VAS評(píng)分在注藥后30min與注藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；注藥后30min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T11(T10,T12)和L3(L2，L4)，感

11、覺阻滯起效時(shí)間為22.5±7.1分鐘。
　　 3.改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分所有患者在注藥后30min均為0分。
　　 4.30min試驗(yàn)期間無一例患者發(fā)生不良反應(yīng)。
　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MLAC即感覺阻滯的EC50是0.140％，95％可信區(qū)間(95％ confidence interval，95％CI)為(0.136％，0.144％)。
　　 第二部分序貫法測(cè)定婦科硬膜外左旋布比

12、卡因最低有效運(yùn)動(dòng)阻滯濃度
　　 方法：
　　 選擇擬行婦科擇期手術(shù)患者35例，先采用硬膜外阻滯。側(cè)臥位L2～3椎間隙硬膜外穿刺，用空氣阻力消失法確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，向頭端置管4cm，導(dǎo)管回抽無血液及腦脊液，妥善固定后平臥，經(jīng)硬膜外管先注入預(yù)設(shè)濃度LBUP試驗(yàn)劑量5ml，5min后確定無全脊麻后，2min內(nèi)注入剩余藥液10ml，總量為15ml。第一個(gè)病例初始濃度是0.375％，相鄰級(jí)別濃度比為0.944，余下研究對(duì)象

13、的注射濃度由序貫法根據(jù)前一病例的結(jié)果決定。
　　 觀察麻醉前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min的血壓(BP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)的變化；應(yīng)用改良Bromage評(píng)分于注藥前及注藥后5min、10min、15min、20min、25min和30min評(píng)估患者雙下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度，并記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(注藥后至改良Bromgage評(píng)分≥1分)；注藥前及注藥以后5min、1

14、0min、15min、20min、25min和30min用25G針頭針刺法進(jìn)行VAS評(píng)分評(píng)定感覺阻滯程度，并記錄感覺阻滯起效時(shí)間(從注藥至VAS評(píng)分＜4分)，同時(shí)在注藥15min和30min后用25G針頭針刺法測(cè)定兩側(cè)的感覺阻滯平面，觀察試驗(yàn)期間不良反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，所有患者再?gòu)?fù)合氣管內(nèi)全身麻醉，以到達(dá)滿意的麻醉效果。
　　 結(jié)果；
　　 1.30min試驗(yàn)期間各時(shí)間點(diǎn)的BP及HR變化與麻醉前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0

15、.05)。
　　 2.35例病例有16個(gè)在注藥后30min改良Bromgage評(píng)分均為1分，與注藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，運(yùn)動(dòng)阻滯陽(yáng)性率為46％，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間為17.8±5.5分鐘。
　　 3.所有病例注藥后15min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T9(T8,T10)和L3(L1，L4)，注藥后30min最高與最低痛覺阻滯平面分別為T7(T6,T8)和L4(L3,L5)，且注藥30min后VAS評(píng)分均＜

16、4分，與注藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，感覺阻滯起效時(shí)間為10.1±1.3分鐘。
　　 4.30min試驗(yàn)期間2例患者曾發(fā)生一過性低血壓，經(jīng)加快輸液處理后好轉(zhuǎn)。
　　 5.硬膜外腔15ml LBUP的MMLAC即運(yùn)動(dòng)阻滯的EC50是0.385％，95％可信區(qū)間(95％ confidence interval，95％CI)為(0.359％，0.414％)。
　　 結(jié)論；
　　 婦科手術(shù)硬膜外LB