醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案--

1、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案為進一步保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，落實患者安全目標，規(guī)范醫(yī)務人員行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理，特制定本方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。1、建立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析

2、，及時反饋，落實整改建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。 二、全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進。1、制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。2、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。3、強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術(shù)操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。4、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 17 項核心制度，實行醫(yī)療質(zhì)量

3、責任追究制。5、建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。三、醫(yī)療技術(shù)管理。 三、醫(yī)療技術(shù)管理。1、醫(yī)療技術(shù)服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用保障安全、有效。2、醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3、建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量療效、費用等情況進行全程追

4、蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，采取相應措施，降低風險。4、科研項目的醫(yī)療技術(shù)符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。5、不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 四、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 （一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準 檢查標準 1：實行

5、患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評 ：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須

6、實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 （二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案 檢查標準 檢查標準 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評 ：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。 估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估制度》，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師審核填寫。普

7、通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷中有記錄。檢查標準 檢查標準 2：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 ：實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報

8、告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改進。檢查標準 檢查標準 3: 3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、術(shù)前風險評估、 加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應癥、術(shù)前風險評估、術(shù)前查對、手術(shù)安全核查制度、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 術(shù)前查對、手術(shù)安全核查制度、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備

9、充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M措施：各手術(shù)科室應建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，落實大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預警告知、術(shù)前風險評估、手術(shù)安全核查等

10、制度，要求全面、細致，病歷中詳細準確記錄。檢查標準 檢查標準 4: 4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的 麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。 麻醉復蘇全程觀察?？己朔椒案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點是術(shù)前、術(shù)后探視及麻醉風險評估制度，針對不同麻醉要求和患者具體病情進行分類管理，有麻醉意外應急預案，規(guī)范復蘇及出手術(shù)室標準，建立