簡(jiǎn)介：,,原發(fā)性支氣管肺癌,呼吸內(nèi)科,主要內(nèi)容,肺癌的分類肺癌的臨床表現(xiàn)肺癌的TNM分期肺癌的診斷肺癌的治療,概述,原發(fā)性支氣管肺癌（PRIMARYBRONCHOGENICCARCINOMA）簡(jiǎn)稱為肺癌（LUNGCANCER），為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。近50年來發(fā)病率明顯增高大多數(shù)為男性,男女231年齡大多數(shù)在40歲以上6079歲最多見種族、家族史和吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病均有影響。在我國(guó)肺癌在男性常見惡性腫瘤的第四位，女性占第五位，死亡率為惡性腫瘤的首位,肺癌的病因,一、吸煙長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。紙煙燃燒時(shí)釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長(zhǎng)年40支/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者410倍。國(guó)內(nèi)外的調(diào)查均證明8090的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19340。吸煙量越多、吸煙年齡越早、肺癌病死率越高。經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，吸煙和支氣管上皮細(xì)胞纖毛脫落、上皮細(xì)胞增生、鱗狀上皮化生、核異性變密切相關(guān)。,,英國(guó)著名腫瘤學(xué)家RPETO預(yù)言如果中國(guó)不及時(shí)控制吸煙和空氣污染，到2025年中國(guó)每年肺癌將超過100萬，成為世界第一肺癌大國(guó)。被動(dòng)吸煙和環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一，丈夫吸煙的非吸煙妻子中，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)為夫妻均不吸煙家庭中妻子的2倍，而且其危險(xiǎn)性隨丈夫的吸煙量而升高。令人鼓舞的是戒煙后215年期間肺癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行性減少，伺候的發(fā)病率相當(dāng)于終生不吸煙者。,,二、職業(yè)致癌因子已被確認(rèn)的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及其些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煙煤、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的嘎熱產(chǎn)物等。約15％的美國(guó)男性肺癌和5％女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)；在石棉廠工作的吸煙工人肺癌死亡率為一般吸煙者的8倍，是不吸煙也不接觸石棉者的92倍。可見石棉有致癌作用，還說明吸煙與石棉有致癌的協(xié)同作用。,,三、空氣污染空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染。如室內(nèi)被動(dòng)吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物。有資料表明，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或和不完全燃燒物為肺癌的危險(xiǎn)因素，特別是對(duì)女性腺癌，烹調(diào)時(shí)加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。大氣污染中不得不提的是PM25，污染較重的城市中，居民每日吸入的空氣重PM25含有的苯并芘量可超過20支紙煙的含量。,,,,四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)Β胡蘿卜素六、其他誘發(fā)因素結(jié)核、真菌、病毒感染七、遺傳和基因改變相關(guān)基因有RAS和MYC基因家族，抑癌基因P53、RB、FHIT、HPMS1,病理和分類,按解剖學(xué)分類中央型肺癌和周圍型肺癌中央型肺癌生長(zhǎng)在段以上的較大支氣管，靠近肺門約占3/4，以鱗癌和小細(xì)胞肺癌為主。,,周圍型肺癌生長(zhǎng)在段和段以下支氣管，約占1/4，以腺癌多見。,,按組織病理學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌（NONSMALLCELLLUNGCANCERNSCLC）⑴鱗狀上皮細(xì)胞癌包括乳頭狀型、透明細(xì)胞型、小細(xì)胞型和基地細(xì)胞樣型。⑵腺癌包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管肺泡癌（或稱肺泡細(xì)胞癌）、伴黏液產(chǎn)生的實(shí)性腺癌即腺癌混合亞型。⑶大細(xì)胞癌⑷其他腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌）小細(xì)胞肺癌（SMALLCELLLUNGCANCER，SCLC）燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型,肺癌各型的發(fā)病率,發(fā)病率,鱗癌,腺癌,小細(xì)胞肺癌,大細(xì)胞癌,病理類型,14,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,最多見，約50。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長(zhǎng)速度較緩慢，病程較長(zhǎng)。對(duì)放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。,15,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。,16,鱗狀細(xì)胞癌SQUAMOUSCARCINOMA,這是一個(gè)鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長(zhǎng)速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。,17,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長(zhǎng)快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對(duì)放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。,18,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,小細(xì)胞燕麥細(xì)胞退變癌出現(xiàn)在此處肺的中心部位，并向周圍廣泛地傳播。這個(gè)腫瘤切面質(zhì)地軟,分為小裂片，顏色為白色到黑色的外觀。這里看到的腫瘤引起了左肺主支氣管阻塞，因此遠(yuǎn)端的肺組織塌陷。燕麥細(xì)胞癌具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性，經(jīng)常在肺內(nèi)原發(fā)部位長(zhǎng)到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移。,19,小細(xì)胞癌SMALLCELLCARCINOMA,,20,腺癌ADENOCARCINOMA,發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長(zhǎng)較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對(duì)放療、化療敏感性低,21,腺癌ADENOCARCINOMA,22,肺泡細(xì)胞癌ALVEOLARCELLCARCINOMA,是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長(zhǎng)緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型結(jié)節(jié)型呈單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)灶彌漫型形態(tài)類似支氣管肺炎,23,,細(xì)支氣管肺泡癌雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影,24,肺泡細(xì)胞癌ALVEOLARCELLCARCINOMA,細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑白色到灰色外觀。,25,大細(xì)胞型LARGECELLCARCINOMA,甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，異型性明顯分化程度低?？梢娏鼍藜?xì)胞。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。,26,27,28,轉(zhuǎn)移METASTASIS,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑）血行轉(zhuǎn)移,29,直接擴(kuò)散DIRECTSPREAD,癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)管腔部分或完全阻塞。癌腫向外侵及臨近肺組織穿越葉間裂侵及其它肺葉。癌腫中心液化壞死癌性空洞。癌腫不斷生長(zhǎng)侵及胸內(nèi)其它組織和器官。,30,淋巴轉(zhuǎn)移LYMPHATICMETASTASIS,小細(xì)胞癌早期即可淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞淋巴道段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)肺門、隆突下淋巴結(jié)縱隔支氣管旁鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移）癌腫侵及胸壁、膈肌A腋下淋巴結(jié)；B腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),31,血行轉(zhuǎn)移HEMATOGENOUSMETASTASIS,是肺癌的晚期表現(xiàn)，病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞肺V左心大循環(huán)全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。,臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤引起的癥狀1咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大阻塞支氣管肺部感染可有膿痰、痰量多。2痰血或咯血癌組織血管豐富通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血。大量咳血很少見。3氣短或喘鳴支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時(shí)也可引起氣急。4發(fā)熱癌腫壞死癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管阻塞性肺炎發(fā)熱等中毒癥狀。5體重下降感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)晚期。,,肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征1胸痛腫瘤侵犯或阻塞性肺炎胸膜或胸壁模糊或難以描述的胸痛或鈍痛。2聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）聲帶麻痹聲音嘶啞3吞咽困難侵犯縱隔、壓迫食管吞咽困難。4胸水侵犯胸膜或阻塞肺淋巴回流胸水。5上腔靜脈阻塞綜合征壓迫上腔靜脈面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫上肢靜脈壓升高。6HORNER綜合征肺上溝癌（PANCOAST癌，或肺尖癌）A壓迫交感神經(jīng)同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗HONER’SSYNDROMEB壓迫臂叢神經(jīng)同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。,,胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征（小細(xì)胞肺癌居多）1轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高，頭痛、惡心，嘔吐精神異常。癲癇發(fā)作、偏癱，小腦功能障礙，定向力和言語障礙等。2轉(zhuǎn)移骨骼引起骨痛和病理性骨折。3轉(zhuǎn)移腹部轉(zhuǎn)移胰腺引發(fā)胰腺炎或阻塞性黃疸。也可轉(zhuǎn)移到胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)。4轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)是常見轉(zhuǎn)移部位，可毫無癥狀。堅(jiān)硬固定，逐漸增大、增多，可融合，無痛感。,,胸外表現(xiàn)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，稱之為副癌綜合癥1杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)病前者發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。后者以長(zhǎng)骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時(shí)伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。,,2異位促性腺激素大部分是大細(xì)胞肺癌，主要表現(xiàn)男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。3分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物引發(fā)庫欣綜合征4分泌抗利尿激素引起厭食、惡心、嘔吐等癥狀，尤其是低鈉血癥。5神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。6高鈣血癥7類癌綜合征典型特征是皮膚、心血管、胃腸道和呼吸功能異常。主要表現(xiàn)為面部、上肢軀干潮紅或水腫，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腹瀉，心動(dòng)過速，喘息，瘙癢和感覺異常。,診斷,肺癌的診斷只有早期診斷、早期治療才能獲得較好的療效。為做到肺癌早期診斷應(yīng)注意加強(qiáng)以下工作①普及肺癌防治知識(shí)。②做好重點(diǎn)人群及高危因素人群的篩查工作。③發(fā)展新的早期診斷方法。,38,主要的診斷方法METHOD,1X線檢查（胸透、胸片、斷層）2痰細(xì)胞學(xué)檢查3支氣管鏡檢查4CT、MRI（核磁共振）5縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查6放射性核素肺掃描檢查7經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查8轉(zhuǎn)移病灶活檢9胸水檢查10開胸探查,39,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤向外生長(zhǎng)時(shí)肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）,40,X線檢查（中心型肺癌）,腫瘤阻塞支氣管引流不暢致阻塞性肺炎完全阻塞致阻塞性肺不張（典型征象肺不張下緣呈倒S狀）,,中心型肺癌,,42,周圍型肺癌,肺周圍孤立性圓形塊影，直徑12CM到56CM或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,43,周圍型肺癌右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀,周圍型肺癌,周圍型肺癌,腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。,45,46,其他X線表現(xiàn),腫瘤累及胸膜胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)患膈抬高，反常運(yùn)動(dòng)。侵蝕腰椎肋骨腰椎、肋骨破壞。,,,48,CT（電子計(jì)算機(jī)體層掃描）,1可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2對(duì)肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價(jià)值高。3腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。,,左肺中心型肺癌伴阻塞性肺不張及胸腔積液,左上葉肺癌并左上葉不張,,,51,紅箭頭所指為分葉征,,,紅色箭頭毛刺征藍(lán)色箭頭空泡征,黑色箭頭胸膜糾集征黃色箭頭血管穿行征,,,,,,細(xì)支氣管肺泡癌有結(jié)節(jié)型與彌漫型兩種。結(jié)節(jié)型與周圍型肺癌不好區(qū)別。彌漫型表現(xiàn)為雙肺大小不等的結(jié)節(jié)影隨著病情發(fā)展可融合成片。,,磨玻璃結(jié)節(jié)影早期肺泡癌,55,磁共振顯示周圍型肺癌,磁共振顯像（MRI）了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像PETCT,PETCT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn),一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像,可一目了然的了解全身整體狀況,達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。同時(shí)針對(duì)臨床工作中有很多情況下導(dǎo)致無法對(duì)腫塊性質(zhì)進(jìn)行判斷可作出早期診斷。對(duì)肺癌的敏感型可達(dá)95，特異性可達(dá)90，對(duì)于轉(zhuǎn)移灶也很敏感，但對(duì)肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差。,可用于了解病灶范圍，化療藥物敏感性，療效判斷。,痰脫落細(xì)胞檢查,如果收集標(biāo)本的方法得當(dāng)，3次以上的系列痰標(biāo)本可使中央型肺癌診斷率提高到80，周圍型肺癌的診斷率達(dá)50。但很多因素影響其準(zhǔn)確性，痰中混有膿性分泌物可引起惡性細(xì)胞液化，還需要病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)和細(xì)心，要盡可能仔細(xì)的對(duì)痰涂片進(jìn)行全視野檢查。,59,痰細(xì)胞學(xué)檢查,鱗癌小細(xì)胞癌,60,痰細(xì)胞學(xué)檢查,,腺癌大細(xì)胞癌,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)可直視到支氣管內(nèi)新生物可明確腫瘤部位；可病理活檢和刷檢；中央型陽性率高。,,,62,熒光支氣管鏡,自發(fā)性熒光支氣管鏡檢查是利用細(xì)胞自發(fā)性熒光和電腦圖像分析技術(shù)所開發(fā)的一種新型支氣管鏡，在熒光下，正常組織將表現(xiàn)為綠色，而不典型增生、原位癌及浸潤(rùn)癌則表現(xiàn)為棕色或紅棕色，可更準(zhǔn)確的判斷腫瘤的侵犯范圍，可使支氣管鏡對(duì)肺癌及其癌前病變?cè)缙谠\斷的敏感性顯著提高。適應(yīng)人群（1）肺癌高危人群的普查，如吸煙年齡小于20歲，每天吸煙超過20支，吸煙年數(shù)超過20年，近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛等癥狀；（2）如果痰細(xì)胞學(xué)有中至重度不典型增生，或6個(gè)月內(nèi)胸片無病灶但懷疑有癌變者；（3）高度懷疑肺癌的患者，確定病變部位，指導(dǎo)活檢；（4）早期（I、II期）肺癌患者術(shù)后，懷疑復(fù)發(fā)者；（5）監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)腫瘤的治療效果，指導(dǎo)腔內(nèi)腫瘤治療的定位。,,電磁導(dǎo)航支氣管鏡,磁導(dǎo)航支氣管鏡是一項(xiàng)可以將支氣管鏡引導(dǎo)至外周支氣管指定部位的方法，根據(jù)氣道和目標(biāo)部位CT影像重建的三維“地圖”進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航（圖5）。目前有多種可用的電磁導(dǎo)航支氣管鏡（如OLYMPUS導(dǎo)航系統(tǒng)、SUPERDIMENSION系統(tǒng)）。SUPERDIMENSION電磁導(dǎo)航支氣管鏡工作步驟為①CT掃描；②電腦處理，三維成像并制定計(jì)劃；③導(dǎo)航支氣管鏡檢查及活檢。操作者按照既定計(jì)劃到達(dá)指定支氣管，固定好視野；插入可調(diào)控引導(dǎo)鞘管，通過調(diào)整引導(dǎo)鞘管方向與屏幕上前進(jìn)方向一致，反復(fù)進(jìn)退引導(dǎo)鞘管，最后到達(dá)目標(biāo)中心；到達(dá)預(yù)定目標(biāo)后，退出引導(dǎo)鞘管，插入活檢工具，也可在環(huán)形EBUS確認(rèn)后活檢。,,,,針吸細(xì)胞學(xué)活檢,淺表淋巴結(jié)針吸活檢主要是鎖骨上淋巴結(jié)及腋窩下淋巴結(jié)活檢，一般超聲引導(dǎo)下更為準(zhǔn)確安全,,,經(jīng)支氣管鏡針吸活檢,,,CPEBUS鏡體直徑62MM，插入部69MM，斜面觀察角度為80°，正面觀察的角度35°,超聲支氣管鏡,超聲支氣管鏡,經(jīng)皮針吸活檢,可于CT或超聲引導(dǎo)行經(jīng)皮肺穿刺活檢常見并發(fā)癥是氣胸,縱隔鏡活檢,是一種對(duì)縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)和取活檢的窗上性手術(shù)，它有利于腫瘤的診斷及TNM分期。但其不具有可重復(fù)性。,胸腔鏡檢查,,,其他細(xì)胞或病理檢查如胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜、淋巴結(jié)、肝或骨髓活檢。開胸肺活檢腫瘤標(biāo)記物檢查目前表明癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）、CYFRA211（細(xì)胞角蛋白19片段）和胃泌素釋放肽前體（PROGRP）聯(lián)合檢查時(shí)，對(duì)肺癌的診斷和某些肺癌的病情監(jiān)測(cè)有一定的參考價(jià)值。,75,診斷標(biāo)準(zhǔn),綜合判斷癥狀體征檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段,76,高危人群的排癌檢查,1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn),77,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,1肺結(jié)核2肺部炎癥3結(jié)核性胸膜炎4肺部其他腫瘤5縱隔淋巴肉瘤,78,肺結(jié)核PULMONARYTUBERCULOSIS,結(jié)核球周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核中央型肺癌粟粒性結(jié)核肺泡細(xì)胞癌,結(jié)核球,多見于青年，病程長(zhǎng),常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時(shí)有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。,左肺上葉尖后段可見一球形高密度影，邊緣光滑未見明顯毛刺，病灶周圍可見沿支氣管播散小的衛(wèi)星灶,肺門淋巴結(jié)結(jié)核,常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效,粟粒性結(jié)核,常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯,肺炎,約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌所致的肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。如同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎應(yīng)考慮肺癌可能。炎性假瘤有時(shí)很難與周圍型肺癌區(qū)分，但其病灶長(zhǎng)期多無明顯變化。,肺膿腫,有明顯感染癥狀，痰多，膿性抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。,縱膈淋巴瘤,腫瘤生長(zhǎng)迅速常有發(fā)熱淺表淋巴結(jié)腫大放療高敏照射后迅速縮小,肺癌的臨床分期,美國(guó)聯(lián)合癌癥分類癌癥委員會(huì)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002年制訂的TNM分期T原發(fā)癌N區(qū)域淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2010國(guó)際非小細(xì)胞肺癌的分期,TX原發(fā)腫瘤大小無法測(cè)量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)TIS原位癌,T1期,T1A原發(fā)腫瘤最大徑≤2CM，局限于肺和臟層胸膜內(nèi)，未累及主支氣管；或局限于氣管壁的腫瘤，不論大小，不論是否累及主支氣管，一律分為T1A。T1B原發(fā)腫瘤最大徑＞2CM,≤3CM,T2期,腫瘤最大直徑＞3CM，≤7CM累及主支氣管，但腫瘤距離隆突≥2CM累及臟層胸膜合并擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎但未侵犯到單側(cè)整個(gè)肺根據(jù)腫瘤大小T2分為T2A（＞3CM，≤5）T2B（＞5CM，≤7）,T3期,原發(fā)腫瘤最大徑7CM或直接侵及胸壁（包括肺上溝瘤）、橫膈、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包。腫瘤位于左右主支氣管，距隆突＜2CM，但未及隆突。伴有全肺不張或阻塞性肺炎。原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，出現(xiàn)多個(gè)病灶。,T4期,任何大小的腫瘤以直接侵及以下結(jié)構(gòu)之一縱膈、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體、隆突。原發(fā)腫瘤同側(cè)的不同肺葉出現(xiàn)獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期,NX淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期,MX無法評(píng)價(jià)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1A胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）M1B原發(fā)腫瘤對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）,,雖然小細(xì)胞肺癌分期可以像非小細(xì)胞肺癌一樣，但絕大多數(shù)的醫(yī)師醫(yī)生發(fā)現(xiàn)更簡(jiǎn)單的2期系統(tǒng)在小細(xì)胞肺癌的治療選項(xiàng)上更好。故系統(tǒng)將小細(xì)胞肺癌的分期為“局限期”和“廣泛期”（也稱擴(kuò)散期）。局限期指癌癥僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部。如果小細(xì)胞肺癌擴(kuò)散到另一側(cè)肺，或者對(duì)側(cè)胸部的淋巴結(jié)，或者遠(yuǎn)處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做廣泛期。,94,治療TREATMENT,手術(shù)治療〈首選〉OPERATION放療治療RADIOTHERAPY藥物治療CHEMOTHERAPY免疫治療IMMUNOTHERAPY基因治療GENETHERAPY治療方案的選擇主要根據(jù)腫瘤的組織學(xué)決定。通常SCLC發(fā)現(xiàn)時(shí)已轉(zhuǎn)移，難以通過外科手術(shù)根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。相反NSCLC可為局限性，外科手術(shù)或放療可根治，但對(duì)化療的反應(yīng)較SCLC差。,95,1、非小細(xì)胞癌Ⅰ～ⅡB期手術(shù)為主的綜合治療。ⅢA如年齡、心肺功能和解剖位置合適可手術(shù)。ⅢB期新輔助化療放療的綜合治療Ⅳ期化療放療靶向治療的綜合治療2、小細(xì)胞癌化療為主，輔以手術(shù)、放療,,80的肺癌患者在明確診斷時(shí)已失去手術(shù)的機(jī)會(huì)。但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。目前我國(guó)手術(shù)切除率8597，術(shù)后30天死亡率在2以下，5年生存率為3040左右。手術(shù)類型（１）肺葉切除（袖狀切除）LOBECTOMY（２）全肺切除PNEUMONECTOMY（３）楔型切除LIMITEDRESECTION,肺葉切除（袖狀切除）LOBECTOMY,,隆突成型術(shù),,99,全肺切除PNEUMONECTOMY,100,楔型切除LIMITEDRESECTION,101,手術(shù)禁忌癥,1胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。,102,放療RADIOTHERAPY,單純放療３年生存率１０％特點(diǎn)小細(xì)胞型放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。,103,放療禁忌癥,1惡病質(zhì)者2高度肺氣腫3全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移4病變范圍廣泛5癌性空洞或巨大腫瘤,104,藥物治療CHEMOTHERAPY,化療CHEMOTHERAPY中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,105,20世紀(jì)90年代以來,一些新型抗腫瘤藥物如紫杉烷類（紫杉醇、多西紫杉醇）拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑（拓?fù)涮婵?、依立替康），長(zhǎng)春瑞賓（諾維本）及吉西他濱（健擇）的應(yīng)用與含鉑藥聯(lián)合方案。使晚期NSCLC患者的預(yù)后有了很大改善,106,中醫(yī)中藥TRADITIONALMEDICINE,改善癥狀，提高機(jī)體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長(zhǎng)生命,107,免疫治療IMMUNOTHERAPY,非特異性免疫療法卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療,108,基因治療GENETHERAPY,分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長(zhǎng)增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長(zhǎng)增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長(zhǎng)和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。細(xì)胞癌變后，癌細(xì)胞產(chǎn)生的后裔仍然是癌細(xì)胞，這證明癌變是細(xì)胞發(fā)生遺傳性改變的過程。細(xì)胞增殖如何喪失調(diào)控，變成自由增殖的癌細(xì)胞，這涉及到眾多基因調(diào)控發(fā)生改變的過程，同樣，肺癌的發(fā)生也是一個(gè)多基因多階段的過程，肺癌細(xì)胞的基因型及表現(xiàn)型均有眾多改變,表現(xiàn)為癌基因、抑癌基因、腫瘤相關(guān)基因的點(diǎn)突變、擴(kuò)增、異位和缺失，以及某些抗原分子的異常表達(dá)。由于分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實(shí)?；蛑委熓峭ㄟ^基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細(xì)胞一種新功能或改變靶細(xì)胞的某些基因表達(dá)，從而達(dá)到治病的目的。,109,幾類分子靶向藥物,表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抑制劑腫瘤新生血管生成抑制劑（TUMORANGIOGENESISINHIBITOR，TAI）血管靶向因子RAS轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)抑制劑視黃醛類似物基因轉(zhuǎn)導(dǎo)藥物作用于花生四烯酸途徑的分子靶向藥物作用于其他途徑的分子靶向藥物,110,生物靶向藥物,目前已經(jīng)被美國(guó)批準(zhǔn)上市的有4種ZD1839IRESSA,GEFITINB,吉非替尼，易瑞沙OSI774（TACEVA，ERLOTINIB厄洛替尼，特羅凱）IMCC225（CETUXIMAB）西妥昔單抗AVASTIN（BEVACIZUMAB,GENETECH，阿瓦斯汀STI571IMATINIB,GLEEVEC,GLIVEC,,格列衛(wèi)HY16恩度,ENDOSTAR,111,病例,治療前癥狀咳嗽,臥床需要持續(xù)氧療PSKPS30治療后癥狀第8天改善，不需要吸氧PSKPS70,112,治療前后CT比較,PRE（030105）,28D（030224）,90D（030416）,120D（030626）,,旁邊為患者入院后的床旁胸片檢查。此時(shí)患者一般情況差，ZPS評(píng)分為3分。,,右肺上葉開口外壓變窄,間嵴增寬。右中間段支氣管完全阻塞，表面覆有白苔，給予冷凍切除治療后管腔部分通暢。,,患者經(jīng)上述治療后臨床癥狀明顯緩解，ZPS評(píng)分1分?；颊卟±斫Y(jié)果回報(bào)為鱗癌，后經(jīng)進(jìn)一步檢查已發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，經(jīng)與家屬協(xié)商后給予全身化療。,20130219,20130412,,,

簡(jiǎn)介：原發(fā)性高血壓（高血壓?。㏄RIMARYHYPERTENSION,高血壓,指以血壓升高為主要表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓?。?095繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）510,一、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)高血壓防治指南2010,診斷標(biāo)準(zhǔn),1診室血壓SBP≥140MMHG或DBP≥90MMHG測(cè)量3次非同日血壓均符合上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷為高血壓224小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值全天≥130/80MMHG，白天≥135/85MMHG，夜間≥120/70MMHG3家庭血壓正確的家庭血壓測(cè)量每日23次，建議連續(xù)測(cè)量7天，血壓平均值≥135/85MMHG（白大衣高血壓（WCH）是指有些患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（由患者自身攜帶測(cè)壓裝置，無醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常。這可能是由于患者見到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，從而導(dǎo)致血壓上升）,中國(guó)高血壓防治指南2010,SBP與DBP不在同一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，以高者為準(zhǔn)既往有高血壓病史，目前正在服用降壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)診斷高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓也可按收縮壓水平分為1、2、3級(jí),二、流行病學(xué),原發(fā)性高血壓是最常見的心血管病長(zhǎng)期高血壓是多種心、腦血管病的危險(xiǎn)因素影響心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構(gòu)與功能，最終可導(dǎo)致其功能衰竭,三、發(fā)病因素,原發(fā)性高血壓病因尚不清楚目前認(rèn)為可能是存在一定的遺傳易感性40，加上多種后天環(huán)境因素60的相互作用，使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致,9,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,不可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素,,,年齡超重、肥胖者增高4倍男性55歲，女性65歲膳食高鹽、低鉀、低鈣性別20/12MMHG男性多于女性長(zhǎng)期超量飲酒35/21MMHG遺傳因素缺乏體力活動(dòng)長(zhǎng)期精神緊張,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,其他因素,避孕藥阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSAS,四、發(fā)病機(jī)制,四、發(fā)病機(jī)制,一血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)二交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)三腎性水鈉潴留四腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)五細(xì)胞離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常六胰島素抵抗七內(nèi)皮功能異常,腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,五、病理改變,⒈動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈硬化玻璃樣變中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化管壁增厚，管腔狹窄血管壁重塑或重構(gòu)大中動(dòng)脈粥樣硬化,五、病理改變,⒉心臟左心室肥厚、擴(kuò)大心力衰竭高血壓心臟病,五、病理改變,3大腦微小動(dòng)脈瘤形成、破裂、出血腦出血腦動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成腦梗死，腔隙性腦梗死,腦出血,腦梗塞,五、病理改變,4腎臟腎小動(dòng)脈硬化腎小球纖維化、萎縮腎功能不全腎功能衰竭,腎損害,5視網(wǎng)膜損害,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,,心血管危險(xiǎn)因素水平分層,血壓（MMHG其他危險(xiǎn)因素1級(jí)2級(jí)3級(jí)和病史收縮壓140159或收縮壓160179或收縮壓大于180或舒張壓9099舒張壓100109舒張壓110I無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危IV并存臨床情況或糖尿病很高危很高危很高危,,,,,,,一般表現(xiàn),⒈癥狀頭昏、頭痛、頭暈、頭脹、眼花、耳鳴、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀與血壓水平不一定成比例,⒉體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、呈金屬音第四心音主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、收縮早期喀喇音左心室肥大體征,六、臨床表現(xiàn),㈠一般表現(xiàn)多見于中老年人起病隱匿，進(jìn)展緩慢，多無明顯癥狀，常于偶爾體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)2002年統(tǒng)計(jì)18歲以上患病率達(dá)到188,七、診斷與鑒別診斷,㈠診斷⒈確定血壓升高非同日測(cè)量血壓≥23次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)⒉排除繼發(fā)性高血壓⒊分級(jí)與危險(xiǎn)分層量化估計(jì)預(yù)后,臨床病史和家族史,重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、腎病、心律失常、心力衰竭史危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存臨床情況既往藥物治療,體格檢查,測(cè)量雙上肢血壓必要時(shí)測(cè)量雙下肢血壓體質(zhì)指數(shù)BMI、腰圍WC檢查眼底,常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血生化血鉀、空腹血糖、血脂TC、LDLC、HDLC、TG、血尿酸、血肌酐血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積尿液分析比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢心電圖,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,24H動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、空腹及餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,㈡鑒別診斷,排除繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的動(dòng)脈血壓升高占所有高血壓的510通過治療原發(fā)病可根治或控制,⒈腎實(shí)質(zhì)性高血壓,急性或慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后腎臟損害為主，出現(xiàn)較早,⒉腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈先天性纖維肌性發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈粥樣硬化上腹部或肋脊角可聞及血管雜音,3原發(fā)性醛固酮增多癥,高血壓伴低鉀血癥、肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿血漿醛固酮增多血漿腎素活性降低,4嗜鉻細(xì)胞瘤,陣發(fā)性高血壓伴交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、血糖升高、代謝亢進(jìn)血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物3甲氧基4羥基苦杏仁酸VMA增高,⒌皮質(zhì)醇增多癥,CUSHING綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17羥和17酮類固醇增多,⒍主動(dòng)脈縮窄,多數(shù)先天性血管畸形少數(shù)多發(fā)性大動(dòng)脈炎上肢血壓增高而下肢血壓不高或降低,⒎妊娠高血壓,發(fā)生于妊娠中后期分娩后或終止妊娠后部分恢復(fù)為正常血壓部分演變?yōu)樵l(fā)性高血壓,注意繼發(fā)性高血壓,40歲以下年輕高血壓患者血壓升高明顯多種降壓藥物聯(lián)合療效不佳急進(jìn)性或惡性高血壓病情突然變化者,進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目,血漿腎素活性血、尿醛固酮血、尿兒茶酚胺大動(dòng)脈造影腎臟和腎上腺超聲、CT或MRI,高血壓患者臨床評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥,八、治療,一、目的與原則最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)降壓的同時(shí)干預(yù)所有可逆性危險(xiǎn)因素適當(dāng)處理并存臨床情況,,,,,,,,,,,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動(dòng)脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險(xiǎn)因子高脂血癥高血壓糖尿病吸煙,DZAUVETALAMHEARTJ19911211244,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴(kuò)大,二、降壓目標(biāo)一般情況＜140/90MMHG老年患者SBP＜150MMHG，但舒張壓不能低于65－70MMHG合并糖尿病和／或腎?。?30/80MMHG,高危組和極高危組,立即開始降壓治療同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素治療并存臨床情況改善生活方式或行為,中危組,可觀察血壓數(shù)周同時(shí)糾正其他危險(xiǎn)因素改善生活方式或行為,低危組,可觀察血壓數(shù)月改善生活方式或行為,改善生活方式或行為,合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心理平衡,⒈合理膳食限制鈉鹽、減少脂肪、增加蔬菜水果、改善飲食結(jié)構(gòu)、節(jié)制飲酒,⒉保持正常體重BMI＜25KG/M2⒊堅(jiān)持適量體力活動(dòng)⒋戒煙⒌保持良好心態(tài)，正確對(duì)待各種環(huán)境壓力,給藥原則,長(zhǎng)期、終身治療24H平穩(wěn)降壓可耐受的最低水平有效而無明顯副作用不影響生活質(zhì)量,給藥原則,較小有效劑量聯(lián)合用藥不宜頻繁換藥長(zhǎng)效、方便、經(jīng)濟(jì)遵循個(gè)體化給藥原則,㈡降壓藥物治療,利尿劑Β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑CCB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB受體阻滯劑,⒈利尿劑,雙氫克尿噻（氫氯噻嗪）125MG25MGQD吲達(dá)帕胺（壽比山、鈉催離）125MG25MGQD呋塞米2080MGBID螺內(nèi)酯2040MGQDTID,利尿劑尤其適宜于,老年收縮期高血壓伴充血性心力衰竭女性高血壓合并肥胖合并糖尿病,禁忌癥,絕對(duì)痛風(fēng)相對(duì)妊娠,⒉Β受體阻滯劑,美托洛爾25MG100MGBID比索洛爾5MG10MGQD卡維地洛12525MGQDBID,Β受體阻滯劑尤其適用于,較年輕患者心率較快患者合并心絞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠,禁忌癥,絕對(duì)ⅡⅢ°AVN、病竇、哮喘、COPD、急性心衰相對(duì)周圍血管病、糖耐量減低、運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者,⒊鈣通道阻滯劑CCB,硝苯地平5MG10MGTID硝苯地平控釋片（拜新同）30MG60MGQD尼群地平10MGBID,⒊CCB,非洛地平緩釋片（波依定）25MG5MGQD氨氯地平（絡(luò)活喜）5MGQD拉西地平4MGQD,CCB尤其適用于,老年收縮期高血壓合并心絞痛合并頸動(dòng)脈粥樣硬化合并周圍血管病妊娠,禁忌癥,相對(duì)快速性心律失常、充血性心力衰竭,⒋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI,卡托普利125MG50MGBIDTID依那普利10MG20MGBID貝那普利10MG20MGQD培哚普利48MGQD雷米普利2510MGQD福辛普利1040MGQD,ACEI發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用,,ACEI尤其適用于,伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病肥胖患者,禁忌癥,絕對(duì)妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,⒌血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB,氯沙坦50MG100MGQD纈沙坦80MG160MGQD厄貝沙坦150MG300MGQD替米沙坦20MG80MGQD,ARB尤其適用于,伴充血性心力衰竭合并糖耐量減低或糖尿病合并糖尿病腎病ACEI所致咳嗽,禁忌癥,絕對(duì)妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,受體阻滯劑,多沙唑嗪116MGQD哌唑嗪110MGBIDTID特拉唑嗪120MGQDBID,受體阻滯劑不作為首選藥,適用于高血壓伴前列腺增生及難治性高血壓患者，主要副作用為直立性低血壓,降壓治療方案,增強(qiáng)療效減小劑量減少副作用血壓超過目標(biāo)血壓20/10MMHG以上，應(yīng)考慮選用2種降壓藥作為初始用藥,不同種類降壓藥物之間的聯(lián)合用藥,實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益。,新指南聯(lián)合用藥推薦,,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,1、腦血管病CCB2、冠心病AB3、心力衰竭AB4、慢性腎衰竭ACEI5、糖尿病ACEI,頑固性高血壓治療,服全劑量的三種或三種以上的不同作用機(jī)理必須包括利尿劑的降壓藥物，血壓仍≥140/90MMHG。,常見原因,血壓測(cè)量錯(cuò)誤降壓方案不合理藥物干擾降壓作用容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓,三、惡性或急進(jìn)型高血壓,DBP≥130MMHG頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎損害進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,四、高血壓引起的并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,,高血壓,心房顫動(dòng),主動(dòng)脈夾層,癡呆,慢性腎功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血壓腦病,冠心病,腦出血,缺血性腦卒中,子癇,并發(fā)癥,（一）高血壓危象有誘因血壓急劇上升，頭痛、面色蒼白或潮紅、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸氣促及視力模糊等癥狀。兒茶酚胺分泌增高,（二）高血壓腦病劇烈頭痛、頭暈、惡心嘔吐、煩燥不安、視力障礙、抽搐、意識(shí)模糊、甚至昏迷。檢查視乳頭水腫、顱內(nèi)壓增高,（三）腦血管病腦動(dòng)脈硬化、腦血栓形成、腔隙樣腦梗塞、腦出血、TIA（四）心力衰竭（五）慢性腎功能衰竭（六）主動(dòng)脈夾層,㈢高血壓急癥的處理,迅速控制性降壓靜脈給藥為主24H內(nèi)降低202548H內(nèi)不低于160/100MMHG,㈢高血壓急癥的處理,1硝普鈉2硝酸甘油3尼卡地平4艾司洛爾5地爾硫卓6酚妥拉明7烏拉地爾8硫酸鎂9依那普利拉,謝謝,讓我們?yōu)榻】档男呐K共同努力,資料可以編輯修改使用學(xué)習(xí)愉快,課件僅供參考哦，實(shí)際情況要實(shí)際分析哈,感謝您的觀看,

簡(jiǎn)介：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)專項(xiàng)練習(xí)題及答案臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)專項(xiàng)練習(xí)題及答案A1型題1抗甲狀腺藥物硫脲類主要的作用機(jī)制是A減弱甲狀腺激素的作用B抑制甲狀腺激素合成C干擾碘的吸收D抑制甲狀腺激素的釋放E拮抗促甲狀腺激素的作用A氨基酸B葡萄糖C膽固醇D血鈣E尿酸4臨床診斷甲亢最有意義的體征是A心率加快，第一心音亢進(jìn)B突眼

簡(jiǎn)介：2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試習(xí)題年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試習(xí)題內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)?？?，幾乎是所有其他臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，亦有醫(yī)學(xué)之母之稱。接下來應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家編輯整理了2017年中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)考試習(xí)題，希望對(duì)大家有所幫助。A1型題單個(gè)最佳選擇題1內(nèi)分泌系統(tǒng)固有的內(nèi)分泌腺有A垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島B下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺C下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰島E胺類激素答案A3性激素屬于A氨基酸類激素B肽類激素C蛋白質(zhì)激素D類固醇激素

簡(jiǎn)介：心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)章節(jié)心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)章節(jié)心血管疾病的一個(gè)重大原因就是血液中的細(xì)胞老化，血液中的正常紅細(xì)胞、膠體質(zhì)點(diǎn)等帶負(fù)電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細(xì)胞由于電子被爭(zhēng)奪，帶正電荷，由于正負(fù)相吸、則將紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)。下面是應(yīng)屆畢業(yè)生小編為大家搜索整理的心血管內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試專業(yè)知識(shí)章節(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。急性心包炎急性心包炎ACUTEPERICARDITIS為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨(dú)存在?！静∫颉考毙孕陌撞∫蛞姳?111。過去常見病因?yàn)轱L(fēng)濕熱、結(jié)核及細(xì)菌感染性。近年來，病毒感染、腫瘤、尿毒癥性及心肌梗死性心包炎發(fā)病率明顯增多?！静±怼扛鶕?jù)病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋白性和一纖維蛋白性心包炎1癥狀心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎緩慢發(fā)展的結(jié)核性或腫瘤性心包炎疼痛癥狀可能不明顯。疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。本病所致的心前區(qū)疼痛可能與心肌梗死疼痛類似，需注意鑒別。2體征心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層與臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，與心音的發(fā)生無相關(guān)性，往往蓋過心音又較心音更接近耳邊典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個(gè)成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓可更容易聽到。心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時(shí)或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周當(dāng)積液增多將二層心包分開時(shí)，摩擦音即消失，但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區(qū)聽到心包摩擦音就可作出心包炎的診斷。二滲出性心包炎

簡(jiǎn)介：心血管內(nèi)科學(xué)考試試卷及答案心血管內(nèi)科學(xué)考試試卷及答案3一、病例分析1小題共150分15分1男性患者，67歲。反復(fù)活動(dòng)后胸痛5年，再發(fā)并加重4小時(shí)。既往高血壓病史10年，最高血壓185105MMHG。PEBP14585MMHG，心界正常，S減弱，心電圖如圖所示。請(qǐng)問1最可能的診斷是什么2為明確診斷需進(jìn)一步做哪些檢查3治療措施有哪些二、單選題62小題共620分1分1女，21歲，突然發(fā)作持續(xù)性心悸1小時(shí)，既往有支氣管哮喘史。心電圖心率180次分，節(jié)律規(guī)則，QRS波群012SB、P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，在AVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期012SD、P波在Ⅱ?qū)?lián)倒置，在AVR導(dǎo)聯(lián)直立，PR間期201分131991年我國(guó)進(jìn)行第三次高血壓抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示高血壓患病率為A、511B、773C、1618D、1188E、20051分14高血壓伴有低血鉀首先考慮A、皮質(zhì)醇增多癥B、嗜鉻細(xì)胞瘤C、原發(fā)性醛固酮增多癥D、繼發(fā)性慢性腎炎的高血壓E、腎動(dòng)脈狹窄1分15關(guān)于高血壓的流行病學(xué)調(diào)查，以下哪項(xiàng)因素未被確定與發(fā)病有關(guān)A、年齡B、體重C、鈉鹽D、飲酒E、吸煙診斷為A、室間隔破裂B、急性左心衰竭C、心源性休克D、左室游離壁破裂E、乳頭肌斷裂1分22男，68歲，因劇烈持續(xù)胸痛4小時(shí)入院。心電圖示V～V導(dǎo)聯(lián)ST段明顯上抬?；颊邭獯俨荒芷脚P，雙肺聞及濕性啰音，首選下列哪一組治療A、度冷丁雙氫克尿塞西地蘭B、硝酸甘油溶栓治療多巴酚丁胺低分子右旋糖酐C、西地蘭速尿卡托普利D、嗎啡速尿多巴酚丁胺E、度冷丁氨茶堿美托洛爾1分23男，61歲，胸痛持續(xù)加劇，右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖示ST段明顯上抬，血壓9367KPA7050MMHG，肝大，水腫。首選治療宜用A、速尿B、硝酸甘油C、多巴酚丁胺D、硝普鈉E、大量輸液1分24男，45歲，間發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬考慮為冠心病心絞痛，在緩解期治療中最好選用哪種藥物A、長(zhǎng)效硝酸甘油B、普萘洛爾心得安C、消心痛D、地爾硫E、潘生丁1分25一急性心?；颊撸獕?068KPA8060MMHG，四肢冷，出汗，中心靜脈壓883PA90MMHO，尿比重1024。首要的治療是A、硝普鈉B、西地蘭C、低分子右旋糖酐D、速尿E、阿拉明1分26一患者血中膽

簡(jiǎn)介：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第一章第一章肺系病證肺系病證第一節(jié)感冒針灸治療→列缺合谷大椎風(fēng)池太陽一、概念【感冒】感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為其特征。二、歷史沿革A感冒病名首見仁齋直指方諸風(fēng)；B明清時(shí)期，多將感冒與傷風(fēng)互稱；C時(shí)行感冒諸病源候論提示其屬“時(shí)行病”之類，具有較強(qiáng)傳染性；類證治裁中明確提出“時(shí)行感冒”之名。201257三、病因病機(jī)⑴【病因】①外感六淫，風(fēng)為主因→因四時(shí)六氣各有偏盛→風(fēng)邪常與當(dāng)令之氣相合傷人→風(fēng)寒，風(fēng)熱，暑濕。②時(shí)行疫毒→若時(shí)行疫毒傷人→病情重而多變→相互傳染。⑵【病機(jī)】→邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和。因病邪在外，在表，故以衛(wèi)表不和為主四、病證鑒別①普通感冒與時(shí)行感冒普通感冒時(shí)行感冒相同點(diǎn)都可傳變?nèi)肜?，或繼發(fā)他病。相異點(diǎn)①病情輕；②全身癥狀不重；③少有傳變；④無流行性，病程超過一周考慮傳變?nèi)肜锘蚶^發(fā)他病。①病情較重；②全身癥狀顯著；③可以發(fā)生傳變，化熱入里；④具有廣泛的傳染性、流行性。②感冒與風(fēng)溫溫病早期感冒風(fēng)溫相同點(diǎn)早期癥狀相似。尤其是風(fēng)熱感冒與風(fēng)溫相異點(diǎn)①發(fā)熱熱度不高或不發(fā)熱；②病勢(shì)輕；③病程短，預(yù)后好；①高熱或者寒戰(zhàn)，汗出后熱度暫降，但脈數(shù)不靜，身熱旋即復(fù)起；②病勢(shì)急驟；③咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥、譫妄等傳變?nèi)肜镒C候。③風(fēng)寒感冒與風(fēng)寒咳嗽風(fēng)寒感冒風(fēng)寒咳嗽相同點(diǎn)均可有表證和咳嗽。相異點(diǎn)①以表證為主，可兼有咳嗽；②惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸痛，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤(rùn)，脈浮或浮緊。①以咳嗽為主，可有表證；②咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。不多飲。舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身楚，咳痰無力，平素神疲體弱，氣短懶言，反復(fù)易感。舌淡苔白，脈浮而無力。益氣解表2011163參蘇飲2007138平素表虛自汗，易受風(fēng)邪。玉屏風(fēng)散2007138氣虛感冒變證附方惡寒重，發(fā)熱輕，四肢欠溫的陽虛外感。助陽解表2011163再造散陰虛感冒身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，心煩，口干，干咳少痰。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。滋陰解表2011163加減葳蕤湯【注】銀翹散心悸邪毒犯心生脈散；感冒風(fēng)熱犯表蔥豉桔梗湯；肺癰初期；耳鳴耳聾風(fēng)熱上擾八、臨證備要新1治療禁忌臨床當(dāng)辨清病邪之性質(zhì)，若風(fēng)寒之候誤用辛涼，汗不易出，病邪難以外達(dá)，反致不能速解，甚或發(fā)生變證；而風(fēng)熱之證誤用辛溫，則有助熱燥液動(dòng)血之弊，或引起傳變。除虛體感冒兼顧扶正補(bǔ)虛外，一般均忌用補(bǔ)斂之品，以免留邪。2寒熱二證不顯者，可予辛平輕劑。3寒熱雜見者當(dāng)溫涼合用。并須根據(jù)寒熱的主次及其演變，適當(dāng)配伍，方如麻杏石甘湯、大青龍湯。4對(duì)有并發(fā)癥和夾雜癥者應(yīng)適當(dāng)兼顧。感冒病在衛(wèi)表，一般無傳變，但老人、嬰幼兒體弱或感受時(shí)邪較重者，可見化熱入里犯肺，逆?zhèn)餍陌膫髯冞^程，當(dāng)以溫病辨治原則處理。原有宿疾，再加新感，當(dāng)據(jù)其標(biāo)本主次，適當(dāng)兼顧。小兒感冒易夾驚夾食。第二節(jié)咳嗽針灸治療→外感肺俞列缺合谷；內(nèi)傷肺俞中府太淵三陰交一、概念【咳嗽】是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咳吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一，分而言之有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。二、歷史沿革A張景岳張介賓200970→咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩類。B醫(yī)學(xué)心悟“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴”三、病因病機(jī)⑴【病因】→①外感六淫→外邪侵襲→肺→咳嗽。②內(nèi)邪干肺→臟腑功能失調(diào)→內(nèi)傷咳嗽。⑵【病機(jī)】→邪犯于肺，肺氣上逆。肺為嬌臟→易受內(nèi)外之邪侵襲→肺宣肅失司→肺為祛除病邪→肺氣上逆沖擊聲門→咳嗽。①外感咳嗽→屬于邪實(shí)，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。②內(nèi)傷咳嗽→病理因素主要為“痰”與“火”。痰有寒熱之別，火有虛實(shí)之分。

簡(jiǎn)介：第二節(jié)中醫(yī)內(nèi)科疾病分類、命名及其特點(diǎn),,,內(nèi)科疾病的病種多、范圍廣。最早對(duì)內(nèi)科病證進(jìn)行分類的是內(nèi)經(jīng)，如按病機(jī)、病位分類，其中“病機(jī)十九條”便是典型的例子。傷寒雜病論則按病因病機(jī)分為傷寒、雜病兩大類，一直為后世醫(yī)家沿用。諸病源候論按病因、病位、癥狀分類，把各種疾病分門別類。三因極一病證方論以病因?yàn)榉诸愐罁?jù)，試圖把疾病歸屬于內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三類。從指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用來看，內(nèi)科疾病的分類主要是以病因?yàn)橐罁?jù)，分為外感病和內(nèi)傷病兩大類。外感疾病包括傷寒六經(jīng)病證，溫病衛(wèi)氣營(yíng)血病證、三焦病證，分別按六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的病理變化進(jìn)行證候歸類。內(nèi)傷雜病包括臟腑經(jīng)絡(luò)病證、氣血津液病證，分別以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的病理變化進(jìn)行證候歸類。本書是在病因分類的基礎(chǔ)上，立足臟腑分類，將傷寒、溫病以外的外感病證和內(nèi)傷雜病分為七大類即肺系病證、心系病證、脾胃系病證、肝膽病證、腎系病證、氣血津液病證、肢體經(jīng)絡(luò)病證。以臟腑分類為主導(dǎo)，將與氣血津液的生成、運(yùn)行、輸布失常密切相關(guān)的疾病，如郁證、血證、痰飲、消渴等歸屬于氣血津液病證。與肢體經(jīng)絡(luò)相關(guān)的疾病，如痹證、痿證、痙證等歸屬于肢體經(jīng)絡(luò)病證。,,內(nèi)科疾病的病種多、范圍廣。最早對(duì)內(nèi)科病證進(jìn)行分類的是內(nèi)經(jīng)，如按病機(jī)、病位分類，其中“病機(jī)十九條”便是典型的例子。傷寒雜病論則按病因病機(jī)分為傷寒、雜病兩大類，一直為后世醫(yī)家沿用。諸病源候論按病因、病位、癥狀分類，把各種疾病分門別類。三因極一病證方論以病因?yàn)榉诸愐罁?jù)，試圖把疾病歸屬于內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三類。從指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用來看，內(nèi)科疾病的分類主要是以病因?yàn)橐罁?jù)，分為外感病和內(nèi)傷病兩大類。外感疾病包括傷寒六經(jīng)病證，溫病衛(wèi)氣營(yíng)血病證、三焦病證，分別按六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的病理變化進(jìn)行證候歸類。內(nèi)傷雜病包括臟腑經(jīng)絡(luò)病證、氣血津液病證，分別以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液的病理變化進(jìn)行證候歸類。本書是在病因分類的基礎(chǔ)上，立足臟腑分類，將傷寒、溫病以外的外感病證和內(nèi)傷雜病分為七大類即肺系病證、心系病證、脾胃系病證、肝膽病證、腎系病證、氣血津液病證、肢體經(jīng)絡(luò)病證。以臟腑分類為主導(dǎo)，將與氣血津液的生成、運(yùn)行、輸布失常密切相關(guān)的疾病，如郁證、血證、痰飲、消渴等歸屬于氣血津液病證。與肢體經(jīng)絡(luò)相關(guān)的疾病，如痹證、痿證、痙證等歸屬于肢體經(jīng)絡(luò)病證。,,中醫(yī)內(nèi)科外感疾病的病因?yàn)榱㈧鍤獾韧庑?，發(fā)病常與季節(jié)有關(guān)，起病較急，病邪多由皮毛、口鼻而人，由表傳里。多具有季節(jié)性、傳變性，若兼夾戾氣、疫毒，則具有傳染性、流行性。如霍亂主要因外感時(shí)邪，多發(fā)于夏秋季節(jié)，易于傳染、流行；急黃病因?yàn)橥飧袧駸嵋叨荆l(fā)病急驟，初起雖有短暫表證經(jīng)過，但邪毒迅即由表人里，而致熱毒熾盛，充斥三焦，甚則深入營(yíng)血，內(nèi)陷心肝，其來勢(shì)兇猛，傳變迅速，可呈區(qū)域性流行，互相傳染。內(nèi)傷雜病飲食、勞倦、情志所傷，其特點(diǎn)是多因素相加、多臟腑相關(guān)、多病性復(fù)合、多病證雜見，其基本病機(jī)為臟腑氣血陰陽失調(diào)。在病情演變過程中，往往臟病及臟，臟病及腑，因復(fù)感外邪，或多種病理因素的產(chǎn)生，而出現(xiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜的證候，并可多病重疊。如肺癆初起病位在肺，久則肺損及腎，肺脾同病，終至肺脾腎三臟交虧，病情重篤；喘證病因有外感、內(nèi)傷兩端，病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類，可由多種因素誘發(fā)和加重，在反復(fù)發(fā)作過程中，常因正虛感邪、寒郁化熱，而表現(xiàn)表寒里熱、上實(shí)下虛的證候；咳嗽久延，可以致喘，亦可因肺虛氣不布津，停而為飲，聚而成痰，導(dǎo)致痰飲伏肺，而見咳、痰、喘并存。,

簡(jiǎn)介：中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第1頁肝系病證積聚一、一、A11、積聚的病機(jī)主要是A、濕痰內(nèi)聚，氣血瘀滯B、蟲阻脈道，血絡(luò)受阻C、氣滯血瘀，水停腹中D、氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)E、痰濕內(nèi)阻，瘀血內(nèi)結(jié)2、下列哪項(xiàng)不屬積聚范圍的病證A、痞塊B、癥瘕C、癖塊D、痃癖E、痞滿3、下列積聚的病變臟腑不常見的是A、心B、肝C、脾D、腸E、胃4、下列哪項(xiàng)不是聚證的特征A、結(jié)塊無形B、包塊聚散無常C、痛無定處D、病在氣分E、是為臟病二、二、A21、夏某，男，38歲。癥見腹中積塊，脹滿疼痛，按之軟而不堅(jiān)，固定不移，舌苔薄白，脈弦。治宜選用A、六磨湯B、逍遙散C、膈下逐瘀湯D、少腹逐瘀湯E、柴胡疏肝散合失笑散2、患者女，癥見腹中氣聚，攻竄脹痛，時(shí)聚時(shí)散，脘悶納呆，舌苔白膩，脈象弦緩。治宜選用A、八珍湯B、金鈴子散C、失笑散D、木香順氣散E、柴胡疏肝散三、三、B中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)內(nèi)科學(xué)第3頁【該題針對(duì)“積聚的概念、病因病機(jī)、診斷與鑒別、積與聚主癥特點(diǎn)及辨證論治”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100609124】二、二、A21、【正確答案】E【答案解析】積證之氣滯血阻證證候腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。治法理氣消積，活血散瘀。方藥柴胡疏肝散合失笑散加減。【該題針對(duì)“積聚的概念、病因病機(jī)、診斷與鑒別、積與聚主癥特點(diǎn)及辨證論治”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100609129】2、【正確答案】D【答案解析】聚證之肝氣郁結(jié)證證候腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦等。治法疏肝解郁，行氣散結(jié)。方藥逍遙散、木香順氣散加減?！驹擃}針對(duì)“積聚的概念、病因病機(jī)、診斷與鑒別、積與聚主癥特點(diǎn)及辨證論治”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100609128】三、三、B1、、【正確答案】E【答案解析】聚證之肝氣郁結(jié)證證候腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄，脈弦等。治法疏肝解郁，行氣散結(jié)。方藥逍遙散、木香順氣散加減?！驹擃}針對(duì)“積聚的概念、病因病機(jī)、診斷與鑒別、積與聚主癥特點(diǎn)及辨證論治”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】【答疑編號(hào)100609131】、【正確答案】B【答案解析】積證之氣滯血阻證證候腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。治法理氣消積，活血散瘀。方藥柴胡疏肝散合失笑散加減。

簡(jiǎn)介：呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病肺炎肺炎肺炎肺炎一、單項(xiàng)選擇題一、單項(xiàng)選擇題一、單項(xiàng)選擇題一、單項(xiàng)選擇題11下列對(duì)肺炎的描述哪個(gè)是下列對(duì)肺炎的描述哪個(gè)是下列對(duì)肺炎的描述哪個(gè)是錯(cuò)誤錯(cuò)誤錯(cuò)誤的的AA肺炎是指由細(xì)菌感染引起的終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)炎癥。肺炎是指由細(xì)菌感染引起的終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)炎癥。肺炎是指由細(xì)菌感染引起的終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)炎癥。BB大葉性肺炎亦稱肺泡性肺炎。大葉性肺炎亦稱肺泡性肺炎。大葉性肺炎亦稱肺泡性肺炎。CC感染性肺炎的發(fā)生主要決定于宿主和病原體的因素。感染性肺炎的發(fā)生主要決定于宿主和病原體的因素。感染性肺炎的發(fā)生主要決定于宿主和病原體的因素。DD肺炎在肺炎在肺炎在XX線胸部檢查時(shí)有明顯的肺實(shí)質(zhì)炎性浸潤(rùn)。線胸部檢查時(shí)有明顯的肺實(shí)質(zhì)炎性浸潤(rùn)。線胸部檢查時(shí)有明顯的肺實(shí)質(zhì)炎性浸潤(rùn)。EEHAPHAPHAP常發(fā)生于高齡，有心肺基礎(chǔ)疾病，免疫力低下的人群。常發(fā)生于高齡，有心肺基礎(chǔ)疾病，免疫力低下的人群。常發(fā)生于高齡，有心肺基礎(chǔ)疾病，免疫力低下的人群。22經(jīng)口腔痰定量培養(yǎng)分離的細(xì)菌在下列那種情況下可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌經(jīng)口腔痰定量培養(yǎng)分離的細(xì)菌在下列那種情況下可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌經(jīng)口腔痰定量培養(yǎng)分離的細(xì)菌在下列那種情況下可以認(rèn)為是肺部感染的致病菌AA細(xì)菌濃度＞細(xì)菌濃度＞細(xì)菌濃度＞10101044CFUMLCFUMLCFUMLBB連續(xù)兩次以上分離到相同細(xì)菌，濃度≥連續(xù)兩次以上分離到相同細(xì)菌，濃度≥連續(xù)兩次以上分離到相同細(xì)菌，濃度≥10101044CFUMLCFUMLCFUMLCC細(xì)菌濃度＜細(xì)菌濃度＜細(xì)菌濃度＜10101044CFUMLCFUMLCFUMLDD細(xì)菌濃度≥細(xì)菌濃度≥細(xì)菌濃度≥10101077CFUMLCFUMLCFUMLEE細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度細(xì)菌濃度10101055CFUMLCFUMLCFUML～～10101066CFUMLCFUMLCFUML33感染性肺炎在胸部感染性肺炎在胸部感染性肺炎在胸部XX片上出現(xiàn)空洞改變，可能性最小的診斷是片上出現(xiàn)空洞改變，可能性最小的診斷是片上出現(xiàn)空洞改變，可能性最小的診斷是AA金葡菌肺炎金葡菌肺炎金葡菌肺炎BB真菌性肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎CC肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎DDGG桿菌肺炎桿菌肺炎桿菌肺炎EE厭氧菌性肺炎厭氧菌性肺炎厭氧菌性肺炎44181818歲男性患者，既往健康，受涼后突然發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，體檢歲男性患者，既往健康，受涼后突然發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，體檢歲男性患者，既往健康，受涼后突然發(fā)熱，寒戰(zhàn)，胸痛，體檢TT395395395℃，℃，℃，P110P110P110次次分，分，分，R28R28R28次次分，右上肺有管樣呼吸音。分，右上肺有管樣呼吸音。分，右上肺有管樣呼吸音。XX片示右上肺大片密變陰影。片示右上肺大片密變陰影。片示右上肺大片密變陰影。WBCWBCWBC26026026010101099／／LL，，N90N90N90，，最恰當(dāng)?shù)脑\斷為最恰當(dāng)?shù)脑\斷為最恰當(dāng)?shù)脑\斷為AA右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎BB病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎CC支原體肺炎支原體肺炎支原體肺炎DD肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎EE急性肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞CC產(chǎn)生產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶DD內(nèi)酰胺類抗生素肺內(nèi)酰胺類抗生素肺內(nèi)酰胺類抗生素肺血濃度低血濃度低血濃度低EE支原體細(xì)胞膜對(duì)支原體細(xì)胞膜對(duì)支原體細(xì)胞膜對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素通透性低內(nèi)酰胺類抗生素通透性低內(nèi)酰胺類抗生素通透性低101010男性患者，男性患者，男性患者，303030歲，右小腿癤瘡擠壓排膿，次日寒戰(zhàn)，高熱，歲，右小腿癤瘡擠壓排膿，次日寒戰(zhàn)，高熱，歲，右小腿癤瘡擠壓排膿，次日寒戰(zhàn)，高熱，88天后咳嗽，咯膿痰，天后咳嗽，咯膿痰，天后咳嗽，咯膿痰，WBCWBCWBC30030030010101099LLL，，NN90??，胸片示雙肺中下肺野散在滲出斑片陰影，其間可見多個(gè)空洞伴液平，此例，胸片示雙肺中下肺野散在滲出斑片陰影，其間可見多個(gè)空洞伴液平，此例，胸片示雙肺中下肺野散在滲出斑片陰影，其間可見多個(gè)空洞伴液平，此例首選抗生素應(yīng)是首選抗生素應(yīng)是首選抗生素應(yīng)是AA環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星BB青霉素青霉素青霉素CC苯唑青霉素苯唑青霉素苯唑青霉素DD潔霉素潔霉素潔霉素EE慶大霉素慶大霉素慶大霉素111111肺炎鏈球菌其致病力主要在于肺炎鏈球菌其致病力主要在于肺炎鏈球菌其致病力主要在于AA內(nèi)毒素內(nèi)毒素內(nèi)毒素BB外毒素外毒素外毒素CC多糖莢膜多糖莢膜多糖莢膜DD透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶EE以上都不是以上都不是以上都不是121212202020歲既往健康的男性患者，因受涼后突起畏寒高熱，咳嗽，痰中帶血?dú)q既往健康的男性患者，因受涼后突起畏寒高熱，咳嗽，痰中帶血?dú)q既往健康的男性患者，因受涼后突起畏寒高熱，咳嗽，痰中帶血33天來門診就診。天來門診就診。天來門診就診。WBCWBCWBC17617617610101099LLL，，NN82??，有助于診斷的首選檢查是，有助于診斷的首選檢查是，有助于診斷的首選檢查是AAXX線胸片線胸片線胸片BB胸部胸部胸部CTCTCT掃描掃描掃描CC維支氣管鏡維支氣管鏡維支氣管鏡DD痰細(xì)菌培養(yǎng)痰細(xì)菌培養(yǎng)痰細(xì)菌培養(yǎng)EE痰涂片查抗酸桿菌痰涂片查抗酸桿菌痰涂片查抗酸桿菌二、多項(xiàng)選擇題二、多項(xiàng)選擇題二、多項(xiàng)選擇題二、多項(xiàng)選擇題11有關(guān)肺念珠菌病哪些描述是正確的有關(guān)肺念珠菌病哪些描述是正確的有關(guān)肺念珠菌病哪些描述是正確的BCDBCDBCDAA在痰中查見念珠菌即可診斷肺念珠菌病在痰中查見念珠菌即可診斷肺念珠菌病在痰中查見念珠菌即可診斷肺念珠菌病BB感染途徑主要是吸入，其次為血源性播散感染途徑主要是吸入，其次為血源性播散感染途徑主要是吸入，其次為血源性播散CC有較強(qiáng)的組織粘附能力有較強(qiáng)的組織粘附能力有較強(qiáng)的組織粘附能力

簡(jiǎn)介：,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室冼紹祥,胸痹心痛,胸痹,概念源流病因病機(jī)證候特征診斷鑒別診斷辨證論治,胸痹心痛,,,,,,,,胸痹,胸痹心痛,胸病位在心脈痹痹阻不通心痛膻中或左胸部憋悶、疼痛,,膻中,左胸膺,病變部位,,左胸疼痛,,胸痹心痛是由于正氣虧虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不暢，臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。輕者短暫胸悶、隱痛或不適感重者劇烈疼痛、壓榨樣絞痛伴心悸、氣短、喘促、驚恐、面白、冷汗,概念,,正虛、痰濁、瘀血、氣滯、寒凝心脈痹阻不暢膻中、左側(cè)胸膺悶痛胸痹心痛,,,,心絞痛心肌梗塞,胸痹心痛冠心病,,素問痹論“心痹者，脈不通”素問調(diào)經(jīng)論“寒氣積于胸中寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通。”素問藏氣法時(shí)論“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。”靈樞厥病“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”,源流,,,,,金匱要略設(shè)專篇論述提出“陽微而陰弦”的病機(jī)創(chuàng)栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等方劑。世醫(yī)得效方創(chuàng)蘇合香丸證治準(zhǔn)繩創(chuàng)失笑散醫(yī)林改錯(cuò)創(chuàng)血府逐瘀湯,源流,,,,,病因病機(jī),,病因,病機(jī),腎陽虛衰心氣不足心陽不振腎陰不足心陰虧虛脈道失潤(rùn)心火偏旺灼津成痰傷脾生痰痰濁阻絡(luò)憂思傷脾痰瘀交阻郁怒傷肝氣滯痰阻寒凝氣滯胸陽不展心脈痹阻胸痹心痛厥脫,年邁體虛,飲食不當(dāng),,,,,,,情志失調(diào),寒邪內(nèi)侵,,,,,,,1年老體虛、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、寒邪內(nèi)侵2心脈痹阻3病位在心，涉及肝脾腎本虛標(biāo)實(shí)4本虛氣、血、陰、陽虛標(biāo)實(shí)氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,病因病機(jī),病因,病機(jī),病位,病理性質(zhì),,1、證候特征1）年齡中老年2）部位左側(cè)胸膺、膻中3）癥狀憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）4）放射肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指5）時(shí)間突發(fā)、短暫6）伴證心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代7）誘因情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過勞或無2、心電圖心肌缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性,證候特征及診斷,,1）證候心痛甚，時(shí)間長(zhǎng)，大于30分鐘，服藥無效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。2）實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜、心電圖變化,真心痛診斷,真心痛,,,胸痹心痛胸痛胃痛脅痛,鑒別診斷,部位左胸膺膻中胸部上腹部脅肋部,疼痛悶痛呼吸運(yùn)動(dòng)脹痛壓痛肋下特點(diǎn)誘因而發(fā)轉(zhuǎn)側(cè)加劇持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)壓痛,伴證心悸短氣咳喘痰鳴納呆惡心厭油黃疸,輔檢EKGX線胃鏡鋇餐B超肝功,一、辨證要點(diǎn)1）辨疼痛性質(zhì)悶重痛輕，伴胸脅脹滿，善太息天陰加重，痰多苔膩刺痛不移，夜間多發(fā)，舌質(zhì)紫暗，瘀斑絞痛，遇冷而發(fā)，畏寒肢冷灼痛，兼心悸，眩暈，煩熱，口干盜汗隱痛而悶，勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力,,辨證論治,氣滯,痰濁,血瘀,寒凝,心陰不足,心氣不足,,2）辨疼痛程度疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，偶發(fā)或遇勞而發(fā)，休息、服藥可止。疼痛持續(xù)不止，頻發(fā)，休息、服藥不止。疼痛持續(xù)數(shù)小時(shí)，服藥不止，甚至數(shù)日不休。二、治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本發(fā)作期瀉其有余（重在活血通絡(luò)）緩解期補(bǔ)其不足（重在補(bǔ)益心氣）虛實(shí)夾雜通補(bǔ)兼施脫證先兆益氣固脫,輕,重,危,中老年左側(cè)胸膺、膻中憋悶、疼痛（隱、脹、刺、絞、灼痛）肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指突發(fā)、短暫心悸、氣短、喘促、驚恐、面色蒼白、冷汗出、脈結(jié)代情志波動(dòng)、氣候變化、暴食、過勞或無,胸痹心痛證候特征是什么,1）年齡,2）部位,3）癥狀,4）放射,5）時(shí)間,6）伴證,7）誘因,分證論治,寒凝心脈,氣滯心胸,痰濁閉阻,瘀血痹阻,心氣不足,心陰虧損,心陽不振,1）寒凝心脈癥狀舌脈心痛如絞，舌淡，苔薄白心痛徹背，脈沉緊背痛徹心，形寒肢冷，冷汗自出，心悸氣短，感寒而發(fā),治法祛寒活血，宣痹通陽方藥當(dāng)歸四逆湯桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、芍藥、甘草、通草、大棗）,陰寒極盛烏頭赤石脂丸,2）氣滯心胸癥狀舌脈心胸滿悶,苔薄，隱痛陣作,脈細(xì)弦痛無定處,善太息，脘腹脹悶，噯氣得舒,情志誘發(fā),治法疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈方藥柴胡疏肝散（柴胡、枳殼、白芍、甘草、香附、陳皮、川芎）,氣滯濕阻合丹參飲氣郁化火丹梔逍遙散氣滯血瘀合失笑散,3）痰濁閉阻癥狀舌脈胸悶重而痛輕苔白膩肥胖，脈滑痰多氣短，倦怠乏力，納呆便溏，陰雨天易發(fā),治法通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)方藥栝蔞薤白半夏湯加味（栝蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、桂枝、茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛）,痰郁化熱黃連溫膽湯痰瘀交阻合桃紅四物湯,4）瘀血痹阻癥狀舌脈心痛劇烈，舌暗或有瘀斑如刺如絞，舌下瘀筋痛有定處，苔薄，脈弦澀徹背徹心，或結(jié)代促夜間多發(fā)胸悶心悸，怒則加重,治法活血化瘀通脈止痛方藥血府逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、生地）,血瘀氣滯并重加沉香、檀香、篳撥陽虛血瘀加人參、附子、肉桂,5）心氣不足癥狀舌脈隱痛陣作舌淡胖，邊有齒印胸悶氣短，苔薄白，心悸，脈細(xì)或結(jié)代倦怠乏力，神疲懶言，面白汗出，動(dòng)則尤甚,治法補(bǔ)養(yǎng)心氣鼓動(dòng)心脈方藥保元湯合甘麥大棗湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、麥冬、大棗）,心脾兩虛養(yǎng)心湯氣陰兩虛生脈散加味,6）心陰虧損癥狀舌脈心痛時(shí)作，舌紅少津，灼痛或悶痛苔少或剝，心悸怔忡，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代五心煩熱，潮熱盜汗，口干,治法滋陰清熱活血養(yǎng)心方藥天王補(bǔ)心丹（生地、玄參、天冬、麥冬、人參、甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸、桔梗、辰砂）,陰虛火旺酸棗仁湯合黃連阿膠湯心悸怔忡炙甘草湯心腎陰虛左歸飲,7）心陽不振癥狀舌脈胸悶而痛，舌淡胖，心悸氣短，苔白膩，神疲怯寒，脈沉細(xì)遲面白肢冷，汗出肢腫動(dòng)則更甚,治法補(bǔ)益陽氣溫振心陽方藥參附湯合桂枝甘草湯（人參、附子、桂枝、甘草）,心腎陽虛合腎氣丸陽虛水泛、水氣凌心真武湯虛陽欲脫四逆加人參湯、參附龍牡湯,1）心痛氣霧劑8）補(bǔ)心氣口服液2）麝香保心丸9）滋心陰口服液3）九龍丹10）川芎嗪注射液4）冠心蘇合膠囊11）丹參注射液5）復(fù)方丹參滴丸12）血栓通注射液6）心血康13）葛根素注射液7）心靈丸14）脈絡(luò)寧射液,急救藥物,李某，男，60歲，干部，就診時(shí)間99312主訴左胸發(fā)作性悶痛3年，加劇2天?；颊哂泄谛牟∈?年，每逢春季多發(fā)。近2天來，氣候潮濕多雨，患者自覺左胸部發(fā)作性悶痛，放射至左前臂、小指，一天發(fā)作23次，每次持續(xù)35分鐘，休息后能緩解，伴頭暈、心悸、惡心欲嘔、氣短乏力、納呆便溏、舌淡黯，苔白厚膩，脈滑?；颊咝误w肥胖，平素喜吃肥甘厚味。心電圖示“心肌缺血”。診斷分型治法方藥,病例分析,研究進(jìn)展,謝謝,

簡(jiǎn)介：,內(nèi)科教研室易思,喘證,廣州中醫(yī)藥大學(xué),目的與要求,1、了解喘證的病理機(jī)制，實(shí)喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟2、掌握實(shí)喘、虛喘的鑒別和各型論治。3、熟悉寒熱互見，虛實(shí)夾雜理論和喘脫的治療。,概述,一、定義教材含義“喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),不能平臥為特征的病證,“喘證“的確切含義是喘證是指以呼吸急促費(fèi)力,呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度異常，表現(xiàn)面青、唇紫、鼻翼煽動(dòng)、煩躁不安為特征的病證。,呼吸困難主觀上病人感覺呼吸費(fèi)力，或空氣不足?？陀^上表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常,臨床常見呼吸困難幾種類型,１．呼吸道梗阻的呼吸困難特征；２．心臟疾患喘的特征；3．貧血和代謝性疾病致喘的特征；４．神經(jīng)、肌肉、精神因素致喘的特征５．急重病人呼吸中樞衰竭、臨瀕死亡的呼吸異常幾種呼吸形式（潮式呼吸、間停呼吸、點(diǎn)頭呼吸、下頜呼吸、嘆息呼吸、雙吸氣呼吸、鼾聲呼吸。）,二、源流,1、內(nèi)經(jīng)對(duì)喘證的癥狀、病因病位有詳細(xì)論述。2、金匱要略總結(jié)了外感喘證治療的經(jīng)驗(yàn)。3、金元醫(yī)家充實(shí)了內(nèi)傷致喘的證治。4、明代明確提出了虛喘、實(shí)喘的辨證綱領(lǐng)。類證治裁“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎”,三、范圍,風(fēng)寒襲肺喘息性支氣管炎痰熱壅肺肺炎實(shí)喘痰濁阻肺慢支肺氣腫肺氣郁痹癔病性喘息喘證肺虛慢支肺氣腫虛喘腎虛肺氣腫肺心病,,,,病因病機(jī),肺虛氣失所主氣短而喘肺腎虛弱腎虛氣失攝納出多入少,氣逆上奔而喘,,外感風(fēng)寒肺氣外邪襲肺風(fēng)熱壅肺氣逆不而飲食不當(dāng)脾胃受損痰濕上干于肺宣喘情志失調(diào)肝氣逆乘于肺,,,,,病因病機(jī)的總結(jié),歸納起來，喘證的病因總不離外邪、痰濁、情志、肺腎虛弱等。實(shí)喘在肺，虛喘在肺腎，嚴(yán)重階段心陽亦受累。外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，皆可使肺失宣降，肺氣上逆致喘。所以實(shí)喘主要與肺氣不利有關(guān)，故曰實(shí)喘在肺。肺主氣司呼吸，肺氣虛，氣失所主則少氣不足以息。腎為氣之根，司氣之?dāng)z，若腎元不固，攝納失常則氣不歸元逆于肺而喘，所以虛喘責(zé)在肺腎。心脈上貫于肺，腎脈上絡(luò)于心，心陽的盛衰與先天腎氣及后天呼吸之氣有密切關(guān)系。因此，喘證到嚴(yán)重階段，不僅肺腎俱虛，心陽亦受累。心陽虛則鼓動(dòng)血脈無力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則喘汗致脫。,診斷,1、呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇紫紺為特征2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感或勞累而誘發(fā)。3、體征兩肺可聞干濕羅音。4、實(shí)驗(yàn)室檢查血分析白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高，XRAY,EKG協(xié)診。,鑒別診斷,喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。,哮證哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復(fù)發(fā)作的一個(gè)獨(dú)立病證。,一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮,氣短,喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平臥為特征。,辨證論治,一、辨證要點(diǎn)1、辨病位在肺因外邪、痰燭、七情等致邪壅肺氣，宣降不利而喘者。,在肺腎因久病勞欲，肺腎出納失常而致喘者。,2、辨虛實(shí),實(shí)喘呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈象有力者。年少或新病之人常多實(shí)證。,虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱者。年老或久病之人常多虛證。,3、辨寒熱,屬寒咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白脈浮緊或沉遲而弦。,屬熱咯痰粘稠，色黃或白，口渴欲飲，尿黃便結(jié)，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)。,二、治療原則,１．發(fā)病時(shí)治標(biāo)、治肺；平時(shí)治本、治腎；２實(shí)喘重在治肺，祛邪利氣。因寒熱痰不同病因，宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘重在肺腎，以腎為主，宜補(bǔ)氣攝納。虛實(shí)夾雜分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。,三、分型論治,實(shí)喘,主證呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥。,風(fēng)寒犯肺,癥狀主證加咳嗽痰稀白，表寒證，口不渴。舌脈舌淡苔薄白而滑脈浮緊治法散寒宣肺平喘方藥麻黃湯加味,痰熱遏肺,癥狀主證加咳嗽痰黃稠，咽干，口渴喜冷飲，尿赤，便結(jié)或發(fā)熱。舌脈舌紅苔黃膩脈滑數(shù)治法清泄痰熱方藥桑白皮湯千金葦莖湯,痰濁阻肺,癥狀主證加咳嗽痰白粘，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌脈舌淡苔厚膩色白脈滑治法化痰降氣方藥二陳合三子養(yǎng)親湯,水凌心肺,癥狀主證加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，尿少。舌脈舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)。治法溫陽利水，瀉壅平喘。方藥真武湯，葶藶大棗瀉肺湯,肝氣乘肺,癥狀主證情志誘發(fā)，咽中如塞，失眠心悸,舌脈苔薄，脈弦,治法開郁降氣平喘,方藥五磨飲子，甘麥大棗湯,虛喘,肺虛,癥狀主證肺氣虛（氣短聲低，畏風(fēng)自汗，易感冒）或氣陰兩虛（煩熱口干，面色潮紅）,舌脈舌淡脈弱，或舌紅苔剝脈細(xì)弱,治法補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰,方藥補(bǔ)肺湯或生脈散,腎虛,癥狀主證動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳甚尿失禁。,舌脈舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。,治法補(bǔ)腎納氣,方藥金匱腎氣丸合參蛤散,喘脫,癥狀主證喘劇欲絕，心悸煩躁，紫紺明顯，汗出如油，四肢厥冷,舌脈舌淡苔薄，脈微欲絕,方藥參附湯合黑錫丹,治法回陽固脫,麗參針或參附針10MLIV50GS20MLST,,預(yù)防調(diào)攝,避風(fēng)寒調(diào)飲食戒煙酒加強(qiáng)體育鍛煉,

簡(jiǎn)介：,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室劉小虹,肺脹,肺脹,概念源流證候特征病因病機(jī)診斷與鑒別診斷辨證論治,肺脹,,,,,,,教學(xué)大綱,患者孫某，76歲，男性，工人，2001年2月20日就診?；颊叻磸?fù)咳喘10多年，每年冬季多發(fā)作，曾先后四次在我院住院診治。近三天來受涼后出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣憋，動(dòng)則喘甚，不能平臥，咯痰清稀，心悸，腹部脹滿，尿少，雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)。,咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗,肺脹,肺病位在肺脹脹的病機(jī)肺氣壅滯胸膺脹滿不能斂降脹的癥狀胸部脹滿憋悶如塞脹的體征肺體脹滿,,肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致肺管不利，肺氣壅滯，氣道不暢，胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)見喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。重者可出現(xiàn)昏迷、喘脫等危重證侯。,概念,慢性肺系疾病肺脾腎三臟虛損肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗昏迷、喘脫,,,,,,,靈樞脹論“肺脹者，虛滿而喘相傳咳?！膘`樞經(jīng)論“肺手太陰之脈是動(dòng)則肺脹滿，膨膨而咳?！苯饏T要略“氣喘而躁者，屬肺脹?！薄翱榷蠚?，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！?內(nèi)經(jīng),張仲景,后世,,,,源流,諸病源侯論“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，塞否不能宣暢，故咳逆短乏氣也”。丹溪心法“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！弊C治匯補(bǔ)“又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治。”,,,,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾病，是內(nèi)科常見病、多發(fā)病。,慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張矽肺重度陳舊性肺結(jié)核,肺氣腫肺心病,,,肺脹,,,,,,慢阻肺,咳痰喘悸腫脹黯,,,,,,,,肺,脾,腎,心,證候特征,,1外因感受外邪。內(nèi)因久病肺虛。2肺脾腎虛，痰瘀阻肺，肺氣脹滿，不能斂降。3病位在肺，涉及脾腎心肝。4本虛標(biāo)實(shí)。,病因病機(jī),病因,病機(jī),病位,病理性質(zhì),肺肺失宣降脾痰濁郁肺腎腎不納氣心陽虛水泛虛水飲上凌心肺心血瘀阻心腎陽衰喘脫咳痰喘熱動(dòng)肝風(fēng)抽搐悸腫脹暗痰蒙心竅神昏熱迫血妄行出血,感受外邪,久病肺虛,,,,遷延不愈,,,1有慢性咳喘病史，老年多見。2典型的臨床表現(xiàn)以、、、、、、為特征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)喘脫、神昏、動(dòng)風(fēng)或出血等危重癥候。,診斷,黯,脹,痰,喘,悸,腫,咳,3病常因外感而誘發(fā)，其次是過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)。4病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重。5體檢可見桶狀胸，聞及肺部哮嗚音或痰鳴音及濕性羅音，且心音遙遠(yuǎn)，胸部叩診為過清音。6X線檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。,肺脹哮病喘證相同咳、痰、喘。不同哮病是一種反復(fù)發(fā)作性獨(dú)立病種，以喉中鳴息有聲為臨床特點(diǎn)，且以夜間發(fā)作多見。喘證是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀，以呼吸急促困難為臨床特點(diǎn),咳,鑒別診斷,,,,,,,喘經(jīng)治療后,其胸中脹滿不舒的癥狀亦多隨之消除。肺脹是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的病證,肺脹發(fā)作，多咳痰喘悸腫脹暗并見,咳喘雖經(jīng)治療緩解，但其氣短不續(xù),胸中脹滿不舒的癥狀則常持續(xù)存在肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來，而喘咳上氣，僅是其一個(gè)癥狀。,,,辨證要點(diǎn)辨標(biāo)本虛實(shí)本病總屬感邪發(fā)作期偏實(shí)。平時(shí)緩解期偏虛。病程較短偏實(shí)。病程較長(zhǎng)偏虛。,辨證論治,本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)痰濁、瘀血早期痰濁為主，漸而痰瘀并重兼見氣滯、水飲錯(cuò)雜為患。本虛正氣虛衰肺脾腎心虛。氣虛陽虛氣陰兩虛陰陽兩虛,,,,,辨病邪性質(zhì)偏實(shí)者屬風(fēng)寒、風(fēng)熱，痰濁、水飲、痰熱、血瘀。偏虛者屬氣虛、陰虛、氣陰兩虛或陰陽兩虛。辨病位早期在肺脾晚期累及腎心肝。,治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本。發(fā)作期治其標(biāo)（外邪、痰濁、水飲、瘀血）緩解期治其本（補(bǔ)肺、脾、心、腎之氣、陰陽）正虛邪實(shí)者標(biāo)本兼顧,,,,分證論治,外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅肺腎氣虛陽虛水泛,1）外寒里飲癥狀舌脈痰白稀量多舌體胖大呈泡沫狀舌質(zhì)青暗口干不欲飲苔白滑面青、頭痛脈浮緊周身酸楚惡寒、無汗,治法溫肺散寒，滌痰降逆方藥小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草五味子、白芍、）,2）痰濁阻肺癥狀舌脈痰多色白舌質(zhì)淡胖粘膩或呈泡沫苔薄濁膩怕風(fēng)易汗脘腹痞滿脈細(xì)滑納少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫,治法化痰降逆方藥二陳湯合三子養(yǎng)親湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、蘇子、白芥子、萊菔子）,3）痰熱郁肺癥狀舌脈咯痰黃或白舌質(zhì)紅粘稠難咯舌苔黃身熱煩躁脈滑數(shù)目睛脹突溲黃或浮滑數(shù)便干口渴欲飲或發(fā)熱微惡寒咽癢疼痛身體酸楚出汗,治法清肺化痰，降逆平喘方藥越婢加半夏湯（麻黃、石膏、半夏、生姜、甘草、大棗）,4）痰蒙神竅癥狀舌脈主癥神昏舌質(zhì)暗紅咳逆喘促苔白膩或咯痰粘膩黃膩或黃粘不爽脈細(xì)滑數(shù)或伴痰鳴抽搐,治法滌痰，開竅，熄風(fēng)方藥滌痰湯，安宮牛黃丸，至寶丹（半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、石菖蒲、人參、甘草）,5）肺腎氣虛癥狀舌脈痰白如沫舌淡或暗紫咯吐不利苔白潤(rùn)聲低氣怯脈細(xì)虛數(shù)無力心慌汗出面色晦暗腰膝酸軟小便清長(zhǎng)尿后余瀝咳則小便自遺,治法補(bǔ)肺納腎、降氣平喘方藥補(bǔ)虛湯合參蛤散（人參、黃芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚樸、陳皮）,6）陽虛水泛癥狀舌脈咯痰清稀舌胖質(zhì)暗面浮下肢腫苔白滑甚則一身悉腫脈細(xì)滑或腹部脹滿有水結(jié)代尿少、心悸脘痞、納差面唇齒青紫怕冷,治法溫腎健脾，化飲利水方藥真武湯合五苓散（附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜）,轉(zhuǎn)歸預(yù)后預(yù)防護(hù)理,謝謝,,再見,,,

簡(jiǎn)介：獸醫(yī)執(zhí)業(yè)資格獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)梳理第四章獸醫(yī)執(zhí)業(yè)資格獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)梳理第四章獸醫(yī)執(zhí)業(yè)資格獸醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)知識(shí)梳理第四章TXT9母愛是一滴甘露，親吻干涸的泥土，它用細(xì)雨的溫情，用鉆石的堅(jiān)毅，期待著閃著碎光的泥土的肥沃；母愛不是人生中的一個(gè)凝固點(diǎn)，而是一條流動(dòng)的河，這條河造就了我們生命中美麗的情感之景。第四章心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)心臟具有強(qiáng)大的代償能力代償方法有二增加心血輸入量和排出量增加心搏動(dòng)速度提高單位時(shí)間內(nèi)的血液排出量心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)代償失調(diào)心血管系統(tǒng)的代償能力有限，在超出一定范圍、一定限度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致心力衰竭從動(dòng)脈流出的血液不能全部從靜脈收回，也即充血性心力衰竭外周循環(huán)衰竭靜脈回流不足，心臟不能完全充滿而減少了每分輸出量。見于失血過多或大出血盡管養(yǎng)分和氧氣供應(yīng)不足，但不發(fā)生心力衰竭和瘀血。心肌炎（MYOCARDITIS）定義心肌炎是伴發(fā)心肌興奮性增強(qiáng)和心肌收縮機(jī)能減弱為特征的心臟肌肉炎癥。分類病理過程分心肌變性以心肌纖維發(fā)生變性壞死為特征。心肌炎癥心肌營(yíng)養(yǎng)不良、興奮性增高，收縮力量減弱按病程來分急性心肌炎、慢性心肌炎按病因來分原發(fā)性心肌炎、繼發(fā)性心肌炎但本病單獨(dú)發(fā)生較少，大多繼發(fā)或并發(fā)于其它疾病中。心肌炎病因可繼發(fā)于白肌?。ㄎ狈ΠY）口蹄疫可因急分鐘，停止后測(cè)心跳次數(shù)然后過3MIN再測(cè)一次，觀察心跳是否恢復(fù)到原來水平判別如恢復(fù)，則心功能正常如不但未恢復(fù)，反而繼續(xù)加快，再過2MIN后才恢復(fù)到原來水平，則為心功能檢查陽性N心肌炎心功能檢查心跳與脈搏不一致心跳快，心音高朗脈搏微弱（血管充盈度降低）心跳節(jié)律不齊心音性質(zhì)改變第一音增強(qiáng)、混濁或分裂；第二音減弱，出現(xiàn)雜音或奔馬調(diào)心肌炎鑒別診斷都出現(xiàn)垂肉水腫創(chuàng)傷性心包炎伴有心包磨擦音或心包拍水音心肌炎休息、補(bǔ)充葡萄糖、鈣制劑后水腫減輕心包炎（PERICARDITIS）定義心包的炎癥及滲出過程稱為心包炎。分類根據(jù)病原傳染性心包炎由細(xì)菌或病毒引起非傳染性心包炎又分為創(chuàng)傷性心包炎和非創(chuàng)傷性心包炎根據(jù)炎性滲出物的性質(zhì)①漿液性心包炎②漿液性–纖維素性心包炎③纖維素性心包炎④腐敗性心包炎心包炎病因傳染性心包炎傳染性胸膜肺炎、豬出血性敗血癥、豬丹毒、豬瘟等非傳染性心包炎，又分為創(chuàng)傷性心包炎，非創(chuàng)傷性心包炎見于某些內(nèi)科疾病，如感冒，上呼吸道感染、肺炎、化膿性胸膜炎、心肌炎、維生素缺乏癥等創(chuàng)傷性心包炎TRAUMATICPERICARDITIS）定義是由異物刺破網(wǎng)胃和橫膈膜，到達(dá)心包，引起心包發(fā)生充血、腫脹及炎性滲出物積聚，導(dǎo)致心包舒張障礙而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。創(chuàng)傷性心包炎臨床特點(diǎn)具有創(chuàng)傷性網(wǎng)胃炎臨床表現(xiàn)前胃弛緩，具特異的異常姿勢(shì)頸靜脈陽性波動(dòng)垂肉、頜下水腫脈搏升降與體溫升降不一致一般體溫升高，脈搏加快；而創(chuàng)傷性心包炎中體

簡(jiǎn)介：談中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)傷發(fā)熱之陽虛發(fā)熱08級(jí)中西醫(yī)骨傷王杰200808030134摘要發(fā)熱是疾病過程中常見的一個(gè)癥狀，其病因不過外感內(nèi)傷倆大類。內(nèi)傷所導(dǎo)致的發(fā)熱是指由于氣血陰陽失調(diào)，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的發(fā)熱，一般溫度多不高，以低熱為主。陽虛發(fā)熱陽氣虛衰，命門火衰，陰不制陽，火不歸原，虛陽外浮或陰盛格陽于外于上所導(dǎo)致的真寒假熱證。如不及時(shí)的治療活正確的治療將會(huì)導(dǎo)致真陽外脫陰陽離絕之危癥。然治此證各家各有自己不同的見解，我查諸家學(xué)說，自己認(rèn)為當(dāng)以火神派之四逆湯加肉桂方或仲景之四逆湯加豬膽汁湯或白通湯治之以竣補(bǔ)腎陽，引火歸元，交通內(nèi)外。關(guān)鍵詞發(fā)熱陽虛四逆湯金匱腎氣丸陰陽真寒假熱一各大醫(yī)家對(duì)陽虛發(fā)熱的看法丹溪心法發(fā)熱卷陽虛發(fā)熱病證名因陽氣虛衰而致格陽、戴陽證的真寒假熱癥象。醫(yī)碥卷“陽虛謂腎火虛也。陽虛應(yīng)寒，何以反發(fā)熱則以虛而有寒，寒在內(nèi)而格陽于外，故外熱；寒在下而戴陽于上，故上熱也。此無根之火，乃虛焰耳。證見煩躁，欲坐臥泥水中，面赤如微酣，或兩顴淺紅，游移不定，渴欲飲水，或咽喉痛而索水置卻不能飲，肌表雖熱而重按之則不熱，或反覺冷，且兩足必冷，小便清白，下利清谷，脈沉細(xì)或浮無力，按之欲散。治宜溫?zé)嶂畡?，溫其中而陽?nèi)返，溫其下而火歸元。誤投寒涼立死?！倍嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)之陽虛發(fā)熱及其治法癥狀發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣懶言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便溏，面色恍白，舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無力。治法溫補(bǔ)陽氣，引火歸元。方藥金匱腎氣丸。本方為溫補(bǔ)腎陽的常用方劑。雖為溫陽方劑，但方中卻配伍了養(yǎng)陰的方藥，其意義在于陰陽相濟(jì)。正如景岳全書新方人略說“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！狈街幸愿阶?、桂枝溫補(bǔ)陽氣，山茱萸、地黃補(bǔ)養(yǎng)肝腎，山藥、茯苓補(bǔ)腎健脾，丹皮、澤瀉清泄肝腎以為之。（389）傷寒明理論此湯申發(fā)陽氣，卻散陰寒，溫經(jīng)暖肌，是以四逆名之。甘草味甘平內(nèi)經(jīng)曰寒淫于內(nèi)，治以甘熱，卻陰扶陽，必以甘為主，是以甘草為君；干姜味辛熱曰寒淫所勝，平以辛熱。逐寒正氣，必先辛熱，是以干姜為臣；附子味辛大熱曰辛以潤(rùn)之。開發(fā)腠理，致津液通氣也。暖肌溫經(jīng)，必憑大熱，是以附子為使，此奇制之大劑也。四逆屬少陰，少陰者，腎也，腎肝位遠(yuǎn)，非大劑則不能達(dá)，內(nèi)經(jīng)曰遠(yuǎn)而奇偶，制大其服。此之謂也。傷寒論集注張志聰夫元?dú)獍l(fā)原于下，從中上而達(dá)于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦為病而生原無恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無干姜?jiǎng)t不熱，得甘草則性緩之說。此撰不經(jīng)之語而貽誤后昆者也。如當(dāng)急用附子而先以桂試之者，亦誤事匪淺。醫(yī)方集解此足少陰藥也。寒淫于內(nèi)，治以甘熱，故以姜、附大熱之劑，伸發(fā)陽氣，表散寒邪（附子生用亦能發(fā)表）。甘草亦補(bǔ)中散寒之品，又以緩姜附之上僭也（甘草為君，干姜為臣，附子為使）。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經(jīng)所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也。千金方衍義四肢為諸陽之本，故能運(yùn)動(dòng)不息，今因陽氣乖離，所以四肢厥冷。用黑附子溫補(bǔ)下焦之真陽，干姜溫散中焦之寒逆，甘草溫養(yǎng)三焦之元?dú)?，為直中陰寒之專藥。古方選注以生附子、生干姜徹上徹下，開辟群陰，迎陽歸舍，交接于十二經(jīng)。反復(fù)以炙草監(jiān)之者，亡陽不至于大汗，則陽未必盡亡，故可緩制留中，而為外召陽氣之良法。金鑒方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以炙草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒；甘草得姜、附，鼓腎陽，溫中寒，有水中暖土之功；姜、附得甘草，通關(guān)節(jié)，走四肢，有逐陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈升，手足溫矣。寒溫條辨此方通治三陰脈沉，惡寒，手足厥逆之證，故用附于之生者，上行頭頂，外徹肌表，以溫經(jīng)散