簡(jiǎn)介：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐海,SHOCK,第八章休克,面色蒼白,四肢濕冷,神志淡漠,少尿或無尿,血壓下降,脈搏細(xì)速,歷史回顧,整體（50年代以前）外周循環(huán)衰竭、BP??組織（50年代末60年代）微循環(huán)學(xué)說?細(xì)胞、分子（70年代以來）細(xì)胞、體液因子,多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴(yán)重不足，以致細(xì)胞損傷、各重要器官功能代謝嚴(yán)重障礙的全身性病理過程。,休克的概念,CONCEPTOFSHOCK,CAUSESANDCLASSIFICATION,第一節(jié)休克的原因和分類,一、按病因分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYCAUSES,失血性休克HEMORRHAGICSHOCK創(chuàng)傷性休克TRAUMATICSHOCK燒傷性休克BURNSHOCK感染性休克INFECTIVESHOCK心源性休克CARDIOGENICSHOCK過敏性休克ANAPHYLACTICSHOCK神經(jīng)源性休克NEUROGENICSHOCK,二、按休克始動(dòng)環(huán)節(jié)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYINITIALCHANGES,?充足的血容量,維持組織灌流量的因素,?正常的心泵功能,?毛細(xì)血管的舒縮功能正常,低血容量性休克HYPOVOLEMICSHOCK,心源性休克CARDIOGENICSHOCK,血管源性休克VASOGENICSHOCK,,血管擴(kuò)張,,,,,血液淤積,有效循環(huán)血量,,三、按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,CLASSIFICATIONOFSHOCKBYHEMODYNAMICCHARACTERISTICS,低動(dòng)力型休克低排高阻型休克,高動(dòng)力型休克高排低阻型休克,類型,特點(diǎn),心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓,心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓,MECHANISMOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機(jī)制,一、微循環(huán)灌流,MICROCIRCULATORYPERFUSION,,一微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié),CONSTRUCTIONANDREGULATIONOFMICROCIRCULATION,?直捷通路,?動(dòng)靜脈短路,?迂回通路真毛細(xì)血管通路,CAP前括約肌與后微A收縮,,CAP灌流的局部反饋調(diào)節(jié),,有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力,二影響微循環(huán)灌流的主要因素,FACTORSAFFECTINGMICROCIRCULATORYPERFUSION,二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機(jī)制,THESTAGESANDMECHANISMSOFMICROCIRCULATORYDISORDEROFSHOCK,休克早期缺血缺氧期,,一缺血缺氧期,ISCHEMICHYPOXICSTAGE,,1缺血缺氧期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATION,?毛細(xì)血管前阻力↑↑后阻力↑,?灌流特點(diǎn)少灌少流、灌少于流,?血液經(jīng)動(dòng)–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈,?微循環(huán)小血管持續(xù)收縮,?關(guān)閉的毛細(xì)血管增多,2微循環(huán)缺血缺氧的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,失血、創(chuàng)傷等,血管緊張素Ⅱ（ANGIOTENSINⅡ）血管加壓素（VASOPRESSIN）血栓素A2（THROMBOXANEA2，TXA2）,,3微循環(huán)缺血缺氧對(duì)機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYISCHEMICHYPOXIA,①回心血量↑,自身輸血靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開放,自身輸液組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管↑,1有利于維持動(dòng)脈BP,醛固酮和ADH↑腎小管重吸收鈉水↑,,②心輸出量↑心源性休克除外心率↑，收縮力↑，回心血量↑,,③外周阻力↑,2有利于心腦血供,①腦血管交感縮血管纖維分布稀疏；Α受體密度低,②冠狀動(dòng)脈Β受體興奮→擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于Α受體興奮→縮血管效應(yīng),4微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn),MANIFESTATIONSOFMICROCIRCULATORYISCHEMIASTAGE,交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,二淤血缺氧期,STAGNANTHYPOXICSTAGE,1淤血期微循環(huán)變化,MICROCIRCULATORYALTERATIONONSTAGNANTHYPOXICSTAGE,?前阻力血管擴(kuò)張，微靜脈持續(xù)收縮,?前阻力小于后阻力,?毛細(xì)血管開放數(shù)目增多,?灌流特點(diǎn)灌而少流，灌大于流,,2微循環(huán)淤血的機(jī)制,THEMECHANISMOFMICROCIRCULATORYSTASIS,酸中毒?,局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積,內(nèi)毒素的作用?,血細(xì)胞黏附、聚集加重，血黏度↑,,3微循環(huán)淤血對(duì)機(jī)體的影響,THEEFFECTOFMICROCIRCULATORYSTASIS,?血液淤滯在微循環(huán),?血漿外滲至組織間隙,?血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮,1有效循環(huán)血量進(jìn)行性↓,2血流阻力進(jìn)行性增大↑,,?有效循環(huán)血量↓,?外周阻力↓,3BP進(jìn)行性↓,4重要器官供血↓、功能障礙,?心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓,,4微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn),THESYMPTOMOFMICROCIRCULATORYSTAGNANTSTAGE,微循環(huán)淤血,MICROCIRCULATIONFAILURESTAGE,三微循環(huán)衰竭期,1衰竭期微循環(huán)變化,THEALTERATIONOFMICROCIRCULATIONFAILUREOFSHOCK,?微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張?血細(xì)胞黏附聚集加重，微血栓形成?灌流特點(diǎn)不灌不流，灌流停止,①血管損傷，對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)性降低②血管內(nèi)皮損傷激活凝血過程,,患者進(jìn)入休克晚期為什么死亡率較高,三、休克的細(xì)胞機(jī)制,CELLULARMECHANISMOFSHOCK,,自由基生成增多INCREASEINFREERADICALPRODUCTION,離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙DISORDERSOFIONTRANSPORTATION,,ALTERATIONSOFCELLARMETABOLISMANDSTRUCTUREANDIMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,第三節(jié)休克中的細(xì)胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙,一、細(xì)胞損傷,細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損,線粒體受損,溶酶體酶釋放,細(xì)胞壞死和凋亡,CELLDAMAGE,,能量生成嚴(yán)重障礙,鈉泵功能障礙→細(xì)胞水腫、高鉀血癥,糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒,二、休克中的代謝障礙,METABOLICDISORDERINSHOCK,,三、器官功能障礙,IMPAIRMENTOFORGANICFUNCTION,,一腎功能障礙,早期,腎血流灌注↓,,GFR↓,少尿,,,急性功能性腎衰,RENALFAILURE,,急性器質(zhì)性腎衰,持續(xù)腎缺血及微血栓形成,少尿,晚期,,急性腎小管壞死,,,二肺功能障礙,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS）呼吸窘迫、進(jìn)行性缺氧,RESPIRATIONFAILURE,肺部病理變化肺水腫、出血、充血、血栓形成肺不張、肺泡內(nèi)透明膜形成,三心功能障礙,冠脈血流量↓,心肌耗氧量↑,酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓,心肌內(nèi)DIC,多種毒性因子抑制心功能,IMPAIRMENTOFCARDIACFUNCTION,四消化系統(tǒng)功能障礙,IMPAIRMENTOFDIGESTIVESYSTEM,腸源性敗血癥（SEPTICAEMIA）,,五腦功能改變,THEALTERATIONOFBRAINFUNCTION,早期無明顯變化晚期出現(xiàn)腦細(xì)胞水腫,在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭。,六多系統(tǒng)器官功能衰竭,MULTIPLESYSTEMORGANFAILURE,①全身性炎癥反應(yīng)失控促炎反應(yīng)（PROINFLAMMATORY）抗炎反應(yīng)（ANTIINFLAMMATORY）,②缺血再灌注損傷（ISCHEMIAREPERFUSIONINJURY）,③腸道細(xì)菌移位（INTESTINALBACTERIALTRANSLOCATION）④細(xì)胞代謝障礙高代謝狀態(tài),PRINCIPLESOFSHOCKTREATMENT,第四節(jié)休克的防治原則,一、積極預(yù)防休克的發(fā)生,二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療,三、預(yù)防和治療器官功能障礙,1補(bǔ)充循環(huán)血量補(bǔ)液原則是“需多少，補(bǔ)多少”,2糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,3合理使用血管活性藥物,,患者,男,46歲,因背部有1個(gè)腫塊來院就診,經(jīng)診斷確診為脂肪瘤。詢問病史,患者以往體健,否認(rèn)有過敏史。在局部浸潤(rùn)麻醉下利多卡因濃度075行脂肪瘤摘除術(shù),在注射給藥后5MIN,患者突然出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰冷、口及手指末端發(fā)紺等癥狀,測(cè)BP66/40MMHG1MMHG0133KPA,脈搏116次/MIN,呼吸急促28次/MIN,體溫352℃,診斷為利多卡因致過敏性休克。,當(dāng)即平臥、保暖,給腎上腺素05MG皮下注射,氟美松5MG靜脈注射,同時(shí)給予多巴胺20MG靜脈滴注,并加快輸液速度,約1H后,血壓逐漸回升至正常,癥狀明顯緩解,皮膚顏色恢復(fù)正常,觀察1D,無不適后出院。,,酸中毒對(duì)微血管舒縮的影響,休克早期,休克期,,?,失血、創(chuàng)傷等,?,?,
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