簡(jiǎn)介：殘疾的評(píng)定,,殘疾評(píng)定,殘疾的定義殘疾的世界衛(wèi)生組織WHO分類ICIDH分類ICF分類殘疾的預(yù)防,殘疾－DISABILITY,WHO估計(jì)5億多，約為全球人口的10％20056，人口總數(shù)6477億中國(guó)調(diào)查1987年，49％2006年，8296萬人，634％分布在20％家庭,殘疾,殘疾－WHO定義,原因各種軀體、心理、精神疾病或損傷先天性異常人體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常/喪失功能障礙長(zhǎng)期、持續(xù)、永久經(jīng)過充分合理的臨床治療仍不能消失明顯影響身體活動(dòng)、日常生活、工作、學(xué)習(xí)、社交,殘疾,嚴(yán)重冠心病精神分裂癥,,殘疾,人體解剖結(jié)構(gòu)、生理功能的異常/喪失肢體、智力、視力、聽力言語、精神、內(nèi)臟導(dǎo)致功能障礙肢體殘疾－智力殘疾視力殘疾－聽力、言語殘疾精神殘疾－內(nèi)臟殘疾,殘疾,原因先天性異常胎兒腦發(fā)育不良、肢體發(fā)育異常腦發(fā)育不良－腦癱肢體發(fā)育異常－肢體畸形,殘疾,原因各種軀體、身心、精神疾病或損傷腦卒中－偏癱肢體碾壓傷－截肢骨折－關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙精神分裂癥－精神障礙,殘疾,明顯影響身體活動(dòng)日常生活工作學(xué)習(xí)社會(huì)交往,一個(gè)小腳趾截肢近視眼,,,,,,,,,,,,,殘疾,功能障礙長(zhǎng)期超過3個(gè)月以上持續(xù)不會(huì)有較長(zhǎng)時(shí)間緩解永久持續(xù)終生,殘疾,脊髓損傷,癡呆,肘關(guān)節(jié)骨折石膏拆除后，肱二頭肌萎縮,殘疾,雙眼白內(nèi)障,,,,,近視400度,肩背部瘢痕，僅影響外觀,燒傷后雙手瘢痕，關(guān)節(jié)攣縮畸形,WHO殘疾分類,國(guó)際殘損、殘能與殘障分類，ICIDH分類1980年殘損（IMPAIRMENT）殘疾（DISABILITY）殘障（HANDICAP）,殘損,身體結(jié)構(gòu)、外形、器官或系統(tǒng)損害生理功能、心理功能異常干擾個(gè)人的生活活動(dòng)影響速度、效率、質(zhì)量但實(shí)際操作可完全獨(dú)立功能障礙器官或系統(tǒng)水平,殘損,康復(fù)評(píng)估器官、系統(tǒng)功能評(píng)估肌力評(píng)估、心肺功能評(píng)估、ROM評(píng)估康復(fù)治療改善提高受損的功能肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練,RANGEOFMOTION關(guān)節(jié)活動(dòng)度,殘疾,ADL能力受限/喪失生活自理、運(yùn)動(dòng)、身體活動(dòng)等受限正常方式、獨(dú)立進(jìn)行需他人輔助/使用輔助設(shè)備功能障礙個(gè)體或整體水平,ACTIVITYOFDAILYLIVING日常生活活動(dòng),代償－矯形器、輔助具,替代－假肢,殘疾,ADL能力受限或喪失需他人輔助/使用輔助設(shè)備功能障礙個(gè)體或整體水平康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療改善、代償、替代,截癱,殘障,社會(huì)活動(dòng)、交往和適應(yīng)能力障礙工作、學(xué)習(xí)、社交不能獨(dú)立進(jìn)行個(gè)人在社會(huì)上不能獨(dú)立功能障礙社會(huì)水平,殘障,康復(fù)評(píng)估社會(huì)活動(dòng)能力工作能力評(píng)估康復(fù)治療心理治療環(huán)境改造提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,殘障,社會(huì)活動(dòng)、交往和適應(yīng)能力障礙個(gè)人在社會(huì)上不能獨(dú)立功能障礙社會(huì)水平康復(fù)評(píng)估康復(fù)治療心理治療、環(huán)境改造、提高殘疾者社會(huì)適應(yīng)性和獨(dú)立性,截癱拒絕與人交往,關(guān)系轉(zhuǎn)化,殘損,殘疾,殘障,,,心理因素環(huán)境因素,殘疾的發(fā)展一般情況下殘損－失能－殘障順序下肢截肢,截肢,截癱,三者比較,影響因素,情景性因素個(gè)體生活和生存的全部背景環(huán)境因素社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境、家庭和社會(huì)支持個(gè)人因素性別、年齡、生活方式、習(xí)慣、教育水平社會(huì)背景、教養(yǎng)、行為方式、心理素質(zhì)等,WHO殘疾分類,國(guó)際功能、殘疾和健康分類,ICF2001年5月?lián)p傷活動(dòng)受限參與限制,殘疾的預(yù)防,1一級(jí)預(yù)防2二級(jí)預(yù)防3三級(jí)預(yù)防,謝謝,

簡(jiǎn)介：虹膜診斷學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)新技術(shù),主講人陳麗,一位著名的俄羅斯醫(yī)學(xué)家皮羅戈夫曾預(yù)言過”未來是預(yù)防醫(yī)學(xué)的世紀(jì)”,虹膜全息診斷學(xué)通過分析虹膜和瞳孔，來對(duì)身體健康狀況進(jìn)行分析和調(diào)理，是應(yīng)用非藥物和自然療法分析和照顧身體的一門學(xué)問。在健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域叫做非侵入性健康檢測(cè)和非藥物健康干預(yù)，在歐洲是一門傳統(tǒng)的臨床健康醫(yī)學(xué)。虹膜全息診斷學(xué)是健康問題的診斷學(xué)，屬于預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)范疇，以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，通過對(duì)人體眼睛虹膜形態(tài)變化的觀察、分析和推斷，從而預(yù)測(cè)人體全身的健康狀況、疾病的發(fā)生和身體康復(fù)的過程。虹膜全息診斷學(xué)的診斷不是對(duì)疾病的診斷，而是觀察和確定機(jī)體器官的衰退程度；可以看到藥物代謝所產(chǎn)生的廢物在某個(gè)部位的沉積及積累程度；還可以預(yù)測(cè)來自腸道、精神或其他因素引起的機(jī)體或器官的功能衰弱狀態(tài)和受損程度等等人體的非健康現(xiàn)象，有利于人們及早發(fā)現(xiàn)潛在的疾病病因和危險(xiǎn)，防患于未燃,虹膜診斷技術(shù)給我們展現(xiàn)了一個(gè)人全方位的健康狀況，虹膜徵象中180多個(gè)身體反射區(qū)，讓我們看到了人體從頭到腳，從內(nèi)到外，從神經(jīng)到臟腑的健康指數(shù)，準(zhǔn)確地分辨出人體各部分“毒素”的沉積狀況、疾病的潛伏狀態(tài)，例如酸性體質(zhì)、所受的精神壓力狀況、是否有慢性病、內(nèi)分泌甚至性功能，瞭解自身身體的真實(shí)需要，做出符合客觀情況的最佳判斷。通過虹膜觀察，讓您及時(shí)瞭解自己，以達(dá)到健康問題早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早調(diào)整、早康復(fù)的最高境界。,現(xiàn)居住在美國(guó)的原廣州中山大學(xué)教授鄭德良教授，在2003年出版的中醫(yī)望眼辨證圖解的第二章“西方虹膜學(xué)與中醫(yī)望眼辨證”中這樣介紹虹膜醫(yī)學(xué)“在過去的一個(gè)多世紀(jì)里，虹膜學(xué)已經(jīng)被理療師、營(yíng)養(yǎng)師、草藥師用作輔助治療手段，歐洲是虹膜學(xué)的發(fā)源地，流行比較廣泛在一些國(guó)家已經(jīng)被正規(guī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師采用。在美國(guó)大約有10000名執(zhí)業(yè)師開業(yè)，也有專門院校提供虹膜學(xué)訓(xùn)練、研究、甚至哈佛學(xué)院也有提供類似課程。法國(guó)的虹膜學(xué)者PFRAGNAY通過對(duì)6000例眼檢查，充分肯定了虹膜診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值虹膜診斷學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的得力手段。它能揭示各種病理情況，甚至發(fā)現(xiàn)病變于其他癥狀顯露之先?！盤FRAGNAY指出“其可靠率達(dá)到95。這與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理過的許多生物學(xué)檢查的可靠性相當(dāng)。虹膜學(xué)檢查既非幻想，也非幻術(shù)。將其比作看手相或認(rèn)為虹膜信號(hào)是基本正?，F(xiàn)象的看法，都是不嚴(yán)肅的。特別是那些科學(xué)界大人物的公式化看法，更是如此”。,在該書中還介紹說，在20世紀(jì)70年代，西方預(yù)測(cè)學(xué)家門曾經(jīng)把虹膜醫(yī)學(xué)列入21世紀(jì)最值得研究的學(xué)術(shù)課題一?！薄昂缒W(xué)并不排除正統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床檢查和輔助檢查方法，應(yīng)列入一切有利于病人的檢查技術(shù)行列”這位中醫(yī)眼診的學(xué)者在書中對(duì)虹膜醫(yī)學(xué)做了客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，他說“虹膜學(xué)或者虹膜診斷技術(shù)研究，它的產(chǎn)生和發(fā)展，應(yīng)該說是西方醫(yī)學(xué)文化的一大進(jìn)步。將虹膜作為觀察人體疾病和健康的一種診斷方法，相對(duì)于西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)來說至少有三個(gè)重要方面的突破性發(fā)展。第一，虹膜學(xué)的興起，顯示西方醫(yī)學(xué)界已對(duì)越來越煩瑣的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)感到厭煩，他們?cè)噲D繞過傳統(tǒng)的框框另辟蹊徑。第二，將人作為一個(gè)有機(jī)整體的觀念成為他們的基本醫(yī)學(xué)文化觀點(diǎn)，這有助于克服西方主流醫(yī)學(xué)在診斷與治療方面越來越明顯的局限性。第三，虹膜學(xué)的出現(xiàn)與發(fā)展，使向來偏重于手術(shù)、抗生素和合成藥物（包括維生素）的傳統(tǒng)西醫(yī)治療方法，在治療和保健方面開辟了更廣闊的空間。,中國(guó)中醫(yī)研究院研究生部的楊力教授，在她2002年出版的中醫(yī)疾病預(yù)測(cè)學(xué)中這樣介紹虹膜診斷“虹膜是人體臟腑的袖珍全息圖。人們驚奇的發(fā)現(xiàn)在這個(gè)小小的器官上，竟設(shè)有器官投影，而且病理信息常出現(xiàn)在臨床征候出現(xiàn)前幾天，幾月、甚至幾年”,幾年來，我在工作之余進(jìn)行了對(duì)虹膜診斷的研究和一些健康問題的臨床，證實(shí)了最初的感覺，虹膜可以透露出很多疾病趨勢(shì)方面的信息，從而幫助人們采取有效的預(yù)防措施。盡管這是一項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)學(xué)成分較多的技術(shù)，但那些與非傳染性流行性疾?。▋?nèi)源性疾?。┑陌l(fā)生和發(fā)展有關(guān)的圖像，是可以標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)行推廣的。這將對(duì)動(dòng)脈硬化性高血壓、心臟病、腫瘤、糖尿病等疾病臨界的篩查和早期預(yù)防起到不可估量的作用。,經(jīng)過四年時(shí)間的發(fā)展越變?cè)讲畹暮缒?2010年9月拍攝,2014年6月拍攝,糖尿病、血粘稠、腎結(jié)石,,糖尿病,腎結(jié)石,老年癡呆癥、腦動(dòng)脈硬化,,高血脂、高血壓、糖尿病,,調(diào)理后的虹膜,2024/3/29,15,,2024/3/29,16,根據(jù)我國(guó)廣大地區(qū)醫(yī)療保健較落后，國(guó)家投入預(yù)防領(lǐng)域的資金不足和人民生活不富裕，看病難等現(xiàn)狀，四分之一病前沒有自覺心臟病的癥狀。從某種程度上，心臟病的發(fā)作，就象二次世界大戰(zhàn)中的偷襲珍珠港，對(duì)生命造成的危害常常是突發(fā)且毀滅性的，人到中年又工作勞累，壓力過大，一定要小心警惕呵護(hù)自己的心臟。在虹膜上，心臟的問題，無論是功能因素引起的不適，還是缺血性的病變，都會(huì)敏感得有所表現(xiàn)。,這是國(guó)外的教學(xué)資料，不同的心臟病在虹膜上的表現(xiàn)。我遇到過幾個(gè)虹膜心臟反射區(qū)如此表現(xiàn)的人，都是中年男性，他們都沒有心臟病史，有的有過心臟不舒服，沒有檢查出有心臟病，有的一點(diǎn)也沒有癥狀。我無一例外嚴(yán)肅的告訴他們，當(dāng)有心區(qū)疼痛、胃痛以及胸悶的時(shí)候，必須即刻到醫(yī)院看心臟科，先排除心臟問題后再看消化科。我國(guó)改革開放剛剛開始的1978年我國(guó)居民糖尿病患病率僅為06左右，之后十年時(shí)間，患病率一直處于緩慢增長(zhǎng)階段。糖尿病患病率已達(dá)24,總量已達(dá)3100萬人，其中20歲至74歲居民的糖尿病患病率已達(dá)到321，比1990年翻了一番還要高，年增長(zhǎng)率高10以上，平均每年凈增加150萬人以上。,2004年秋季，在做虹膜健康咨詢的同時(shí)，收取糖尿病的虹膜圖像，篩選了約70例糖尿病人的虹膜圖象，并選擇右眼的胰頭區(qū)做為觀察點(diǎn)做統(tǒng)計(jì)。結(jié)果表明，在這些糖尿病病人中，有這種跡象的人占73實(shí)際上，與糖尿病相關(guān)的虹膜標(biāo)識(shí)不只是胰頭反射區(qū)這一種。選右眼胰頭做觀察點(diǎn)的原因是，在有糖尿病家族史的中年人里，經(jīng)?？梢娺@種現(xiàn)象。,這是其中兩人的右眼虹膜圖象。這兩個(gè)患糖尿病10年的人的右眼虹膜，左側(cè)圖片圓圈所標(biāo)的是胰腺反射區(qū)明顯的坑洞；右側(cè)圖片圓圈所標(biāo)的是胰腺反射區(qū)的藥物沉淀斑，這個(gè)人服用了兩年的消渴丸，虹膜顯示的藥斑說明她的胰腺組織衰弱，血液循環(huán)不良。最新的糖尿病調(diào)查報(bào)告顯示有糖尿病家族史者，2型糖尿病和糖耐量降低者的患病率顯著高于無糖尿病家族史者，前者分別是774和647，后者分別是321和442。因此，對(duì)糖尿病家族史的人的檢測(cè)和管理是控制發(fā)病率的重要環(huán)節(jié)。在進(jìn)行虹膜診斷的過程中，我發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)在胰腺反射區(qū)出現(xiàn)坑洞的人有糖尿病家族史。,這是一個(gè)糖尿病家族的右眼虹膜，父親、三個(gè)女兒和兒子，祖父是因糖尿病合并心臟病去世。,圖5,另外，虹膜診斷還可以看出毒素在體內(nèi)的沉積和酸性物質(zhì)的沉積。這是目前人們都知道的，對(duì)身體健康有危害但沒有醫(yī)學(xué)檢查手段能夠給出標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)和治療的健康問題。這些問題在虹膜上看得清請(qǐng)楚楚。酸性體質(zhì)和腫瘤的發(fā)生有關(guān)，和糖尿病有關(guān)，和痛風(fēng)有關(guān)。,從人眼中的黑眼珠（虹膜）就能看出身心健康只需簡(jiǎn)單拍照，無痛無損，判斷全身各系統(tǒng)、器官、血液、內(nèi)分泌的健康狀態(tài)，甚至體內(nèi)“毒素”淤積位置和程度,虹膜全息檢測(cè)技術(shù)服務(wù)人群廣泛。學(xué)會(huì)它你可以不受任何條件限制全面、簡(jiǎn)便、直觀、快捷、準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)的在短短幾分鐘內(nèi)了解自己或他人的身體不同層面的狀況。通過電腦可及時(shí)的永久的記錄人體的各種變化。比如一個(gè)人先天體質(zhì)的強(qiáng)弱、身心對(duì)壓力的應(yīng)變反應(yīng)、身體器官的工作能力、發(fā)生病變的進(jìn)展?fàn)顩r、機(jī)體痊愈反應(yīng)能力、體內(nèi)毒素沉積情況、化妝品、食品造成的中毒傷害情形、血液循環(huán)的良莠、排毒系統(tǒng)是否正常有效等等，都會(huì)在虹膜上顯示出來。這些問題的發(fā)現(xiàn)和觀察是非常有意義的，它給身體如何康復(fù)，提供了正確的方向及自然康復(fù)的方法。它不僅僅只局限于醫(yī)院和治療，更多的是引導(dǎo)大家使用正確的方法保護(hù)身體免受疾病的困擾。用正確的生活方式養(yǎng)護(hù)身體，并在初期診斷上節(jié)省了大量時(shí)間、金錢、推測(cè)和失誤。無論是何種疾病，早期的發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)恼{(diào)理康復(fù)率都較高，同時(shí)也能縮短病程。常言說千斤難買早知道，我們用虹膜全息檢測(cè)這項(xiàng)技術(shù)不需要花很多錢就可以早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療。,虹膜儀的可操作性強(qiáng)、無侵害性。虹膜學(xué)知識(shí)易學(xué)易普及。正確的應(yīng)用可提前獲得疾病發(fā)生前的信息和診斷。配合其他輔助手段對(duì)顯示病灶和確定診斷，有著不可多得的幫助?？蓞f(xié)助中、西醫(yī)分析診斷結(jié)果、提高臨床診斷的正確率和治療效果。美國(guó)幾家著名的醫(yī)科大學(xué)已把虹膜學(xué)作為醫(yī)學(xué)生的必讀課程。目前，它已在世界各國(guó)普及和使用。在日本，虹膜儀已深入到家庭被稱為“健康小護(hù)士”，中國(guó)的家庭用戶也不斷增多。隨著市場(chǎng)的需求，各種高清晰度、還原度好、便攜式的虹膜儀產(chǎn)品還在不斷出現(xiàn)，個(gè)人的小型袖珍虹膜儀又稱“口袋里的醫(yī)生”既將上市?！敖裉欤瑤缀跛械氖虑槎荚诟淖?，我們沒有理由再去固守一些舊的觀念，而不去求新求變，尤其是虹膜學(xué)這一門新科學(xué)所能提供給我們的知識(shí)，將會(huì)比地球上任何一所大學(xué)所能傳授的更多?！保ò嗉{詹森）,虹膜學(xué)與中、西醫(yī)診斷的比較,西醫(yī)診斷問（癥狀）視叩聽檢查（體征）輔助檢查（價(jià)格較高、多有創(chuàng)傷）疾病。目的疾病在解剖器官上的準(zhǔn)確定性、定位。治療治療為主。注重局部和微觀。中醫(yī)診斷望聞問切（證）目的對(duì)功能器官疾病的辨證施治。治療預(yù)防為主，對(duì)證不對(duì)病，注重整體調(diào)理。虹膜診斷通過對(duì)人體眼睛虹膜和瞳孔的觀測(cè)，進(jìn)行整體和局部各解剖器官和器官功能的對(duì)比變化分析，獲得信息。目的觀察和發(fā)現(xiàn)機(jī)體先天、后天、將來可能發(fā)生的獲得性、潛在性疾病的前期定位，定向信息。提出機(jī)體整體和器官的患病傾向，預(yù)防疾病的發(fā)生、提供康復(fù)的臨床干預(yù)措施和有效性依據(jù)。治療提倡非對(duì)抗性治療和自然康復(fù)療法。三者對(duì)疾病觀察的角度不同，理論體系不同，互不矛盾，相互補(bǔ)足。人生好比一部車，心如發(fā)動(dòng)機(jī)，肝如油箱，腎如水箱，肺如車輪子，大腦如方向盤，任何一處或多處出現(xiàn)問題都會(huì)影響全身，只有懂得保養(yǎng)和駕駛?cè)梭w這部車的技藝，方能延緩人體損害的速度，健康、幸福地安度人生。各位同仁，各位朋友，虹膜學(xué)給每一個(gè)熱愛健康的人打開了一扇科學(xué)的大門。,目前，有兩個(gè)方面的不利因素影響著這件事情在國(guó)內(nèi)的立足和發(fā)展。其一，這項(xiàng)技術(shù)在歐洲起源發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)和資料是以蘭色眼睛為基礎(chǔ)，與咖啡色眼睛有差異。目前國(guó)際上的虹膜圖庫(kù)，缺少我國(guó)黃種人的標(biāo)準(zhǔn)性資料。而且，這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外是要支出費(fèi)用來學(xué)習(xí)并得到認(rèn)可的。國(guó)內(nèi)從事這件事的人，資料來源不完整，對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的定位存在明顯偏差。因此，這項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用需要醫(yī)學(xué)專業(yè)人員做大量的研究和正確的扶植及推廣工作。其二，目前，絕大多數(shù)從事這項(xiàng)健康診察活動(dòng)的人員，是以促銷為目的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，而且越來越多的美容業(yè)和健康產(chǎn)品銷售人員在學(xué)習(xí)和運(yùn)用這項(xiàng)技術(shù)。由于從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)低以及美容行業(yè)的不規(guī)范，使這項(xiàng)很有意義的事情以無序低劣的狀態(tài)在進(jìn)行。如果不加引導(dǎo)和治理，會(huì)將這件有意義的事情扼殺在搖籃里。正如巴爾扎克所說“有罪的不是槍,而是拿槍的手”虹膜診察技術(shù)的簡(jiǎn)便性、安全性、實(shí)用性和經(jīng)濟(jì)性，對(duì)國(guó)民健康管理的意義非凡，相信很快會(huì)得到我國(guó)醫(yī)學(xué)界有識(shí)之士的正面引導(dǎo)。相信不久的未來，將會(huì)有更多的人正確認(rèn)識(shí)虹膜醫(yī)學(xué)在健康問題上的作用，和我們一起建立東方人種的虹膜醫(yī)學(xué)體系，造福于人民。,虹膜學(xué)在我國(guó)推廣的現(xiàn)實(shí)意義,預(yù)測(cè)和預(yù)防虹膜預(yù)測(cè)檢查手段是在身體外部的無損傷性檢查，它的技術(shù)性很強(qiáng)。對(duì)虹膜的疹察是預(yù)防疾病和輔助疾病診斷的少有的好方法。簡(jiǎn)便和便宜我國(guó)是正在發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，且貧窮，醫(yī)療資源匱乏，而虹膜技術(shù)可以用低廉的費(fèi)用對(duì)身體進(jìn)行較全面的管理和干預(yù)，所用的方法是民眾容易接受的非藥物療法。商機(jī)和動(dòng)力以往健康教育是政府下達(dá)的任務(wù)，缺乏經(jīng)費(fèi)，服務(wù)人員沒有動(dòng)力，敷衍了事，而虹膜技術(shù)使健康教育在服務(wù)中進(jìn)行，合理收費(fèi)，細(xì)化教育，同時(shí)開展相應(yīng)的、有效的和無傷害的健康服務(wù)項(xiàng)目，從而完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作內(nèi)容和基層衛(wèi)生中健康務(wù)的應(yīng)有形象虹膜學(xué)在健康管理中的作用是健康管理的檢測(cè)手段，其健康預(yù)測(cè)的功能禰補(bǔ)臨床檢驗(yàn)在基層預(yù)防領(lǐng)域的不足；它操作簡(jiǎn)單、無傷害，所附帶來的治療和干預(yù)方式也是無傷害的自然療法范疇，符合世界對(duì)健康的追尋潮流，容易被人接受。是疾病臨界或者慢性內(nèi)源性疾病預(yù)防的健康篩查手段，可以給疾病臨床檢查以參考性意見；由于它以形態(tài)變化說明問題，并且診察過程中對(duì)遺傳、生活方式、環(huán)境，甚至精神因素等的全面問診分析的特征，它是健康教育有效的輔助工具,藍(lán)眼睛白色人種和褐眼睛黃色人種的虹膜,強(qiáng)健體質(zhì)的虹膜，纖維非常致密，顏色均勻，腸環(huán)中沒有毒素蓄積，自律神經(jīng)環(huán)完整。這樣的身體有較棒的能力吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、排除代謝廢物，機(jī)體細(xì)胞充滿生命的活力虛弱體質(zhì)的虹膜，纖維松弛，充滿坑洞。這樣的身體不能很好地獲得營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并維持需要的水平，新陳代謝比較緩慢，免疫力不強(qiáng)，容易發(fā)生毒性積聚。一個(gè)強(qiáng)健的身體，如果得不到關(guān)心，也會(huì)快速地燃燒和失去健康。一個(gè)很弱的身體，經(jīng)常得到適當(dāng)?shù)仃P(guān)心，也能有良好的健康和長(zhǎng)壽的生活。健康的人擁有身體和精神良好的狀態(tài)。相對(duì)健康的虹膜很少見到，有這樣虹膜的人有很好的先天素質(zhì)，大多會(huì)在意后天的養(yǎng)生保健，開心長(zhǎng)壽、幸福一生,正常和不正常的虹膜,未來的虹膜檢測(cè)儀也會(huì)像體溫計(jì)和血壓計(jì)一樣，和家庭的電腦一起（生成一個(gè)“家庭成員健康管理系統(tǒng)”）讓我們更方便，直接監(jiān)測(cè)自已的健康。,國(guó)際虹膜健康學(xué)會(huì)長(zhǎng)期有獎(jiǎng)?wù)骷】岛缒?，并?duì)其家族保健進(jìn)行評(píng)價(jià)追蹤，為大家揭示健康之謎,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：1,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,癲癇–大腦局部N元異常高頻放電，并向周圍正常組織擴(kuò)散所引起的反復(fù)發(fā)作性的慢性腦疾患，表現(xiàn)為突然發(fā)作、短暫的運(yùn)動(dòng)、感覺功能或精神異常，并伴有異常腦電圖。發(fā)病率約占人群的05。,3,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,4,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,根據(jù)發(fā)作時(shí)的癥狀主要分為以下幾種類型,局限性發(fā)作－大腦局部異常放電且擴(kuò)散至大腦半球某個(gè)部位所引起的發(fā)作，只表現(xiàn)大腦局部功能紊亂的癥狀。全身性發(fā)作－異常放電涉及全腦，導(dǎo)致突然意識(shí)喪失。,5,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,局限性發(fā)作,（1）單純性局限性發(fā)作（局灶性癲癇）為大腦皮層局部神經(jīng)細(xì)胞群受病理刺激而引起，表現(xiàn)為一側(cè)面部或肢體肌肉抽搐或感覺異常。如抽搐發(fā)展到對(duì)側(cè)則可出現(xiàn)意識(shí)消失，全身抽搐。（2）綜合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）主要表現(xiàn)為陣發(fā)性精神失常，病人突然意識(shí)模糊，伴有無意識(shí)動(dòng)作，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日不等。（3）部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，也稱先兆。,6,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,全身性發(fā)作,1、失神性發(fā)作分典型和非典型發(fā)作。典型發(fā)作也稱小發(fā)作，突然意識(shí)喪失，動(dòng)作中斷，但不抽搐倒地，持續(xù)數(shù)秒鐘即恢復(fù)，每日可發(fā)作數(shù)十次至百次，多見于兒童。非典型者意識(shí)喪失發(fā)生和休止緩慢，肌張力改變明顯。2、強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）病人突然意識(shí)喪失，先出現(xiàn)全身強(qiáng)直，然后轉(zhuǎn)為陣攣性抽搐，持續(xù)數(shù)分鐘，最后疲勞性昏睡。如連續(xù)發(fā)作，持續(xù)昏迷者，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。3、肌陣攣性發(fā)作突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于局部。,7,8,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗癲癇藥物的作用方式,藥物作用,抑制放電,穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）,,,用藥目的減少或防止發(fā)作。需長(zhǎng)期服藥。,9,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常用抗癲癇藥,抗癲癇藥（ANTIEPILEPTICDRUGS）發(fā)展較慢，自發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近年來，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。,10,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯妥英鈉（PHENYTOINSODIUM）,又名大侖丁DILANTIN，為二苯乙內(nèi)酰脲的鈉鹽，1908年合成，開始作為鎮(zhèn)靜催眠藥，1938年發(fā)現(xiàn)具有抗癲癇作用，是目前常用的抗癲癇藥。,11,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用及臨床用途】,抗癲癇在不引起中樞全面抑制的劑量就能起到抗癲癇作用，阻止驚厥癥狀的發(fā)生。,大發(fā)作（強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作）和局限性發(fā)作首選。小發(fā)作無效，甚至使病情惡化。,由于作用緩慢，對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)先用苯巴比妥或地西泮等控制癥狀，再用苯妥英鈉預(yù)防發(fā)作及維持治療。,12,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,治療外周神經(jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好，服藥后12天見效，疼痛減輕，發(fā)作次數(shù)減少直至完全消失；對(duì)舌咽神經(jīng)痛也有療效。該作用與穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜有關(guān)?？剐穆墒СＥc影響心肌細(xì)胞膜的電生理特性有關(guān)，見第22章。治療室性心律失常。,13,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【作用機(jī)制】,阻止異常放電的擴(kuò)散,1、抑制突觸傳遞的強(qiáng)直后增強(qiáng)（PTP）2、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯NA通道，抑制NA內(nèi)流，導(dǎo)致動(dòng)作電位不易產(chǎn)生）,14,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,膜穩(wěn)定作用,①阻斷電壓依賴性鈉通道使鈉依賴性動(dòng)作電位不能形成，降低興奮性。（主要機(jī)制）②阻斷電壓依賴性鈣通道阻斷L型和N型鈣通道，抑制CA2內(nèi)流，阻斷突觸傳遞；對(duì)T型無作用（失神發(fā)作無效）。,15,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,PO吸收慢而不規(guī)則（約6～10天起效），刺激性強(qiáng)，不作肌注；靜注用于癲癇持續(xù)狀態(tài)。血漿蛋白結(jié)合率高（85％～90％）。肝臟代謝，約5原形由腎臟排泄。T1/2與血藥濃度相關(guān)。低于10ΜG/ML時(shí)，按恒比消除，T1/2約20小時(shí)，超過此濃度按恒量消除，T1/2達(dá)60小時(shí)。,【體內(nèi)過程】,16,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【不良反應(yīng)】,1局部刺激堿性強(qiáng)，刺激性大，不肌注?？诜碳の改c道，與食物同服可減輕；靜脈注射可發(fā)生靜脈炎，注射時(shí)應(yīng)選用較粗大的血管。,17,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2與劑量有關(guān)的毒性反應(yīng)靜注過快致心律失常、血壓下降。過量致急性中毒，影響小腦前庭功能。10UG/ML有效控制20UG/ML眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等＞40UG/ML精神錯(cuò)亂＞50UG/ML昏睡、昏迷,【不良反應(yīng)】,18,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,3慢性毒性反應(yīng)（1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、精神緊張、頭痛等。（2）齒齦增生長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)生率20，為膠原代謝改變引起結(jié)締組織增生的結(jié)果?？诜C可減輕。（3）造血系統(tǒng)反應(yīng)久用葉酸缺乏→巨細(xì)胞性貧血，抑制葉酸吸收和代謝（抑制二氫葉酸還原酶）。甲酰四氫葉酸預(yù)防。（4）骨骼系統(tǒng)加速VITD代謝，長(zhǎng)期應(yīng)用可致低血鈣。必要時(shí)應(yīng)用VITD預(yù)防。（5）其它反應(yīng)偶見男性乳房增大，女性多毛癥，淋巴結(jié)腫大。,【不良反應(yīng)】,19,4過敏反應(yīng)及肝功異常皮疹、粒C↓、再障、肝損（25），定期做血常規(guī)及肝功能檢查。如有異常，及早停藥。5致畸反應(yīng)孕婦服用可偶致畸胎。如小頭癥、智能障礙、斜視、眼距過寬、腭裂等，稱“胎兒妥因綜合征”。,【不良反應(yīng)】,20,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥物相互作用】,與苯妥英鈉競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位的藥物丙戊酸鈉、保泰松、磺胺藥、水楊酸類、苯二氮卓類、口服抗凝血藥等。肝藥酶抑制劑能提高苯妥英鈉的血濃度氯霉素、異煙肼等。肝藥酶誘導(dǎo)劑可加速苯妥英鈉的代謝苯巴比妥、卡馬西平。本身具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速皮質(zhì)類固醇、避孕藥等的代謝。,21,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥PHENOBARBITAL,抗癲癇作用的機(jī)制與加強(qiáng)中樞內(nèi)GABA能神經(jīng)的抑制能力有關(guān)。選擇性抑制病灶的放電，提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，阻止放電向周圍腦組織的擴(kuò)散。,22,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯巴比妥，又名魯米那LUMINAL對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)（臨床主張用戊巴比妥）效果好，對(duì)單純性局限性發(fā)作及神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性發(fā)作有效，對(duì)小發(fā)作和嬰兒痙攣效果差。優(yōu)點(diǎn)起效快，療效好，毒性低，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)中樞抑制明顯,23,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,撲米酮在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化為苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。藥物原型和2個(gè)代謝產(chǎn)物均有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作和局限性發(fā)作療效較好，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作也有效，但對(duì)小發(fā)作無效。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈和共濟(jì)失調(diào)等。偶可發(fā)生巨幼紅細(xì)胞性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少。,,撲米酮PRIMIDONE,24,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,卡馬西平CARBAMAZEPINE,又稱酰胺咪嗪。結(jié)構(gòu)類似三環(huán)類抗抑郁藥。最初用于治療三叉神經(jīng)痛，并對(duì)躁狂抑郁癥有效，現(xiàn)主要用于治療各種癲癇。,25,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,1抗癲癇作用廣譜抗癲癇（1）大發(fā)作和單純局限性發(fā)作首選（2）復(fù)合性局限性發(fā)作效好（3）小發(fā)作，效差（4）癲癇并發(fā)的精神癥狀，有效,26,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,【藥理作用和臨床應(yīng)用】,2抗躁狂抑郁作用鋰鹽無效的躁狂、抑郁病人應(yīng)用，副作用少而療效好。3抗中樞性疼痛優(yōu)于苯妥英鈉。與穩(wěn)定細(xì)胞膜有關(guān)。4抗利尿促進(jìn)抗利尿激素分泌，用于神經(jīng)性尿崩癥。,27,,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,阻滯NA＋通道，提高放電興奮閾值，抑制癲癇灶及其周圍神經(jīng)元放電；增強(qiáng)GABA在突觸后的作用,【作用機(jī)制】,28,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,常見頭昏、眩暈、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、手指震顫、皮疹、粒細(xì)胞減少及血小板減少。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)骨髓抑制、肝損害。,【不良反應(yīng)】,29,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,乙琥胺ETHOSUXIMIDE,失神小發(fā)作首選，其療效不及氯硝西泮。但副作用少，耐受性產(chǎn)生少。對(duì)其他癲癇無效。機(jī)制①抑制T型鈣通道，從而抑制3HZ異常放電的發(fā)生。②高于治療濃度時(shí)還可抑制NAKATP酶，抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶。副作用有嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振及惡心、嘔吐等。偶見白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)再障。,30,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,早年作有機(jī)溶劑用，后發(fā)現(xiàn)其本身即具有抗驚厥作用，而且對(duì)大多數(shù)動(dòng)物驚厥模型都有效。,31,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,廣譜抗癲癇藥是大發(fā)作合并小發(fā)作時(shí)的首選藥大發(fā)作不及苯妥英鈉小發(fā)作優(yōu)于乙琥胺復(fù)雜部分發(fā)作似卡馬西平非典型小發(fā)作不及氯硝西泮對(duì)頑固性癲癇可能有效,32,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,機(jī)制1增強(qiáng)腦內(nèi)GABA功能。①增強(qiáng)脫羧酶活性，抑制轉(zhuǎn)氨酶活性脫羧酶轉(zhuǎn)氨酶谷氨酸GABA琥珀酸半醛②提高突觸后膜對(duì)GABA的敏感性③穩(wěn)定細(xì)胞膜抑制NA通道，阻斷T型CA2通道。,丙戊酸鈉SODIUMVALPROATE,,,33,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,較輕，如輕微的胃腸道反應(yīng)。近年發(fā)現(xiàn)有肝損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，少數(shù)有肝炎發(fā)生，已有肝衰竭的死亡報(bào)告。注意丙戊酸鈉的藥物相互作用問題。,【不良反應(yīng)】,34,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,苯二氮卓類,1地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，具有顯效快、較其他藥物安全的優(yōu)點(diǎn)。靜注偶致呼吸抑制。2氯硝西泮是這類藥物中抗癲癇譜比較廣的藥物?？捎糜诟餍桶d癇，尤其用于小發(fā)作，靜脈注射也用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。對(duì)肌陣攣性發(fā)作、嬰兒痙攣也有效果。3硝西泮主要用于癲癇小發(fā)作，肌陣攣性發(fā)作及嬰兒痙攣等。,35,氟桂利嗪（FLUNARIZINE鈣拮藥；各型癲癇，尤大發(fā)作、局限性發(fā)作，安全有效；困倦、體重↑抗癇靈（ANTIEPILEPSIRIN廣譜大發(fā)作明顯；↑5－HT，少肝、腎、造血毒性,36,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,拉莫三嗪LAMOTRIGINE）,似苯妥英鈉、卡馬西平阻止VDCNA－阻止放電用于成人局限性發(fā)作的輔助治療與他藥合用于難治癲癇。,37,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,托吡酯TOPIRAMATE1995新藥廣譜局限性發(fā)作和大發(fā)作動(dòng)物致癌孕婦慎用,38,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,39,40,抗癲癇藥應(yīng)用注意,1根據(jù)發(fā)作類型選藥,單純局限性發(fā)作,卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉,失神發(fā)作,首選乙琥胺、次選氯硝西泮、丙戊酸鈉,大發(fā)作,苯妥英、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯巴比妥,41,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,2、是否聯(lián)合用藥3、長(zhǎng)期用藥不得突然停藥；不隨意換藥，過渡式換藥；4、定期查血象、肝功；5、致畸、死胎,抗癲癇藥應(yīng)用注意,42,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,抗驚厥藥ANTICONVULSIONDRUGS,驚厥CONVULSION是由于各種原因（高熱、子癇、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作及某些藥物中毒等）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮，呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，為一臨床急癥，需緊急處理。常用藥物巴比妥類、苯二氮卓類、水合氯醛、硫酸鎂。,43,硫酸鎂（MAGNESIUMSULFATE,特點(diǎn)給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1口服下瀉、利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒）十二指腸膽汁引流；2注射抗驚厥、降壓、中樞抑制主要用于子癇（首選）、破傷風(fēng)等引起的驚厥及高血壓危象等。3局部外用50高滲溶液濕敷消炎消腫。,44,作用機(jī)制神經(jīng)化學(xué)傳遞和骨骼肌收縮均需CA2參與。MG2與CA2由于化學(xué)性質(zhì)相似，可以特異性地競(jìng)爭(zhēng)CA2受點(diǎn)，拮抗CA2的作用，抑制神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)和骨骼肌收縮，從而使肌肉松弛（主要減少了ACH的釋放。作用于血管平滑肌，導(dǎo)致血壓下降。同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起感覺和意識(shí)消失。,45,不良反應(yīng)及防治靜脈注射速度過快或過量致血鎂過高，抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起呼吸抑制、血壓劇降和心臟停跳而死亡。腱反射消失常為呼吸抑制的先兆，因此，連續(xù)用藥時(shí)應(yīng)經(jīng)常檢查腱反射。中毒解救鈣劑，IV慢注。,46,HTTP//WWWXTRBCN/YLZT/HLJDIANXIAN/,47,

簡(jiǎn)介：第十三章呼吸困難,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié)概述,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評(píng)估與處理流程,5,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（1）,,,,臨床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn)（2）,,,X線胸片,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,肺功能檢查,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,胸片,正常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié)支氣管哮喘急性發(fā)作,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點(diǎn),三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,喘鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨床特點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷1,,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng),氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PACO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45MMHG,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷2,（二）鑒別診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片,病情監(jiān)護(hù),（三）輔助檢查,（1）血液檢查（2）血茶堿水平測(cè)定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?常顯示“條索狀浸潤(rùn)，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí),心電監(jiān)護(hù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,,迅速控制哮喘,,,給氧,,,,治療,控制哮喘癥狀,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用Β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié)自發(fā)性氣胸,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷要點(diǎn),3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點(diǎn),既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,急診處理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水腫處理停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié)急性左心衰,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（ACUTEHEARTFAILURE）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水腫,心源性休克,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈,,臨床特點(diǎn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管,心電圖,超聲心動(dòng)圖,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/MIN心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理,①體位,②改善氧供，減輕心肌缺血,③建立靜脈通道,④嗎啡,⑤利尿劑,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理,⑥血管擴(kuò)張劑,⑦氨茶堿,⑧正性肌力藥,⑨血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),⑩其他措施,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,,第五節(jié)急性肺栓塞,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞病理,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述,,肺栓塞,,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞PE的高危因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/MINHR〉100次/MIN局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,肺栓塞,,,存在危險(xiǎn)因素,,肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D二聚體＜低于500ΜG/L則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片CT,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動(dòng)脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,,,,溶栓治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié)急性呼吸窘迫綜合征,第十三章呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（ACUTERESPIRATIONDISTRESSSYNDROME,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（ACUTELUNGINJURY）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),,,起病急，傷后12～48H小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn)2．主要表現(xiàn)（1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48H小時(shí)內(nèi)發(fā)?。?）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正（3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低（4）早期病變以間質(zhì)性為主，X線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變（5）無心功能不全證據(jù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（二）CT改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點(diǎn),（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷1,,,急性起病,氧合指數(shù)PAO2/FIO2≤200,肺動(dòng)脈楔壓≤18MMHG,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PAO2/FIO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn),可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷2,,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档?ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn),,ALI/ARDS,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,治療,,,,,,,,機(jī)械通氣支持,氧療,糖皮質(zhì)激素,肺外器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)支持,合理的補(bǔ)液,治療原發(fā)病,,,,,,,,,,,,治療,謝謝,

簡(jiǎn)介：死因監(jiān)測(cè)要求,1正確性真實(shí)性）2完整性6‰報(bào)告死亡人數(shù)占常住人口數(shù)3及時(shí)性簽發(fā)死亡證15天內(nèi)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,居民死亡醫(yī)學(xué)證明書填寫培訓(xùn),二〇一四年12月,死亡證明書的填寫基本要求,1、按照全國(guó)統(tǒng)一的死亡證明書的基本格式及填寫要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不能漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)。2、應(yīng)用黑色或藍(lán)黑色鋼筆、中性筆書寫，字跡清楚，不得用圓珠筆、紅筆或鉛筆書寫。3、死亡原因填寫應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)疾病名稱，并用中文書寫，不得用英文或英文縮寫。,死亡證明書的填寫基本要求,4、死亡證明書正面內(nèi)容不得涂改，必須有醫(yī)生簽名及醫(yī)院公章。5、發(fā)生對(duì)死亡原因有懷疑（他殺、自殺）的，可以向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因。凡填報(bào)意外損傷、中毒死亡，死亡證明書上應(yīng)進(jìn)一步報(bào)告意外事故的外部原因。,,,,調(diào)查記錄至少應(yīng)包括死者生前的病史、臨床表現(xiàn)和診治情況，如疾病史、臨床表現(xiàn)、就診醫(yī)院、診斷日期、所作過的臨床檢查和治療情況等，并與上述有關(guān)項(xiàng)目的內(nèi)容一致。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,8,五要素致死疾病全稱最高診斷單位發(fā)病診斷時(shí)間診斷依據(jù)現(xiàn)患慢性疾病,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,9,調(diào)查記錄五一致致死的疾病全稱與根本死因一致；致死疾病確診時(shí)間與發(fā)病到死亡時(shí)間一致；致死疾病診斷單位與最高診斷單位一致；致死疾病診斷依據(jù)與最高診斷依據(jù)一致；其他疾病與第II部分疾病一致。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,10,慢性疾病必須要記錄；死者經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，生前患有糖尿病、高血壓、精神病等慢性疾病，必須在死亡調(diào)查中給予記錄。,死因調(diào)查記錄,2024/3/29,11,調(diào)查案例記錄,例1長(zhǎng)期慢性咳嗽約40余年，長(zhǎng)期吸煙，與5年前就診于縣中心醫(yī)院，被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，作過X線透視。無其他疾病史。XXXX年12月31日起突然不?？人?，咳膿痰，氣急，送縣中心醫(yī)院急診醫(yī)治。診斷為慢性支氣管炎急性加重，次年1月死于家中。,2024/3/29,12,調(diào)查案例記錄,例210年前在市一醫(yī)院被診斷患有高血壓，2年前在家中洗澡時(shí)突然跌倒，出現(xiàn)昏迷，后送區(qū)中心醫(yī)院診治，經(jīng)CT檢查診斷為腦溢血。經(jīng)搶救，脫離危險(xiǎn)、臥床不起，近四周大片褥瘡感染，飲食減少，于２月１日死于家中。,2024/3/29,13,調(diào)查案例記錄,例3死者于1990年8月開始有咳嗽、喀痰等癥狀；2000年出現(xiàn)胸悶、氣喘，去市醫(yī)院看病，拍胸片檢查后被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫，當(dāng)時(shí)做了一些治療；后來一直在家療養(yǎng)，吃些中藥。近3年有心慌、腿腫等現(xiàn)象。2006年8月胸悶難受，但未去醫(yī)院，8月20日去世。曾有吸煙史20年，每日煙量約10支。,2024/3/29,14,調(diào)查案例記錄,例4死者患有高血壓病史10年，有反復(fù)胸悶、心悸史6年，病初至長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院就診，行心電圖等相關(guān)檢查，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，房顫，此后長(zhǎng)期服用擴(kuò)冠脈、降血壓、抗心律失常藥物，近2－3年一般運(yùn)動(dòng)后即氣促，近1年出現(xiàn)浮腫，不規(guī)則服用利尿劑，死前2－3天出現(xiàn)少尿、全身浮腫，未就診，于2011年6月12日晨750分，家人發(fā)現(xiàn)其呼吸停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，死亡。,2024/3/29,15,調(diào)查案例記錄,例52005年區(qū)中心醫(yī)院診斷為糖尿病。近3個(gè)月胃痛、食欲不佳，2010年10月去中心醫(yī)院治療，手術(shù)切片診斷為胃癌；兩周來胃痛加劇，無法進(jìn)食，在家死亡。,2024/3/29,16,例62009年3月死者的腳部傷口未愈，送往大場(chǎng)醫(yī)院測(cè)血糖診斷為Ⅱ型糖尿病，一直住院，后病情加重，腳部壞死，因Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥在家中去世。,調(diào)查案例記錄,2024/3/29,17,例7患有高血壓病史25年，普陀區(qū)中心醫(yī)院診治，1992年10月份突感右側(cè)半身不遂，至普陀區(qū)中心醫(yī)院就診，經(jīng)CT診斷為腦梗塞，常規(guī)治療后，家屬送往養(yǎng)老院生活，生活不能自理，近10年來，精神漸萎，食欲差，于2011年6月9日出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，養(yǎng)老院醫(yī)師經(jīng)聽診肺部有濕啰音，臨床診斷肺部感染，抗感染治療無效，2011年6月15日死亡于老院。,調(diào)查案例記錄,2024/3/29,18,例8有飲酒史30余年，平時(shí)喝白酒半斤一天。有肝硬化史4年，中山醫(yī)院B超診斷酒精性肝硬化，死前3天大量嘔血，家屬即送中山醫(yī)院，經(jīng)檢查明確診斷為上消化道出血，經(jīng)搶救無效，家屬要求自動(dòng)出院，于2011年7月23日死亡于家中。,調(diào)查案例記錄,,,所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成這些損傷的事故或暴力情況存在一定邏輯順序關(guān)系的死亡原因組成的鏈條（慢支→肺氣腫→肺心病→死亡）直接引起死亡的原因最早的“引起一系列直接導(dǎo)致死亡事件發(fā)生的那個(gè)疾病”或產(chǎn)生致命損傷（事故/暴力等情況）的外部原因,死亡原因,死因鏈,根本死因,幾個(gè)概念,直接死因,,,樹根,,主樹干,小樹枝、樹葉,,,鏈,根本死因,,常常作為根本死亡原因的情況原發(fā)性疾?。ㄈ缭l(fā)性惡性腫瘤）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較晚發(fā)生的疾?。ㄈ缒X血管病、冠心病、慢性支氣管炎）等嚴(yán)重危害健康的各類疾病及損傷中毒的外部原因。常常不作為根本死亡原因的情況繼發(fā)性疾?。ㄈ缋^發(fā)性惡性腫瘤、繼發(fā)性高血壓）、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)較早發(fā)生的疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化、高血壓、急性支氣管炎）、醫(yī)療操作并發(fā)癥（如眼和耳操作后疾患）及損傷中毒的臨床表現(xiàn)（如呼吸衰竭、心力衰竭、循環(huán)衰竭、顱內(nèi)出血、休克等）。,注解根本死因,它可以是致命性疾病、損傷本身，但更常見的是疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥和/或繼發(fā)癥。它們可以是一種疾病如支氣管肺炎、破傷風(fēng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、外傷性腦內(nèi)血腫等，也可是一種病理狀態(tài)如休克、腦水腫、敗血癥、膿毒血癥等。,注解直接死因,第一聯(lián)死因填寫有別于其他三聯(lián)第二、三、四聯(lián)死因直接死因第一聯(lián)死亡原因死因鏈根本死因,直接死因不等同于根本死因，但某些情況下也是根本死因，如高血壓→腦梗死→死亡，腦梗死既是直接死因也是根本死因。,第一聯(lián)死亡原因怎么填,假設(shè)一生中經(jīng)歷過的疾病或損傷等事件有7種事件A、事件B、事件C、事件D、事件E、事件F、事件G,步驟一提取主線，并理清主線上各因素/事件間關(guān)系（死因鏈）,事件C,事件B,事件A,事件D,步驟二與死因鏈上的事件無必然聯(lián)系，但對(duì)死亡有促進(jìn)作用的因素填到第Ⅱ部分,,,,,事件C,事件D,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,事件A,事件B,事件C,事件D,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA事件A離死亡最近間隔4最小B事件B間隔3C事件C間隔2D事件D（最早）間隔1最大Ⅱ事件E、事件F、事件G等,,,,填寫舉例,,,死因鏈,,,患病史,患病史,例一某女，68歲，生前患病史如下，請(qǐng)正確填寫其死亡原因,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA肺心病5年B肺氣腫10年C慢性支氣管炎15年Ⅱ糖尿病3年,,,,填寫舉例,死因鏈,,,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,例二某某，80歲，調(diào)查了解到的情況如下，請(qǐng)?zhí)顚懫渌酪?調(diào)查記錄在馬路上行走被卡車撞倒，送縣醫(yī)院搶救，顱骨骨折、顱內(nèi)損傷，因失血過多，搶救無效，前后不到1小時(shí)就死亡了,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時(shí)間間隔ⅠA顱內(nèi)損傷1小時(shí)B顱骨骨折1小時(shí)C行人在道路上行走1小時(shí)意外被卡車撞倒Ⅱ,,,,填寫舉例,死因報(bào)告的要求,腦血管病,惡性腫瘤,心血管病,呼吸系統(tǒng)疾病,其他疾病，如消化系統(tǒng)病、傳染病等,因疾病死亡時(shí)死因報(bào)告要求,應(yīng)盡量報(bào)告疾病的病因、性質(zhì)、部位等。不要籠統(tǒng)地報(bào)告為中風(fēng)、腦血管意外等出血/梗死不明確的情況，或心臟病、腫瘤/癌癥等臨死前的表現(xiàn)、不明確情況及癥狀體征一般不需要填寫優(yōu)先填寫更嚴(yán)重、更特異的疾病診斷需報(bào)告疾病的性質(zhì)（急性/慢性）、分型、部位等,韓某，63歲，女，死者生前高血壓病史20年，間斷服藥治療，臨終前5天在家中突然暈倒，家人送縣醫(yī)院救治，診斷為腦出血，經(jīng)治療無效死亡,死因填寫案例,根本死因急性腦出血（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,惡性腫瘤,楊某，男，69歲，2011年11月突然牙齦出血，面色蒼白,頭暈,心悸。家人送往縣醫(yī)院檢查，診斷為血癌，后轉(zhuǎn)到市醫(yī)院住院治療。近來病情加重醫(yī)治無效，惡液質(zhì)死亡。,根本死因白血?。傇瓌t）,內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病,某男，55歲，患糖尿病15年，身體日漸消瘦，數(shù)月前癥狀加重?zé)┛?、尿量增多，疲倦乏力，?jīng)查診斷為酮癥酸中毒，最終死亡。,根本死因糖尿病合并酮癥酸中毒（修飾規(guī)則疾病聯(lián)系）,,某男，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因潰瘍引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。此人還患有冠心病。,根本死因慢性十二指腸潰瘍伴有穿孔修飾規(guī)則疾病聯(lián)系,嬰幼兒死亡,某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒為早產(chǎn)兒，胎齡34周。,根本死因新生兒出血癥（總原則）,,活產(chǎn)指嬰兒離開母體后，至少有過一瞬時(shí)的呼吸、心跳、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)生命指標(biāo)之一的嬰兒，即為活產(chǎn)嬰兒?；町a(chǎn)嬰兒如果死亡，既納入出生數(shù)也納入死亡數(shù)的登記與統(tǒng)計(jì)。死產(chǎn)胎兒在分娩過程中死亡的。死胎分娩未發(fā)作前胎兒死于宮內(nèi)者。,死產(chǎn)與死胎不進(jìn)入死亡登記,安徽省CDC,,,例ⅠA急性心肌梗死BCD,本例存在的問題把死因鏈不完整，急性心肌梗死、腦出血、腦梗死等終末期疾病，須報(bào)告可能與之有聯(lián)系的早期疾?。ㄈ绺哐獕?、動(dòng)脈硬化等）,【糾正后】ⅠA急性心肌梗死B高血壓CⅡ,,常見填寫錯(cuò)誤解析（一）,安徽省CDC,常見填寫錯(cuò)誤舉例及解析（二）,本例存在的問題直接死因常填寫臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、肺部感染、昏迷、休克、出血、早產(chǎn)、窒息等，必須進(jìn)一步追根填寫更早的死亡原因,死因報(bào)告的要求,運(yùn)輸事故,意外中毒,意外跌倒,自殺,其他，如溺水、墜樓等,因損傷中毒死亡時(shí)死因報(bào)告要求,臨床表現(xiàn)主要是指損傷和中毒的性質(zhì)（如骨折、臟器損傷、燒傷、中毒和毒性效應(yīng)等）、損傷的具體部位（顱內(nèi)、胸部、腹部、四肢、全省等），損傷和中毒的程度（輕、中、重），中毒的物質(zhì)、種類等。外部原因是指導(dǎo)致?lián)p傷和中毒的原因。首先要明確是意外事故故意自害/加害或者意圖不明確的事件其次，要注明發(fā)生的場(chǎng)所（如學(xué)校、公路、家、河等），并要盡量充分的描述事故發(fā)生的性質(zhì)、原因、環(huán)境等。,報(bào)告內(nèi)容臨床表現(xiàn)損傷中毒外部原因,損傷中毒,某人駕駛私家車在道路上行駛，轉(zhuǎn)彎會(huì)車時(shí)與一輛中型卡車相撞，多臟器損傷而當(dāng)場(chǎng)死亡。,根本死因交通事故（小汽車與中型卡車在公路上相撞）（總原則）,,患風(fēng)濕性心臟病5年，3天前在五樓（家）擦玻璃窗時(shí)不慎墜落，顱骨骨折后死亡。,根本死因人意外從高處墜落（家）（總原則）,損傷中毒,某女，76歲，因與兒媳鬧矛盾想不開而上吊自殺。,根本死因家庭矛盾導(dǎo)致的上吊自殺,安徽省CDC,常見填寫錯(cuò)誤舉例及解析（三）,本例存在的問題意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如僅填寫顱腦損傷、車禍、中毒、窒息等簡(jiǎn)單的描述,死因診斷不明,某女，89歲，既往無特殊病史，臨終前也無任何先兆，突然離世。,最高診斷依據(jù)死后推斷,視為死因診斷不明的情況,I469心臟停搏，未特指；I959低血壓,未特指；I99循環(huán)系統(tǒng)其他和未特指的疾患；J960急性呼吸衰竭；J969呼吸衰竭，未特指；P285新生兒呼吸衰竭；R00R94或R96R99癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者。,對(duì)于生前沒有任何明確的疾病診斷，死亡發(fā)生于癥狀起始后24小時(shí)內(nèi)，另無解釋，又未作尸體解剖，按照原因不明確的死因登記報(bào)告。并在醫(yī)學(xué)死亡證明書背面的調(diào)查記錄中報(bào)告其家屬敘述的死者情況。,縣區(qū)死因不明的個(gè)案比例不超過5。,來院已死R99死于途中R99死于家中R99死時(shí)無人在場(chǎng)R99死因不明R99,這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因也不是證明書中需報(bào)告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。,盡量避免填寫的情況（一）,盡量避免填寫的情況（二）,呼吸衰竭J969循環(huán)衰竭R579中樞性呼吸循環(huán)衰竭J969多器官功能衰竭R99多臟器衰竭R99全身衰竭R53,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時(shí)的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計(jì)中需要報(bào)告的內(nèi)容，可以不填。一定要填在A行的話，則必須從B行起按照真正的順序填寫直接導(dǎo)致死亡的原因及其更早的原因。,盡量避免填寫的情況（三）,猝死R960癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡E874電解質(zhì)紊亂E878肺性腦病G931肺部感染J984,這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍不是死因統(tǒng)計(jì)中需要的確切死因。報(bào)告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導(dǎo)致死亡的最早的原因并填寫在證明書上。,常見死亡原因錯(cuò)誤填寫,1、死亡原因邏輯順序錯(cuò)誤將各種死亡原因羅列在死亡證明書上，一行填寫多個(gè)死亡原因，沒有順序和關(guān)系；或順序顛倒、混亂；2、直接死因填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)，如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、內(nèi)出血、尿毒癥、敗血癥、酸中毒、早產(chǎn)、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因；3、填寫“老衰”（或老死）、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“來院已死”或“死因不明”等，而背面調(diào)查記錄未填寫生前病史或沒有做出死因推斷；4、傳染病而未核實(shí)具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的心臟病、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡；5、意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍；6、使用英文名稱或縮寫如“AIDS”、“肺CA”、“VSD”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個(gè)病因，無法確定死亡原因。7、填寫診斷的問題第Ⅱ部分幾乎不填第Ⅱ部分有明確診斷的慢性疾病都須報(bào)告。如精神病、糖尿病、高血壓、腫瘤、冠心病等,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：第十章發(fā)熱,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié)概述,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、定義,二、正常體溫與生理變異,三、病理生理機(jī)制,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,定義,,,,發(fā)熱,是機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，一般認(rèn)為，口腔溫度＞373℃、直腸溫度＞376℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,正常人體體溫范圍,,,,腋窩溫度,口腔溫度,直腸內(nèi)溫度,比口腔溫度略低02～04℃,363～372℃,比口腔溫度稍高03～05℃,直腸體溫最準(zhǔn)確,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,正常人體溫生理變異,略高于正常波動(dòng)范圍＜1℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,病理生理機(jī)制,發(fā)熱,,內(nèi)源性致熱原（ENDOGENOUSPYROGEN）,,,,第二節(jié)臨床表現(xiàn),第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、熱度,二、熱程,三、熱型,四、發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn),第十章發(fā)熱于學(xué)忠,熱度,低熱373～38℃,中等度熱381～39℃,超高熱41℃以上,高熱391～41℃,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,,熱程,指體溫升高持續(xù)2～3周以上，包括病因明確的慢性發(fā)熱與長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱（FEVEROFUNDETERMINEDORIGIN,FUO）,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,熱型,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,稽留熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,弛張熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,波狀熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,回歸熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,不規(guī)則熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱時(shí)相,,,,,,,,,,,,,,,,,,體溫上升期,高溫持續(xù)期,體溫下降期,第三節(jié)診斷與鑒別診斷,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一、病史,二、體格檢查,三、輔助檢查,四、鑒別診斷,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,病史,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,體格檢查,,,,,,,1,體溫心率呼吸頻率,,,,,,,,,,2,頭頸部,,,,,,,3,胸部肺部及心臟聽診,,,,,,,,,4,皮疹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛及軟組織感染,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,輔助檢查,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,鑒別診斷,,感染性,,發(fā)熱,非感染性,,,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱的感染性病因,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,發(fā)熱的非感染性病因,,,第四節(jié)急診處理,第十章發(fā)熱,第十章發(fā)熱于學(xué)忠,急診處理流程,發(fā)熱急診處理流程,

簡(jiǎn)介：ICU醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷,山東省省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心吳鐵軍聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,何謂人文關(guān)懷,人文關(guān)懷是對(duì)人的生存狀態(tài)的關(guān)注，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定和對(duì)人類的理解與自由的追求。它要求把人、人性從封建神學(xué)的迷信中解放出來，反對(duì)野蠻、愚昧的世界觀，提倡人的個(gè)性發(fā)展與思想解放。其核心是表現(xiàn)為對(duì)人的精神價(jià)值重視以及對(duì)人性的根本關(guān)懷。通俗的講人文關(guān)懷就是關(guān)心人、理解人、重視人的個(gè)性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利。,醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的本質(zhì)、特點(diǎn),本質(zhì)以病人為中心。特點(diǎn)創(chuàng)造性、整體性、個(gè)體化、直至精準(zhǔn)化的有效的醫(yī)護(hù)模式。核心內(nèi)容尊重患者的生命價(jià)值、人格尊嚴(yán)和個(gè)人隱私。目的為患者營(yíng)造一個(gè)舒適的就醫(yī)環(huán)境，使患者在就醫(yī)全過程中感到生理、心理、社會(huì)等方面都處于健康而滿足的狀態(tài)。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷,醫(yī)學(xué)一直被認(rèn)為是最具人文傳統(tǒng)的一門學(xué)科，醫(yī)生是最富含人情味的職業(yè)希波克拉底認(rèn)為“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”在中國(guó)古代，醫(yī)學(xué)被稱為“仁術(shù)”，醫(yī)生被譽(yù)為“仁愛之士”20世紀(jì)醫(yī)學(xué)技術(shù)有了極大進(jìn)步，但人們卻對(duì)醫(yī)學(xué)的非人性化趨勢(shì)產(chǎn)生越來越多的疑慮，呼喚重新審視醫(yī)學(xué)的目的和價(jià)值，期盼醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷傳統(tǒng)的復(fù)興,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失,不斷涌現(xiàn)的現(xiàn)代化診療技術(shù)將病人和疾病割裂開來醫(yī)生的注意力從關(guān)注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)細(xì)胞或分子的結(jié)構(gòu)和功能變化上為了更準(zhǔn)確、有效地診治疾病，按疾病的不同位置或類型分類為各臨床專科和亞?？疲瑢⒉∪撕?jiǎn)化為因機(jī)體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機(jī)器。醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)、研究的需要，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詞匯中將疾病”一詞被分解為病因、病理、病理生理、發(fā)病機(jī)制、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人的痛苦被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。一個(gè)整體的病人就這樣逐漸地在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過程中被逐漸消解了非人性化的醫(yī)院管理為了便于現(xiàn)代化醫(yī)院的管理，病人的姓名也被半軍事化的番號(hào)所取代，病人的個(gè)性化被疾病分類的統(tǒng)一代碼所代替,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的缺失,新技術(shù)對(duì)醫(yī)生的行為和醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生了深刻的影響，使得醫(yī)生花費(fèi)更多的時(shí)間在實(shí)驗(yàn)室，而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和與病人交談現(xiàn)代化醫(yī)院的環(huán)境也很難有助于重視精神的價(jià)值日常工作由機(jī)械性的撥號(hào)、按鈕和計(jì)算機(jī)統(tǒng)治著。診斷治療的機(jī)械化、程式化使醫(yī)生遠(yuǎn)離病人的非技術(shù)接觸，導(dǎo)致了醫(yī)療的非人格化、裝配線化、超市化。死亡被看作是分子的瓦解，疾病被看作是細(xì)胞或分子結(jié)構(gòu)和功能的異常。醫(yī)療的市場(chǎng)化，割裂了醫(yī)護(hù)和患者之間的關(guān)系，產(chǎn)生了相互之間的不信任。重視藥物治療，輕視其它控制疾病環(huán)節(jié)的管理，導(dǎo)致人們把全部信賴寄托在依靠藥物和手術(shù)治療上，以致于造成以藥物保障健康的現(xiàn)代迷信。,ICU是特殊的醫(yī)學(xué)單位,ICU是集中收治危重病人的科室病情變化迅速，需要多種診療和監(jiān)護(hù)手段，代表一個(gè)醫(yī)院的搶救技術(shù)水平和設(shè)備條件的科室自身疾病的傷痛、持續(xù)的監(jiān)護(hù)、搶救以及封閉式的管理，均加重患者的生理和心理應(yīng)激忽略了患者情感需要和感受，忽略了對(duì)患者人文關(guān)懷,存在嚴(yán)重的人文缺失,ICU醫(yī)學(xué)人文的缺失主要表現(xiàn),疾病本身和監(jiān)測(cè)、治療造成的疼痛和隱匿性疼痛患者對(duì)重癥監(jiān)測(cè)和治療的無知對(duì)疾病和死亡的恐懼環(huán)境異常與睡眠障礙（噪聲、光線溫、濕度及清潔度、儀器設(shè)備、環(huán)境封閉、信息缺如）無家人陪伴的茫然與無助生命維持系統(tǒng)模糊了生與死的界限不堪重負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用,重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的問題,停止科室盲目擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)人員培訓(xùn)停止學(xué)科之間紛爭(zhēng)，強(qiáng)調(diào)相互協(xié)作共贏停止盲從臨床研究，強(qiáng)調(diào)審慎理性思考停止單純追捧技術(shù)，強(qiáng)調(diào)疾病病因治療停止漠視人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值,加重醫(yī)學(xué)的人文缺失,作者北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科杜斌,ICU患者對(duì)關(guān)懷的需求更加迫切,生理需求心理需求社會(huì)支持需求,ICU患者的生理需求,緩解疼痛影響因素按指南觀察并實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療減少休息影響因素記錄生命體征、各種穿刺操作、噪聲、診斷、護(hù)理干預(yù)及光線和給藥等等飲食飲水盡快給予胃腸營(yíng)養(yǎng)，有利病人恢復(fù)體位活動(dòng)的需求ICU患者由于病情重，常處于被動(dòng)臥位，即使能自主翻身的患者，由于身上各種監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，活動(dòng)受到限制，尤其是機(jī)械通氣的患者。而早期活動(dòng)有利ICU病人的恢復(fù)大小便習(xí)慣的需求特殊病人，特別對(duì)待,ICU患者的心理需求,需要被重視和尊重需要被關(guān)心和照顧需要被理解和支持需要被同情和愛護(hù)需要被指導(dǎo)和幫助,關(guān)注ICU患者常見的心理反應(yīng),驚慌恐懼患者多是突然起病、意外、原有疾病加重進(jìn)入ICU，常表現(xiàn)緊張與瀕死的恐懼焦慮神志清楚患者，對(duì)所患疾病的病因不明確，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心及對(duì)療效的不肯定，常表現(xiàn)為煩躁不安，敏感多疑，激惹性增高等焦慮心理孤獨(dú)與憂郁患者與外界隔離，家屬探視時(shí)間受限制，醫(yī)護(hù)人員與他們的交流不多，尤其是急診入院，對(duì)入院后的陌生環(huán)境缺乏心理準(zhǔn)備的患者，會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)感。且常擔(dān)心自己能否好轉(zhuǎn)，擔(dān)心工作、家庭、生活與花費(fèi)，從而產(chǎn)生憂郁依賴危重患者身體虛弱失去生活自理能力，渴望生存，甚至期望迅速康復(fù)，對(duì)他人尤其是醫(yī)護(hù)人員及家屬的依賴性增強(qiáng)，期待得到更多的照顧。有些患者適應(yīng)了ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)他的治療與護(hù)理，對(duì)ICU產(chǎn)生依賴，病情穩(wěn)定后也不愿意離開ICU絕望感危重患者由于生理功能受損，生存目標(biāo)受挫，感覺到自己疾病的危重，產(chǎn)生無助和絕望矛盾長(zhǎng)期慢性疾病，病情常反復(fù)發(fā)作而住院時(shí)，往往既懼怕死亡，又怕連累家屬。從而產(chǎn)生求生不能、求死不成的矛盾心理,社會(huì)支持需求,社會(huì)支持通常是指來自社會(huì)各方面包括社會(huì)團(tuán)體、父母、親戚、朋友等給予個(gè)體的精神或物質(zhì)上的幫助和支持分兩類客觀的支持指可見的或?qū)嶋H的，包括物質(zhì)上的直接援助、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等主觀的支持是個(gè)體的、情感上感受到的支持。指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受到尊重，被支持與理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān),,,,,,,ICU如何實(shí)施人文關(guān)懷的措施,應(yīng)當(dāng)從監(jiān)護(hù)、診斷、治療、護(hù)理的各個(gè)方面加強(qiáng)人文關(guān)懷的措施,做好體現(xiàn)ICU人文關(guān)懷的基本工作,1、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員人文關(guān)懷的工作理念和意識(shí)2、盡量營(yíng)造舒適溫馨的ICU醫(yī)療護(hù)理環(huán)境3、減輕患者的疼痛4、改善患者的休息與睡眠5、關(guān)注患者的飲食與營(yíng)養(yǎng)6、積極與患者溝通，做好心理護(hù)理7、協(xié)助采取舒適體位及積極進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉8、酌情增加探視與陪護(hù)時(shí)間和探視的內(nèi)容9、特殊情況下的精準(zhǔn)關(guān)懷,溝通、交流,主動(dòng)與患者或家屬交談，了解患者的性格特征、生活習(xí)慣，提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)。從細(xì)微做起，促進(jìn)患者的舒適，讓患者感覺到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和體貼,,環(huán)境舒適營(yíng)造一個(gè)舒適的環(huán)境,柔和可變與晝夜節(jié)律相一致的光線合適的溫、濕度控制噪聲，如減少或關(guān)掉不必要的設(shè)備，降低電話門鈴的鈴聲，說話降低聲調(diào)設(shè)置溫馨寧?kù)o和令人安心的氛圍，如放置玩具、全球、粘貼壁畫等改變醫(yī)護(hù)人員的服裝顏色減少患者對(duì)白色的恐,緩解焦慮,評(píng)估患者情緒，采取措施舒緩情緒，尤其要關(guān)注中國(guó)ICU患者產(chǎn)生焦慮誘因和特點(diǎn)對(duì)非藥物治療沒有作用的患者采取藥物治療，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、抗焦慮治療對(duì)患者搶救時(shí)，注意鄰床清醒患者的反應(yīng),關(guān)注飲食,注意評(píng)估患者的腸道功能及進(jìn)食情況，詢問醫(yī)生患者能否進(jìn)食進(jìn)水對(duì)于能進(jìn)食的患者，根據(jù)疾病要求和患者的愛好，聯(lián)系家屬或營(yíng)養(yǎng)室準(zhǔn)備飲食對(duì)于不能進(jìn)食患者，應(yīng)充分解釋，做好口腔護(hù)理，保持口腔和嘴唇的濕潤(rùn)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，積極與醫(yī)生商討營(yíng)養(yǎng)方案，做好腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理,,早期康復(fù)治療,早期康復(fù)鍛煉至觀重要。對(duì)于被動(dòng)臥位的患者，幫助其行關(guān)節(jié)鍛煉。對(duì)截癱和長(zhǎng)期住ICU的患者可請(qǐng)針灸科做康復(fù)訓(xùn)練及針灸理療。,探視和陪護(hù),酌情增加探視與陪護(hù)時(shí)間改變探視方式和探視內(nèi)容加拿大ICU允許寵物探視主人,,,精準(zhǔn)醫(yī)療與人文關(guān)懷,精準(zhǔn)醫(yī)療（PRECISIONMEDICINE）是一種將個(gè)人基因、環(huán)境與生活習(xí)慣差異考慮在內(nèi)的疾病預(yù)防與處置的新興方法精準(zhǔn)治療也應(yīng)當(dāng)包括人文關(guān)懷,總結(jié),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷缺失，尤其ICU更是“雪上加霜”加強(qiáng)人文關(guān)懷的意識(shí)，轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療、護(hù)理模式從生理、心理和社會(huì)的角度，做好人文關(guān)懷的工作精準(zhǔn)的醫(yī)療模式，包括人文關(guān)懷,聊城市人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心大樓全景,

簡(jiǎn)介：,主題班會(huì)初二二班,愛護(hù)衛(wèi)生從我做起,1,為什么要愛護(hù)衛(wèi)生,1環(huán)境臟亂容易滋生細(xì)菌，增大同學(xué)們生病的危險(xiǎn)。2整潔的生活學(xué)習(xí)環(huán)境會(huì)使你的心情愉悅，提高生活質(zhì)量。3保持環(huán)境的清潔工作，可以學(xué)會(huì)與他人合作，樹立起尊重社會(huì)、尊重自然的意識(shí)。,2,愛護(hù)清潔的意義,,臟亂的教室,整潔的教室,3,整潔的宿舍,臟亂的宿舍,4,怎么保持衛(wèi)生清潔,1不亂丟垃圾，隨地吐痰。2做好學(xué)校分配的清潔工作。3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,5,1不亂垃圾，隨地吐痰,,6,2做好清潔工作,,7,3不隨意翻越圍欄，踐踏草坪。,,建設(shè)美麗校園,8,世界衛(wèi)生日47,,9,衛(wèi)生標(biāo)識(shí),,1記住衛(wèi)生清潔標(biāo)牌。2理解環(huán)境保護(hù)標(biāo)識(shí)。,10,愛護(hù)校園衛(wèi)生，從我坐起,1校園是生活的地方，同學(xué)有保護(hù)自己生活環(huán)境的責(zé)任。2保護(hù)教室、宿舍環(huán)境衛(wèi)生學(xué)會(huì)和同學(xué)相處。3愛護(hù)清潔，也就是愛護(hù)自己的健康。,11,

簡(jiǎn)介：RICKETSOFVITAMINDDEFICIENCY,維生素D缺乏性佝僂病,1,目的和要求,1掌握本病臨床表現(xiàn)和診斷2掌握本病的治療和預(yù)防3熟悉本病的病因及病理生理4了解維生素D的來源和轉(zhuǎn)化5了解本病的鑒別診斷,2,一、概述,定義VITD↓→CA、P代謝異?！趋郎L(zhǎng)發(fā)育障礙→畸形＜3歲嬰幼兒多見，北方高于南方重點(diǎn)防治的“四病”之一,,,,3,,,日光皮膚合成,,出生,VITD來源,天然食物,2周,含量少,主要來源,4,皮膚中7脫氫膽固醇（主要）7DEHYDROCHOLESTEROL,,,食物中攝取麥角固醇（次要）PLANTERGOSTEROL,VITD2麥角骨化醇,,ORIGINATESOFVITD,,紫外線照射,內(nèi)源VITD3膽骨化醇,內(nèi)源性,外源性,5,,6,1，25（OH）2D3的作用,,促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣磷的吸收,,促進(jìn)腎小管對(duì)鈣磷的重吸收,,促進(jìn)骨重吸收、骨樣組織成熟和鈣鹽沉積,7,二、病因PATHOGENESIS,1儲(chǔ)存不足妊娠、早產(chǎn)、雙胎2日照不足3生長(zhǎng)發(fā)育過快，需要量增加4食物中攝入不足CAP圍生期VITD不足母乳21牛乳1215疾病嬰兒肝炎綜合征，腹瀉6藥物影響抗驚厥藥，糖皮質(zhì)激素,,8,三、發(fā)病機(jī)制MECHANISM,9,發(fā)病機(jī)理,,遲鈍，PTH,,,低血鈣不能恢復(fù)繼續(xù),,,手足搐搦（TETANY）,,,成骨細(xì)胞代償增生（肥大軟骨細(xì)胞凋亡）骨樣組織堆積（RICKETS）,10,,（一）初期（早期）3月左右神經(jīng)興奮性增高易激惹、易哭、睡眠不安、夜驚、多汗（與季節(jié)無關(guān)）骨骼X線正常，25（OH）D3↓，PTH↑，CA，P正?；颉?，AKP正?；颉?四、臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION,11,枕禿,THELOSSOFHAIRINTHEOCCIPITALPOSITION,,頭部,12,枕禿,,頭部,13,,（二）激期骨骼改變1頭部6月以內(nèi)前囟增大或閉合延遲顱骨軟化檢查者用雙手固定嬰兒頭部，指尖稍用力壓迫枕骨或頂骨的后部，可有壓乒乓球樣的感覺。6月以后方顱、出牙延遲,臨床表現(xiàn),14,,乒乓球感,,,頭部,6月以內(nèi),15,,方顱SQUAREHEAD,方顱,頭部,7～8月,16,馬鞍顱,,17,（二）激期骨骼改變,2胸廓1歲左右肋骨串珠（RACHITICROSARY）骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可及圓形隆起，上至下如串珠樣突起，以第710肋骨最明顯。雞胸、漏斗胸、肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,18,,肋骨串珠（RACHITICROSARY）,,,胸廓,19,,雞胸,,胸廓,1歲左右,20,,漏斗胸,胸廓,21,,郝氏溝,,肋膈溝（HARRISONSGROOVE）,胸廓,22,（二）激期骨骼改變,3四肢手鐲、腳鐲、O形腿、X形腿,23,,“O”形腿,四肢,24,,“X”形腿,四肢,25,（二）激期,4脊柱脊柱后突或側(cè)彎,臨床表現(xiàn),26,（二）激期,5其他肌肉韌帶松弛、頭頸無力、腹肌張力低→“蛙腹”重癥影響腦發(fā)育免疫低下,臨床表現(xiàn),27,（二）激期,X線長(zhǎng)骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨盤增寬﹥2MM；骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變??；可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。25（OH）D3↓，PTH↑，CA↓，P↓，AKP↑,臨床表現(xiàn),28,,（三）恢復(fù)期臨床癥狀消失，體征減輕或消失。骨骼X線于23周后不規(guī)則的鈣化線，骨骺軟骨盤﹤2MM，骨密度逐漸恢復(fù)正常。CA、P、AKP正常，25（OH）D3上升,臨床表現(xiàn),29,30,（四）后遺癥期,多見3歲以后，嚴(yán)重佝僂病殘留不同程度骨骼畸形血生化正常、X線骨骼干骺端病變消失,臨床表現(xiàn),31,五、輔助檢查L(zhǎng)ABORATORYEXAMINATION,（一）血液1，25（OH）2D3、25（OH）D3濃度測(cè)定。鈣、磷、堿性磷酸酶測(cè)定（二）X線表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)正位片①干骺端增寬，臨時(shí)鈣化帶消失呈毛刷樣、杯口樣改變②骨密度減低、骨干彎曲、骨折,,32,六、診斷DIAGNOSIS,33,佝僂病各期診斷,34,診斷DIAGNOSIS,血清25（OH）D3水平為最可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,35,分度,輕度僅輕微的骨骼改變中度明顯的骨骼改變，如顱骨軟化、方顱重度嚴(yán)重的骨骼畸形。,,36,七、鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病的體征的鑒別（一）先天性甲狀腺功能低下癥（二）軟骨營(yíng)養(yǎng)不良（三）腦積水（四）粘多糖病,,37,先天性甲狀腺功能低下癥,特殊面容眼瞼浮腫、眼裂小、眼距寬，鼻梁低平、鼻翼肥大，舌大常伸出口外“伸舌樣癡呆”皮膚粗糙、有皺紋，表情呆板。,38,骨軟骨營(yíng)養(yǎng)不良ACHONDROPLASIA,四肢短、頭大、前額突、腰椎前突、臀部后突,39,腦積水HYDROCEPHALUS,頭圍進(jìn)行性增大、落日眼、破壺音,40,粘多糖病,糖代謝異常頭大、頭型異常、脊柱畸形、胸廓扁平,41,鑒別診斷DIFFERENTIALDIAGNOSIS,與佝僂病體征相同但病因不同的鑒別1、家族性低血磷性佝僂病性連鎖遺傳。2、維生素D依賴性佝僂病常染色體隱性遺傳。3、繼發(fā)性維生素D缺乏遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、腎性佝僂病、肝性佝僂病,42,八、治療THERAPY,目的控制活動(dòng)期，防止骨骼畸形（一）一般治療多曬太陽、及時(shí)添加輔食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持每日戶外活動(dòng),43,治療THERAPY活動(dòng)期,原則以口服為主每日50100ΜG（20004000IU）或1，25（OH）2D30520UG，24周后改預(yù)防量（400IU/日）,,44,治療THERAPY活動(dòng)期,不能口服者1輕度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給12次，同時(shí)給鈣劑12月。2中、重度維生素D2030萬口服或肌注，間隔1月，再給23次，同時(shí)給鈣劑23月。,45,治療THERAPY,恢復(fù)期多嗮太陽。后遺癥期手術(shù)鞏固治療,46,九、預(yù)防,1圍生期（800IU/日）2嬰幼兒期足月兒生后2周補(bǔ)維生素D400IU/日早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后1周補(bǔ)維生素D800IU/日，3月后改預(yù)防量,,47,維生素D缺乏性手足搐搦癥,TETANYOFVITAMINDDEFICIENCY兒科學(xué)教研室朱淑霞,48,一、概述,多見于1歲內(nèi)小兒，尤以39個(gè)月發(fā)病率最高，冬春季多見,主要由于維生素D缺乏，甲狀旁腺代償功能不足或其它多種因素的影響，致血中游離鈣降低，使神經(jīng)興奮性增高，引起局部或全身肌肉抽搐。,49,二、病因及發(fā)病機(jī)理,發(fā)病原因與佝僂病相同，但骨骼變化不明顯，多有甲狀旁腺代償功能不全。正常小兒血鈣為2227MMO1/L（911MG/D1），受維生素D、甲狀旁腺素、降鈣素等調(diào)節(jié)。在甲狀旁腺代償功能不全時(shí)，當(dāng)血鈣低于1719MMO1/L,或離子鈣低于1MMO1/L時(shí),可發(fā)生驚厥或手足搐搦。,50,臨床表現(xiàn)（三）典型癥狀,1．驚厥為嬰兒期最常見的癥狀。2．手足搐搦幼兒和較大兒童多見。3．喉痙攣多見于嬰兒期。由于喉部肌肉痙攣而出現(xiàn)呼吸困難和吸氣性喘嗚，重者可致窒息死亡。,51,52,53,,CARPOPEDALSPASM,手足搐搦,54,四、治療,應(yīng)立即控制驚厥，迅速補(bǔ)鈣，可同時(shí)給予維生素D治療。（一）急救處理1氧氣吸入2迅速控制驚厥與喉痙攣可用魯米那、水化氯醛或安定等鎮(zhèn)靜劑止驚（二）鈣劑治療（三）維生素D治療,55,THANKYOUFORYOURATTENTION,56,

簡(jiǎn)介：,第三篇外科疾病概要,1,外科疾病概述定義指需要以手術(shù)或手法處理作為主要治療手段的一類疾病。外科疾病很多，形成獨(dú)立的外科學(xué)。并派生出許多支學(xué)科（普外、胸外、神經(jīng)外科、骨外科、泌尿外科、血管外科、顯微外科、整形外科、臟器移植外科等）；開設(shè)外科課程的目的是通過這些課程的學(xué)習(xí)，讓同學(xué)們對(duì)外科疾病特別是外科常見病有個(gè)大體了解、掌握一些基本知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)自我保健、為防病治病提供有益的幫助。,2,外科疾病的概述一、什么是外科疾病凡是需要以手術(shù)或手法為主要治療方法的疾病屬于外科性疾??；而以藥物或調(diào)節(jié)飲食、生活為主要治療方法的疾病屬于內(nèi)科性疾病。也就是說外科醫(yī)師與內(nèi)科醫(yī)師的從業(yè)區(qū)別，在于他們多掌握了一門運(yùn)用手術(shù)、手法治療疾病的技術(shù)。即外科醫(yī)師＝內(nèi)科醫(yī)師＋1把刀,3,二、外科疾病的范疇在弄清什么是外科疾病之后，就不難理解外科疾病所涵蓋的范疇。簡(jiǎn)單的說，外科疾病大致可分為五大類1、先天性畸形；2、損傷；3、感染；4、腫瘤；5、功能障礙。,4,外科常見病主要介紹最常見的一些疾病。1、外科感染；2、常見損傷性疾病3、常見梗阻性疾病4、惡性腫瘤；,5,第十一章外科感染SURGICALINFECTION,,6,外科感染在外科領(lǐng)域中最常見,占所有外科疾?。↖NJURYTUMORINFECTIONMALFORMATION）的1/31/2。,,外科感染概念,感染微生物入侵機(jī)體，滯留與繁殖，并引起局部和/或全身炎癥反應(yīng)的過程。外科感染是指需要外科治療的感染，也包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器械檢查等并發(fā)的感染。,,,8,常為多種細(xì)菌的混合感染（需氧菌與厭氧菌）以內(nèi)源性（自身）感染為主，病原體多來自人體的正常菌群。局部癥狀明顯有紅、腫、熱、痛、功能障礙多為器質(zhì)性病變，常有組織化膿壞死，而需外科處理,外科感染的特點(diǎn),9,第一節(jié)常見皮膚和軟組織急性化膿性感染,10,10,一、癤（FURUNCLE,（一）病因和病理癤（FURUNCLE）是單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。病菌以金黃葡萄球菌為主，偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好發(fā)于頸項(xiàng)、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位。因金黃葡萄球菌的毒素含凝固酶，膿栓形成是其感染的一個(gè)特征。,（二）臨床表現(xiàn),12,,面癤特別是鼻、上唇及周圍所謂“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤癥狀常較重，病情加劇或被擠碰時(shí)，病菌可經(jīng)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，出現(xiàn)顏面部進(jìn)行性腫脹，可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、昏迷等，病情嚴(yán)重，死亡率很高。不同部位同時(shí)發(fā)生幾處癤，或者在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤，稱為癤病。與病人的抗感染能力較低（如有糖尿?。?，或皮膚不潔且常受擦傷相關(guān)。,（三）預(yù)防注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。（四）治療早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開引流；口服抗菌素。癤病需加強(qiáng)全身支持治療。提高免疫力，肌注或靜注丙種球蛋白，靜注抗生素。,（一）病因和病理癰指多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個(gè)癤融合而成。致病菌以金黃葡萄球菌為主。,二、癰CARBUNCLE,①病人年齡一般在中年以上，老年居多；部分病人原有糖尿病。②病變好發(fā)于皮膚較厚的部位，如項(xiàng)部和背部（俗稱“對(duì)口疔”和“搭背”）。③局部微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個(gè)膿栓，破潰后有多量膿液排出，中央塌陷如“火山口”狀。④全身畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑。,（二）臨床表現(xiàn),1全身治療休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。,（三）治療要點(diǎn),2局部治療早期熱敷，魚石脂軟膏外敷；出現(xiàn)多個(gè)膿點(diǎn)、表面紫褐色或已破潰流膿時(shí)，需要及時(shí)切開改善引流。在靜脈麻醉下作“十”或“”形切口切開引流，深達(dá)筋膜，切斷皮下纖維小梁，清除壞死組織，充分引流，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,（一）病因致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細(xì)菌。（二）病理是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化膿性感染。特點(diǎn)是病變不易局限，擴(kuò)散迅速，與正常組織無明顯界限。,三、急性蜂窩織炎（ACUTECELLULITIS,,,,,21,,局部一般皮下蜂窩織炎紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散，病變部位與正常組織界限不清，中央部分常壞死。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌）引起。新生兒皮下壞疽是一種由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時(shí)有波動(dòng)感。,（三）臨床表現(xiàn),24,全身高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時(shí)炎癥可蔓延到縱隔。,25,26,（四）治療,全身及局部早期治療同一般原則?；疾啃菹?、早期熱敷理療；抗菌素治療（抗生素或甲、替奧硝唑）；嚴(yán)重的急性蜂窩織炎應(yīng)做廣泛的切開?？诘?、頜下、頸部的急性蜂窩織炎應(yīng)早期切開。對(duì)有捻發(fā)音者要早期切開引流。清除壞死組織，用3過氧化氫或002高錳酸鉀液濕敷。,四、丹毒（ERYSIPELAS,（一）病因病理致病菌為乙型溶血型鏈球菌，是皮膚及網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，很少有組織化膿壞死。（二）臨床表現(xiàn)好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹，顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)皮膚可有張力性水皰，引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大?？砂橛蓄^痛、畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。足癬和絲蟲病可引起下肢丹毒反復(fù)發(fā)作。,28,（三）治療要點(diǎn),1休息、抬高患肢。250硫酸鎂濕熱敷。3靜脈應(yīng)用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。4防止接觸性傳染。（四）預(yù)防下肢丹毒有足癬者應(yīng)同時(shí)治療。及時(shí)處理皮膚粘膜小傷口,29,五、淺部急性淋巴結(jié)炎和急性淋巴管炎,（一）病理和臨床表現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎（ACUTELYMPHADENITIS早期淋巴結(jié)腫大，疼痛和觸痛，可活動(dòng)，皮膚正常。晚期淋巴結(jié)融合成塊，疼痛和觸痛加重，皮膚紅腫，可形成膿腫。急性淋巴管炎（ACUTELYMPHANGITIS表淺淋巴管炎沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)。,30,（二）治療,1、局部理療、熱敷2、處理原發(fā)病灶3、淋巴結(jié)化膿形成膿腫時(shí)切開引流4、有全身癥狀應(yīng)加用抗菌素（三）預(yù)防積極治療原發(fā)灶如足癬手部感染、扁桃體炎，齲齒。,32,33,五、淺部膿腫,組織感染液化，局限性膿液積聚，有完整的纖維性膿腔壁者，稱膿腫。位于體表軟組織內(nèi)的膿腫，常繼發(fā)于急性蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎、癤等；可發(fā)生于損傷后感染處；或因膿血癥的膿栓遷移而成。,外科感染,乳房膿腫,臀部膿腫,36,㈠臨床表現(xiàn)1、淺部膿腫全身癥狀輕，局部表現(xiàn)突出；局部隆起，紅、腫、熱、痛，壓之劇痛；有波動(dòng)感，波動(dòng)程度與膿腫大小、深淺、膿腔壁厚薄有關(guān)；膿腫小、位置深或膿腔壁厚者，波動(dòng)感一般不明顯。,外科感染,37,外科感染,膿腫波動(dòng)試驗(yàn),38,2、深部膿腫全身反應(yīng)較重，局部表現(xiàn)不明顯；局部紅、熱雖不明顯，但有腫脹、疼痛和壓痛；主要診斷方法是穿刺。在壓痛或水腫最明顯處，用粗針穿刺，抽出膿液，即可確診。超聲波檢查有助于診斷定位，X線檢查有助于鑒別。,外科感染,39,㈡鑒別診斷1、外傷性血腫①外傷史；②穿刺抽出血性液，涂片檢查無膿細(xì)胞。2、冷膿腫寒性膿瘍①有結(jié)核病灶；②病程長(zhǎng)、發(fā)展慢；③局部無紅、痛、熱等急性炎癥表現(xiàn)；④穿刺膿液稀薄、含干酪樣碎屑；⑤多發(fā)生在脊柱旁、腰部或腹股溝區(qū)。,外科感染,40,3、感染性動(dòng)脈瘤①多位于腋窩、腘窩及腹股溝區(qū)；②雖有紅、腫、熱、痛等，但腫塊呈膨脹性搏動(dòng)，其部位有較大的血管經(jīng)過；③有時(shí)可聽到血管收縮雜音，如阻斷動(dòng)脈近端，搏動(dòng)和雜音可消失。4、腦脊膜膨出癥①位于腰背部中線位；②加壓時(shí)能縮??；③穿刺抽出腦脊液。,外科感染,41,㈢治療1、膿腫未成熟前，治療與癤、癰相同。2、使用抗生素。3、膿腫形成即應(yīng)行切排術(shù)。4、支持療法。,外科感染,42,外科感染,淺表膿腫切開引流,43,外科感染,深部膿腫切開引流,44,外科感染,深部膿腫切開引流,45,復(fù)習(xí)思考題,1、常見皮膚和軟組織的急性化膿性感染有哪些診斷要點(diǎn)及治療原則是什么2、何謂癰、癤、丹毒、蜂窩織炎、膿腫,抗菌素選擇的原則1、可根據(jù)感染的部位，感染的器官，感染的性質(zhì)，膿液的性狀，病情的嚴(yán)重程度選用抗菌素。2、可以用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素；可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素。3、有數(shù)種同樣有效的抗菌素可選擇時(shí)，應(yīng)選用藥源充足、價(jià)格較廉和副作用較小的。4、對(duì)全身情況不良的病人應(yīng)盡量使用殺菌性抗菌素。5、對(duì)不同類細(xì)菌選擇首選藥物。,

簡(jiǎn)介：GFDGGDG,歡迎大家參加三個(gè)月成為一流員工培訓(xùn),1、培訓(xùn)期間請(qǐng)將手機(jī)調(diào)為靜音或震動(dòng)狀態(tài)；2、請(qǐng)自覺維護(hù)會(huì)場(chǎng)秩序；3、請(qǐng)做好相關(guān)記錄，培訓(xùn)結(jié)束五分鐘后進(jìn)行培訓(xùn)測(cè)試。,主講師,,1,目錄,2,從“學(xué)校人”到“社會(huì)人”,第一章要想改變世界，先得適應(yīng)世界第二章要成”天才“，先當(dāng)”地才“第三章不怕丟臉，才會(huì)“長(zhǎng)臉”第四章經(jīng)得住“折磨”，才成棟梁,“先適應(yīng)世界，才能更好地改變世界”,3,如何成為一流員工,1、一流員工就是“最佳崗位工作者”2、李瑞環(huán)“要辦成事，就要找一批想辦事、肯辦事、敢辦事、會(huì)辦事的人”，這與潤(rùn)華提倡的“有理想、有道德、有激情、有能力”的四有潤(rùn)華人異曲同工、不謀而合，概括了一流員工的四個(gè)特質(zhì)愿望、熱情、勇氣、本領(lǐng)。3、一流員工的特質(zhì)（1）性格（2）職業(yè)素養(yǎng)（3）職業(yè)態(tài)度（4）職業(yè)能力,4,性格,正直公平，堅(jiān)持既定政策和原則誠(chéng)實(shí)實(shí)事求是敬業(yè)以工作為榮，設(shè)定高的目標(biāo)要求守信不失約、不違約、不食言、不泄密勤奮努力工作，不斷學(xué)習(xí)有序利落，有條不紊高效追求效率和效益可靠按約定完成工作，保質(zhì)、保量、及時(shí),5,職業(yè)素養(yǎng),敬業(yè)精神工作水準(zhǔn)業(yè)務(wù)能力合作精神學(xué)習(xí)與創(chuàng)新能力對(duì)待意見與批評(píng)正確態(tài)度大局觀,6,職業(yè)技能,專業(yè)知識(shí)崗位職責(zé)工作目標(biāo)工作任務(wù)執(zhí)行能力,7,職業(yè)態(tài)度,主動(dòng)性適應(yīng)性團(tuán)隊(duì)精神尊重他人創(chuàng)新精神堅(jiān)持原則服務(wù)與貢獻(xiàn)認(rèn)同與分享雙贏與相互依存,8,二、“學(xué)校人”、“社會(huì)人”,學(xué)生心態(tài)學(xué)校專業(yè)學(xué)習(xí)方法學(xué)校環(huán)境,讀書考試畢業(yè),責(zé)任心上進(jìn)心事業(yè)心,,擴(kuò)展知識(shí)發(fā)展愛好支付學(xué)費(fèi),提高技能客戶滿意獲得收入,,定時(shí)上課業(yè)余自學(xué)個(gè)人努力,時(shí)間管理行動(dòng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)合作,,員工觀念企業(yè)崗位工作方法企業(yè)環(huán)境,學(xué)術(shù)氣氛學(xué)生群體學(xué)習(xí)課程,工作文化工作團(tuán)隊(duì)工作任務(wù),,9,三、分享幾個(gè)觀點(diǎn),要想改變世界，先得適應(yīng)世界。適應(yīng)了解掌握改善薪水到位，工作自然到位。價(jià)值創(chuàng)造價(jià)值衡量?jī)r(jià)值分配倒茶水的學(xué)問。善于觀察主動(dòng)思考助力成功“里子”比“面子”重要“知之為知之，不知為不知，是知也”勤學(xué)、勤問、勤做不做職場(chǎng)“草莓族”80/90后敢于承擔(dān)壓力，敢于負(fù)責(zé)，善于負(fù)責(zé)折磨你肯定你成就你,10,二、從“知識(shí)人”到“能力人”,第五章告別書呆子第六章不抱怨世界，只解決問題第七章從“埋頭苦干”到“抬頭巧干”第八章看淡學(xué)歷重“學(xué)歷”,,“實(shí)踐中學(xué)會(huì)將知識(shí)轉(zhuǎn)化成辦事的能力””,11,告別，“書呆子”,（一）、知識(shí)轉(zhuǎn)化成辦事的能力（1）、做事之前、明確目的、做好準(zhǔn)備（做事的計(jì)劃性，條理性）（2）、成本意識(shí)及投入產(chǎn)出概念（最好的方法，最節(jié)約的方式將事情做好）（3）、學(xué)別人的經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)自己的智慧（參照、模仿、熟練、創(chuàng)新，迅速提升）,12,,二）、從“說”到“做”，做行動(dòng)的巨人（1）、少說多練時(shí)來運(yùn)轉(zhuǎn)（2）只有努力才能真正的自信（避免盲目自信樂觀、提升抗挫能力）（3）關(guān)鍵在于念好“多”字經(jīng)（技不壓身、多做多一份競(jìng)爭(zhēng)力）,13,,（三）、思維與行動(dòng)方式的變通與創(chuàng)新（1）、方式變通，“不通”可能也會(huì)“通”（變通的思維、方法總比困難多）（2）、多想幾種可能性（如“銷售新人10大軍規(guī)秘書案例）（3）、復(fù)雜事情簡(jiǎn)單化（換個(gè)角度與思路，找到更便捷的方法）,14,二、不抱怨的世界,做到不抱怨，并養(yǎng)成能力的四個(gè)階段1、無意識(shí)的無能2、有意識(shí)的無能3、有意識(shí)的有能4、無意識(shí)的有能推薦一書不抱怨的世界（美）威爾、鮑溫美國(guó)亞馬遜、臺(tái)灣金石堂、誠(chéng)品書店心靈勵(lì)志新書加入“不抱怨運(yùn)動(dòng)”，激勵(lì)自己21天不抱怨、不批評(píng)、不講閑話。一起迎接更美好的生活形態(tài),15,,（一）、不抱怨外界，只解決問題（解決問題的能力越強(qiáng)，個(gè)人在工作中體現(xiàn)的價(jià)值越大）關(guān)鍵詞坦然接受（良好心態(tài)）樂在付出（給予是一種快樂）超越情緒（勇敢面對(duì)，當(dāng)下解決）,16,,二）、通過改善環(huán)境，改善自己；改善自己而改善環(huán)境李開復(fù)做最好的自己給中國(guó)學(xué)生的第五封信你有選擇的權(quán)利關(guān)鍵詞積極主動(dòng)擁有選擇的權(quán)利（認(rèn)真把握每一個(gè)可以選擇的機(jī)會(huì)，主動(dòng)追求屬于自己的成功”）在這樣充滿創(chuàng)新精神的時(shí)代里，主動(dòng)、積極、堅(jiān)定的人遠(yuǎn)比那些被動(dòng)、消極、迷茫的人更能創(chuàng)造出最大的價(jià)值，獲得最多的快樂。,17,,積極主動(dòng)的七個(gè)步驟循序漸進(jìn)地調(diào)整自己的心態(tài)，培養(yǎng)自己的習(xí)慣，學(xué)習(xí)把握機(jī)遇、創(chuàng)造機(jī)遇的方法，在積極展示自我的過程中收獲成功和快樂，達(dá)到積極主動(dòng)的境界。（1）擁有積極的態(tài)度，樂觀面對(duì)人生（2）遠(yuǎn)離被動(dòng)的習(xí)慣，從小事做起（3）對(duì)自己負(fù)責(zé)，把握自己的命運(yùn)（4）積極嘗試，邂逅機(jī)遇（5）充分準(zhǔn)備、把握機(jī)遇（6）積極爭(zhēng)取，創(chuàng)造機(jī)遇（7）積極地推銷自己,18,,（三）、去掉心中“難”，萬事變“不難”你是否曾經(jīng)“這對(duì)于我來說恐怕太難了”“那個(gè)我做起來怕是不行”去除畏難情緒；（尋找半個(gè)世紀(jì)的老人。。。）用心去做；（工作，從賣燈泡開始。。。）避免沒行動(dòng)，先下結(jié)論，實(shí)際，只要心“不難”，事就不會(huì)難,19,三、從“苦干”到“巧干”,“好的過程決定好的結(jié)果”過程效率影響結(jié)果效益，真正有能力的員工，在不怕苦不怕累的同時(shí)，還要學(xué)會(huì)動(dòng)腦子、有方法、在巧干中創(chuàng)造更大價(jià)值一、“憑感覺辦事”到“按計(jì)劃辦事”成功的人往往是善于做計(jì)劃的人，目標(biāo)清晰、努力付出二、“用手辦事”到“用腦辦事”（1）、接受任務(wù)，思考最佳方案（2）、工作中，思考最好的辦法（3）、領(lǐng)導(dǎo)重視處，下功夫,20,,三、往多處想，往深處想，往新處想的小張為什么沒被提拔（小張與小李買菜的故事。。。。。。）小張1、難題上交習(xí)慣，自己不想辦法，習(xí)慣性問領(lǐng)導(dǎo)2、辦事不主動(dòng)，事事問領(lǐng)導(dǎo)3、不掌握公司核心理念，遇事只能問領(lǐng)導(dǎo)4、不了解公司制度，更不知辦事流程5、無敢于承擔(dān)責(zé)任的品質(zhì)；6、與工作有關(guān)的知識(shí)沒有關(guān)揮作用7、不會(huì)利用公司權(quán)威鏈，不知什么事該尋求誰的支持,21,,小李1、了解公司的核心理念2、清楚公司管理制度3、理念與制度框架內(nèi)，能最大限度發(fā)揮主動(dòng)性與創(chuàng)造性4、以解決問題為導(dǎo)向，從不上交矛盾與困難5、善于利用公司權(quán)威鏈，知道什么事該尋求誰的支持6、有敢于承擔(dān)責(zé)任的品質(zhì)7、與工作有關(guān)的知識(shí)也得以運(yùn)用具備崗位主人翁的心態(tài),22,,,崗位股份制公司理論公司有兩個(gè)股東，老板在公司投入貨幣資本占大股任董事長(zhǎng)，員工投入人力成本占一小股任總經(jīng)理。相當(dāng)于注冊(cè)一個(gè)個(gè)小的股份公司，運(yùn)作公司的是非董事長(zhǎng)，而是總經(jīng)理（員工本人）決定崗位股份制公司的發(fā)展前途。,,老板,,,,,崗位股份制公司,,,,員工,,,,,,利潤(rùn),知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能,貨幣資本,人力資本,投入,回報(bào),投入,回報(bào),23,四、看淡學(xué)歷重“學(xué)力”,德勝（蘇州）洋樓有限公司是美國(guó)聯(lián)邦德勝公司（FEDERALTECSUNINC）在中國(guó)設(shè)立的全資子公司。專門從事現(xiàn)代美制木（鋼）結(jié)構(gòu)住宅的開發(fā)及建造。德勝員工守則書中之德勝觀點(diǎn)在德勝文憑最不值錢；但不是說知識(shí)沒有用。（對(duì)于35歲以下的，無論什么資歷、學(xué)歷，都必須從打掃衛(wèi)生開始。通過打掃衛(wèi)生就可以知道為什么許多中國(guó)人連玻璃都擦不干凈，就知道每個(gè)細(xì)節(jié)都做好、每一件事情都做到位真不容易。）,24,,德勝用人條件一、不看文憑高低二、不看長(zhǎng)相三、更不以性別來錄用人看品行是否符合“誠(chéng)實(shí)、勤勞、有愛心和不走捷徑”的價(jià)值觀；看應(yīng)騁人的工作態(tài)度、工作過程、工作方法和工作效率等是否合乎要求,25,,學(xué)歷并不代表“學(xué)力”，職場(chǎng)中，看重的不是你過去所學(xué)的東西，關(guān)鍵看你在職場(chǎng)中學(xué)習(xí)的能力，包括自我學(xué)習(xí)、向別人學(xué)習(xí)的能力；一、畢業(yè)不是學(xué)習(xí)的結(jié)束，更重要學(xué)習(xí)的開始；（俗話說活到老，學(xué)到老；學(xué)習(xí)貫穿于人生整個(gè)歷程）1、不進(jìn)則退2、工作有要求3、競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)有要求,26,,學(xué)習(xí)的三種心態(tài)（1）、空杯心態(tài)將自己學(xué)過的所有觀念和思想暫時(shí)放空，盡量去吸收一些新的東西，然后結(jié)合自己的生活與經(jīng)歷不斷去改變、創(chuàng)造。（2）、童年心態(tài)（快樂心態(tài)）（3）、稻穗心態(tài)（謙虛心態(tài)）,27,,學(xué)以致用，更要“用以致學(xué)”學(xué)習(xí)不能與現(xiàn)實(shí)工作脫節(jié)，運(yùn)用到實(shí)踐中去；而“用以致學(xué)用”，則是根據(jù)工作的需求去選擇學(xué)習(xí)的內(nèi)容與方式；（1）、按工作需要學(xué)習(xí)（2）、帶著目標(biāo)學(xué)習(xí)；（3）、為了創(chuàng)新去學(xué)習(xí),28,,三、做個(gè)悟性高的員工（1）、反思力強(qiáng)（2）、懂“弦外之音”（3）、懂得“舉一反三”（4）、空杯心態(tài)四、失敗是改善的契機(jī)，成功是總結(jié)的時(shí)機(jī)（凡事都有總結(jié)的必要，凡事都有改善的余地）,29,,小提示人力資源增值理理論人力資源自然衰減理論人們擁有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能、體能等隨時(shí)間的延續(xù)，會(huì)自然衰減。絕對(duì)衰減遺忘有類似生物原因?qū)е?；或停止使用；相?duì)衰減社會(huì)的發(fā)展、新的知識(shí)的發(fā)明而導(dǎo)致原有知識(shí)的過時(shí)、失效或低效；通過不斷地主動(dòng)學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)，促成人力資源的持續(xù)增加，努力使自己的人力資源不斷的保值與增值,30,從“個(gè)體人”到“單位人”,“弱化自我，是為了更好的實(shí)現(xiàn)自我”,第九章過好“融入關(guān)”少一點(diǎn)“我”，多一點(diǎn)“我們”第十章過“團(tuán)隊(duì)”關(guān)齊心，才能協(xié)力第十一章過“發(fā)展關(guān)”做單位越來越倚重的人,31,,觀點(diǎn)1、團(tuán)結(jié)就是力量2、眾人拾柴火焰高3、一粒老鼠屎，壞了一鍋湯。。。。。。如何“和諧”融入團(tuán)隊(duì),32,融入關(guān),弱化自我，是為了更好地實(shí)現(xiàn)自我走自己的路，也聽聽別人怎么說要有自己的“節(jié)拍”，更要與單位合拍漠視制度“跟頭多”，漠視流程彎路多,33,,一、團(tuán)隊(duì)融入術(shù)（弱化自我，傾聽意見，團(tuán)隊(duì)合拍）二、團(tuán)隊(duì)定位術(shù)（團(tuán)隊(duì)精神，準(zhǔn)確定位，加強(qiáng)溝通）三、個(gè)人發(fā)展術(shù)（職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)能力）,34,,一、團(tuán)隊(duì)融入自我意識(shí)極其強(qiáng)烈的表現(xiàn)頑固、頤使氣指、斤斤計(jì)較、不斷抱怨、難以容人、說話“我”字當(dāng)頭鋒芒過于畢露，易造成同事關(guān)系緊張，不和諧，被孤立90后等學(xué)生，個(gè)性化、差異化漸成趨勢(shì)，自我意識(shí)強(qiáng)化職場(chǎng)中，不遵守游戲規(guī)則的人是要處處碰壁的。要避免自我意識(shí)的膨脹中醫(yī)角度沒心沒肺長(zhǎng)命百歲，爭(zhēng)勝好強(qiáng)壽命難長(zhǎng)。中醫(yī)有個(gè)說法量大者壽，一個(gè)人的氣量、度量與壽命是緊密相連的；,35,團(tuán)隊(duì)關(guān),少點(diǎn)“我的想法”，多點(diǎn)”同事的眼光“溝通一順暢，事事變通暢能當(dāng)主角，也能當(dāng)配角能到位，也能”補(bǔ)位“能立功，還能”讓功“,36,,、團(tuán)隊(duì)定位1、很多大學(xué)生在剛走出校門的時(shí)候，就認(rèn)為自己已經(jīng)具備了一些經(jīng)驗(yàn)。那并不是經(jīng)驗(yàn)，而是一些知識(shí)，經(jīng)驗(yàn)并不能在書本上學(xué)會(huì)，而是在實(shí)踐中獲得（俯下身，踏實(shí)去做）2、做一個(gè)好聽眾，鼓勵(lì)他們說下自己戴爾卡耐基（豎起耳，認(rèn)真傾聽）3、你可以做一個(gè)憤怒的人，你可以做一個(gè)有個(gè)性的人，你可以做一個(gè)另類的人，但是你首先應(yīng)該做一個(gè)聰明的人。（瞇起眼，準(zhǔn)確觀察）去做，去聽，去觀察，深入了解自己的定位。,37,發(fā)展關(guān),培養(yǎng)一種”單位高于自己“的精神做出一件讓人足夠稱道的事情提出一份能引起領(lǐng)導(dǎo)重視的建議贏得一個(gè)值得單位培養(yǎng)的印象,38,,三、職業(yè)發(fā)展讀萬卷書不如行萬里路，行萬里路不如名師指路；人需要一個(gè)指南針在人生的道路上良藥苦口利于病，忠言逆耳利于行；,39,,分享1、世界上沒有不好的工作，只有不好的態(tài)度；2、一直以來我們找不到對(duì)的人，是因?yàn)槲覀儾荒芨淖冨e(cuò)誤的自己。,40,,觀點(diǎn)與其“盲目跳槽”不如“崗位跳高”盲目跳槽的成本（人力資源價(jià)值理論、機(jī)會(huì)成本）崗位跳高的收獲（持久增值）跳槽不是靈丹妙藥，有規(guī)劃的、理性的跳槽才是一個(gè)上升性的職業(yè)發(fā)展行為,是否提升職業(yè)的含金量，保持職業(yè)的發(fā)展性，是跳槽與否的重要依據(jù)。,41,,崗位成功學(xué)要素1、明晰而強(qiáng)烈的崗位目標(biāo)；2、踏實(shí)而負(fù)責(zé)的工作態(tài)度；3、按最佳崗位標(biāo)準(zhǔn)做事；4、自我學(xué)習(xí)與提升能力；,42,,一、明晰而強(qiáng)烈的崗位目標(biāo)崗位目標(biāo)定位適度問題1、目標(biāo)制定須從實(shí)際出發(fā)，且切實(shí)可行理想與夢(mèng)想理想是理智的夢(mèng)想。2、目標(biāo)制定須有度目標(biāo)就像是高懸在每個(gè)人頭頂上的蘋果。目標(biāo)制定過低，都影響挑戰(zhàn)積極性；,43,,、踏實(shí)而負(fù)責(zé)的工作態(tài)度踏踏實(shí)實(shí)，勇于負(fù)責(zé)、敢于負(fù)責(zé)。踏實(shí)工作，對(duì)于個(gè)人績(jī)效乃至團(tuán)隊(duì)績(jī)效的完成，意義重大。如何認(rèn)識(shí)踏實(shí)如果人是一棵樹，那就要擁有根植土壤的向下的力量，而不要只惦記著天空中的浮云。今天很殘酷，明天很殘酷，后天很美好。但絕大多數(shù)人都死在明天晚上了,44,,三、按最佳工作標(biāo)準(zhǔn)做事把最佳工作標(biāo)準(zhǔn)、流程作為行事之準(zhǔn)則。益處執(zhí)行最佳工作標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)成目標(biāo)的必經(jīng)之路；執(zhí)行最佳工作標(biāo)準(zhǔn)便于梳理標(biāo)準(zhǔn)流程、優(yōu)化內(nèi)部管理；執(zhí)行最佳工作滿意度標(biāo)準(zhǔn)益于提高客戶滿意度；,45,,四、自我學(xué)習(xí)與提升能力圍繞崗位職責(zé)，加強(qiáng)崗位學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)不足，提升自我。兩個(gè)觀點(diǎn)1、企業(yè)用人的態(tài)度是二十歲時(shí)看此人可不可教，三十歲時(shí)看此人可不可用，四十歲時(shí)看此人可不可捧。2、每個(gè)初入職場(chǎng)的新人都覺得應(yīng)該樹立自己的榜樣，并以此為努力的方向。其實(shí)師不必賢于弟子，你需要超越的，只是自己。,46,三、從“自然人”到“職業(yè)人”,“職商決定競(jìng)爭(zhēng)力”,47,,所謂職業(yè)人就是參與社會(huì)分工，自身具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)、技能和素質(zhì)等，并能夠通過為社會(huì)創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富，而獲得其合理報(bào)酬，在滿足自我精神需求和物質(zhì)需求的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值最大化的這樣的一類群體。,48,什么是職商,49,,50,,職商CAREERQUOTIENT，簡(jiǎn)稱CQ，全稱職業(yè)智商。就職商的內(nèi)涵而言，它是工作時(shí)智商與情商的綜合體驗(yàn)。職商是一種包含了判斷能力、精神氣質(zhì)、積極態(tài)度的綜合智慧，它關(guān)乎自我與工作、現(xiàn)狀與發(fā)展的契合度，是職業(yè)勝任力的量化標(biāo)準(zhǔn)。,51,,52,什么是職業(yè)化,所謂職業(yè)化，就是一種工作狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化，即要求人們把社會(huì)或組織交代下來的崗位職責(zé)，專業(yè)地完成到最佳，準(zhǔn)確扮演好自己的工作角色。美國(guó)最著名的哈佛商業(yè)評(píng)論評(píng)出了9條職業(yè)人應(yīng)該遵循的職業(yè)道德誠(chéng)實(shí)、正直、守信、忠誠(chéng)、公平、關(guān)心他人、尊重他人、追求卓越、承擔(dān)責(zé)任。,53,,工作價(jià)值＝個(gè)人能力職業(yè)化的程度,54,,工作價(jià)值＝個(gè)人能力職業(yè)化的程度,如果一個(gè)人有100分的能力，而職業(yè)化的程度只有50，那么其工作價(jià)值顯然只發(fā)揮了一半。如果一個(gè)人的職業(yè)化程度很高，那么能力、價(jià)值就能夠得到充分、穩(wěn)定的發(fā)揮，而且是逐步上升的。如果一個(gè)人的能力比較強(qiáng)，卻自覺發(fā)揮得很不理想，總有“懷才不遇”的感慨，那就很可能是自身的職業(yè)化程度不夠高造成的。這樣就使得個(gè)人的工作價(jià)值大為降低。,55,職業(yè)化的基本觀點(diǎn),56,三種匹配,57,三個(gè)層次四個(gè)境界,58,永不妥協(xié)/艾琳布洛科維奇,1993年，美國(guó)加州HINKLEY發(fā)生了一起鉻污染案件。PACIFICGAS＆ELECTRIC公司使用大型天然氣壓縮機(jī)來壓縮天然氣，而這些壓縮機(jī)需要使用冷卻塔來冷卻。冷卻水中含有六價(jià)鉻，以防止機(jī)器生銹。這些水被直接存儲(chǔ)于池塘中，嚴(yán)重污染地下水。埃琳和埃德在一家大型法律事務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助下，終于使污染事件得到了令人滿意的賠償，創(chuàng)造了美國(guó)歷史上同類民事案件的賠償金額之最，達(dá)333億美元。,59,,責(zé)任心是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己和他人、對(duì)家庭和集體、對(duì)國(guó)家和社會(huì)所負(fù)責(zé)任的認(rèn)識(shí)、情感和信念，以及與之相應(yīng)的遵守規(guī)范、承擔(dān)責(zé)任和履行義務(wù)的自覺態(tài)度。具有責(zé)任心的員工，會(huì)認(rèn)識(shí)到自己的工作在組織中的重要性，把實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)當(dāng)成是自己的目標(biāo)。,60,怎樣的責(zé)任心,一種舍己為人的態(tài)度發(fā)憤圖強(qiáng)的干勁永不消失的精神1、責(zé)任心首先是對(duì)自己的負(fù)責(zé)2、責(zé)任心是對(duì)自己所在的集體負(fù)責(zé)3、責(zé)任心是成就事業(yè)的可靠途徑,61,工作責(zé)任心的表現(xiàn),細(xì)心主動(dòng)，愛奉獻(xiàn)考慮周到，計(jì)劃周全嚴(yán)格要求，嚴(yán)以律己高標(biāo)準(zhǔn)敢于承擔(dān)有后備方案集體利益高于一切不逃避,62,可視化的責(zé)任心,主動(dòng)承擔(dān)分外工作容易自責(zé)和內(nèi)疚想辦法彌補(bǔ)總結(jié)、評(píng)估,63,工作責(zé)任心的特征,成功完成工作而保持高度熱情和付出額外努力。2、自愿做一些本不屬于自己職責(zé)范圍內(nèi)的工作。3、助人與合作。4、遵守組織的規(guī)定和程序。5、贊同，支持和維護(hù)組織的目標(biāo)。,64,隆重推薦,65,西點(diǎn)軍校校訓(xùn),職責(zé)、榮譽(yù)、國(guó)家”據(jù)統(tǒng)計(jì)在世界500強(qiáng)企業(yè)中，近30年來，從美國(guó)西點(diǎn)軍校畢業(yè)出來的董事長(zhǎng)有1000多名，副董事長(zhǎng)也有2000多名，總經(jīng)理一級(jí)的人才更是高達(dá)5000多名。,66,銘記希望放飛夢(mèng)想祝大家工作愉快,67,

簡(jiǎn)介：急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)出血,1,概念,2,概述,臨床特點(diǎn),輔助檢查,鑒別診斷,急診處理,3,咯血病因與分類,常見咯血原因的臨床特點(diǎn),輔助檢查,,,,,,,痰液檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)出凝血,纖維支氣管鏡,影像學(xué)檢查,6,鑒別診斷,,咯血,支氣管擴(kuò)張,肺結(jié)核,肺癌,先天性肺囊腫,7,咯血與嘔血的鑒別,急診處理,,,,,,,,對(duì)癥治療,控制病因,防治并發(fā)癥,防止窒息,迅速有效止血,保持呼吸道通暢,大咯血搶救,,,,,,,9,支氣管擴(kuò)張,10,支氣管擴(kuò)張常見病因,臨床特點(diǎn),,,,,,,,,,,影像學(xué),實(shí)驗(yàn)室,體征,癥狀,病史,反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染,慢性咳嗽伴大量膿性痰和（或）反復(fù)咯血,異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn),痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽性,可發(fā)現(xiàn)特征性改變,12,生命指征評(píng)估,13,急診處理,14,肺結(jié)核,,臨床特點(diǎn),,診斷與鑒別診斷,,,,（三）,急診處理,15,,,呼吸癥狀,全身中毒癥狀,體征,,,臨床特點(diǎn),16,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,,病史體征,,,,實(shí)驗(yàn)室及輔助查1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡,鑒別診斷,17,總結(jié)肺結(jié)核本身無需急診處理；咯血是其重要的并發(fā)癥需緊急處置。,18,肺癌,（一）病理類型,（二）臨床表現(xiàn),（三）輔助診斷方法,（四）治療原則,19,,,,,,,臨床表現(xiàn),肺外轉(zhuǎn)移或肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）,咳嗽、咯血,喘憋、胸悶,消瘦、發(fā)熱,胸痛、呼吸困難,吞咽困難,聲音嘶啞,原發(fā)腫瘤所致,侵犯或壓迫周圍組織所致,20,輔助診斷方法,,,,,,,,,胸部X線,CT掃描,磁共振（MRI）,,,,痰脫落細(xì)胞,纖維支氣管鏡,,,21,治療原則,,腫瘤治療,,控制咯血、防止窒息、改善呼吸困難、鎮(zhèn)咳、止痛,22,肺癌大咯血急診診療流程圖,23,消化道出血（GASTROINTESTINALHEMORRHAGE）,,上消化道出血下消化道出血,嘔血（HEMATEMESIS）便血（HEMATOCHEZIA）,表現(xiàn),部位,概述,,24,消化道出血,25,上消化道出血病因分類,臨床特點(diǎn)及診斷,,,嘔血及便血,周圍循環(huán)衰竭,貧血,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,臨床特征及診斷,實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查,27,輔助檢查,,,實(shí)驗(yàn)室,放射及內(nèi)鏡,血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他,,X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡,28,,,,結(jié)腸鏡,診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法,內(nèi)鏡,出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行,29,生命指征評(píng)估,,,,,,,,病情和預(yù)后評(píng)估,活動(dòng)性出血的判斷,治療,,失血量評(píng)估,30,急性上消化道出血病情程度分級(jí),再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng),注收縮壓＞100MMHG，心率＜100次/分；△收縮壓＞100MMHG，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100MMHG，心率＞100次/分,診斷與鑒別診斷,出血病因和部位的診斷,假性黑便,假性嘔血,嘔血與咯血的鑒別,33,,,處理原則,一般處理,出血征象監(jiān)測(cè),治療要點(diǎn),食管胃靜脈曲張出血救治要點(diǎn),急診處理,消化性潰瘍出血救治要點(diǎn),下消化道出血救治要點(diǎn),34,處理原則,監(jiān)測(cè)、評(píng)估,治療,35,一般處置,,,,臥床，活動(dòng)性出血期間暫禁食,1,,,有意識(shí)障礙和排尿困難者需留置尿管,5,36,治療要點(diǎn),,,,,,,補(bǔ)充血容量,,,,,,,防治并發(fā)癥,37,38,消化性潰瘍出血的救治要點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,血管造影及介入治療,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡下止血,手術(shù)治療,抗幽門螺桿菌治療,39,食管胃靜脈曲張出血,,,止血藥物應(yīng)用,內(nèi)鏡治療,氣囊填塞止血,放射介入治療,預(yù)防肝性腦病,救治要點(diǎn),外科手術(shù),預(yù)防再出血,40,,,,,,,,下消化道出血救治要點(diǎn),41,,病案討論某患者，男，58歲。因腦出血術(shù)后5天住寧遠(yuǎn)人民醫(yī)院ICU，患者呈昏迷狀態(tài)，T；39度，HP；80/50次/分，P；120次/分，R；30次/分，SPO2；85，呼吸機(jī)輔助呼吸，急性病危面容，口鼻有鮮紅色分泌物滲出，雙肺可聞及干性濕啰音及痰鳴音，GCS評(píng)分5分。院前診斷；1）腦干出血2）敗血癥3）肺部感染4）顱內(nèi)血腫清除術(shù)后治療；兩組液體及兩個(gè)泵。具體用藥予以對(duì)癥支持處理，其它不詳相關(guān)輔助檢查資料不詳。討論焦點(diǎn)；1）患者口鼻血性分泌物是如何引起的2）此患者是否可轉(zhuǎn)院若情況不支持轉(zhuǎn)院，該如何說服家屬3）患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求并承但風(fēng)險(xiǎn)及簽字，作為院前急救醫(yī)生如何溝通4）在轉(zhuǎn)院途中病情出現(xiàn)變化，作為醫(yī)護(hù)人員該如何處置其現(xiàn)狀及其并發(fā)癥5）應(yīng)對(duì)該病患，出診之前該作何準(zhǔn)備,42,,謝謝,43,

簡(jiǎn)介：正常分娩,1,分娩DELIVERY,妊娠滿28周（196天）及以上,胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體全部排出的過程,,,胎盤胎膜臍帶羊水,2,整個(gè)妊娠過程平均40孕周,末次月經(jīng)27W末,≥28W,流產(chǎn),分娩,＜12W末,13～27W末,28W～37W,37～42,≥42W,早期流產(chǎn),晚期流產(chǎn),早產(chǎn),足月產(chǎn),過期產(chǎn),流產(chǎn)兒,早產(chǎn)兒,足月兒,過期兒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,機(jī)械性刺激內(nèi)分泌變化神經(jīng)介質(zhì)釋放,妊娠穩(wěn)態(tài)失衡,子宮下段形成宮頸軟化成熟PG縮宮素釋放子宮規(guī)律性收縮分娩發(fā)動(dòng),,,,,,,第一節(jié)分娩動(dòng)因,4,第二節(jié)決定分娩的因素產(chǎn)力影響分娩四大因素產(chǎn)道胎兒精神心理因素,,,5,子宮收縮力節(jié)律性特點(diǎn)對(duì)稱性極性縮復(fù)作用,子宮收縮力（一）產(chǎn)力腹肌膈肌收縮力肛提肌收縮力,,,6,腹肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量二者收縮使腹壓增高，促使胎兒娩出,肛提肌收縮力胎先露部在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)協(xié)助胎頭仰伸及娩出胎盤娩出,,7,入口平面骨產(chǎn)道中骨盆平面出口平面二產(chǎn)道骨盆軸與骨盆傾斜度子宮下段軟產(chǎn)道宮頸陰道骨盆底,,,,8,（1）宮頸管的消失,初產(chǎn)婦頸管先短縮宮口后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦頸管短縮消失與擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行,宮頸,（2）宮口擴(kuò)張A、子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉B、前羊水，協(xié)助擴(kuò)張宮口C、胎膜與蛻膜分離,初產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張,初產(chǎn)婦宮頸消失與宮口擴(kuò)張,9,陰道骨盆底①前羊水囊及胎先露部先撐開陰道②破膜后胎先露直接壓迫骨盆底③肛提肌向下、向兩側(cè)擴(kuò)展會(huì)陰體變薄,10,三胎兒,顱骨額骨顳骨枕骨胎兒大小冠狀縫顱縫矢狀縫顳縫額縫囟門大囟門小囟門胎頭徑線,胎位胎兒畸形四精神因素,頂骨,,,,,,11,第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制（MECHANISMOFLABOR）胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道過程分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟銜接下降俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎肩及胎兒娩出,,,,,,,12,銜接,胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平,13,下降促使下降4個(gè)因素宮縮時(shí)通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭宮縮時(shí)子宮底直接壓迫胎臀胎體伸直伸長(zhǎng)腹肌收縮,壓力經(jīng)子宮傳至胎兒觀察胎頭下降速度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展重要標(biāo)志,14,俯屈以枕額徑進(jìn)入骨盆腔后，繼續(xù)下降至骨盆底，處于半俯屈狀態(tài)胎頭枕部遇肛提肌阻力，借杠桿作用進(jìn)一步俯屈，胎頭銜接時(shí)枕額徑（113CM）變?yōu)檎硐虑柏稄剑?3CM）,胎頭俯屈前,枕額徑,,胎頭俯屈后,枕下前囟徑,,15,內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致,16,完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)后，胎頭下降達(dá)陰道外口時(shí)，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn)胎頭逐漸仰伸,仰伸,17,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎頭娩出時(shí)，胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45°，稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時(shí)，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與出口前后徑相一致的方向；胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°，以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。,胎頭復(fù)位,胎頭外旋轉(zhuǎn),18,胎肩及胎兒娩出,,前肩娩出,后肩娩出,19,先兆臨產(chǎn)假臨產(chǎn)胎兒下降感見紅臨產(chǎn)診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮進(jìn)行性頸管消失宮口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆祵m縮不能被強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑抑制總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程第一產(chǎn)程初產(chǎn)婦1112H經(jīng)產(chǎn)婦68H第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦12H＜2H經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘＜1H第三產(chǎn)程515分鐘＜30分鐘,第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程,,,20,（一）臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮并逐漸加強(qiáng)宮口擴(kuò)張?zhí)ヮ^下降胎膜破裂,第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,21,（二）產(chǎn)程觀察及處理,子宮收縮手觸法胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心聽診器聽胎心胎心監(jiān)護(hù)儀描記胎心曲線宮口擴(kuò)張及胎頭下降胎膜早破時(shí)間性質(zhì)量精神安慰血壓飲食與活動(dòng)排尿與排便灌腸適應(yīng)癥及禁忌癥肛查陰查,,22,第一產(chǎn)程潛伏期規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3CM1CM/23H需8H最大時(shí)限16H活躍期宮口擴(kuò)張310CM加速期宮口擴(kuò)張34CM1H30分最大加速期宮口擴(kuò)張49CM2H減速期宮口擴(kuò)張910CM30分鐘胎頭下降以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明坐骨棘平面是判斷胎頭高低重要標(biāo)志產(chǎn)程圖交叉圖伴行圖,宮口擴(kuò)張及胎頭下降,,,23,胎頭高低的判定,24,宮頸擴(kuò)張程度,CM,先露下降程度,CM,交叉產(chǎn)程圖,25,,,,,,,伴行產(chǎn)程圖,26,臨床表現(xiàn)宮縮增強(qiáng)屏氣排便感肛門松馳胎頭撥露胎頭著冠胎兒娩出觀察產(chǎn)程進(jìn)展及處理密切監(jiān)測(cè)胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM接生會(huì)陰撕裂誘因會(huì)陰切開指征接生步驟,第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,,,27,第七節(jié)第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理,胎盤剝離征象①宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上②陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)③陰道少量流血④輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮胎盤剝離及排出方式胎兒面娩出式（多見）母體面娩出式（少見）新生兒處理?清理呼吸道?阿普加評(píng)分?處理臍帶?處理新生兒協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血,28,請(qǐng)記住,1影響分娩因素2子宮收縮具有特點(diǎn)3分娩機(jī)轉(zhuǎn)步驟及臨產(chǎn)的標(biāo)志4什么作為產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志5產(chǎn)程分期6潛伏期與活躍期如何劃分其時(shí)限7胎盤剝離征象8新生兒阿普加評(píng)分,29,謝謝,30,節(jié)律性（重要標(biāo)志）①間歇性并逐漸加強(qiáng)②宮腔壓力逐漸上升,正常宮縮節(jié)律性示意圖,31,對(duì)稱性,32,入口平面,1前后徑11CM2橫徑13CM3斜徑1275CM,前方恥骨聯(lián)合上緣兩側(cè)髂恥骨緣后方骶岬上緣,33,中骨盆平面,前方恥骨聯(lián)合下緣兩側(cè)坐骨棘后方骶骨下端前后徑115CM（最小平面）橫徑10CM,34,骨盆出口平面,1橫徑9CM2前矢狀徑6CM3后矢狀徑85CM4出口前后徑115CM,,4,35,骨盆軸PELVICAXIS上段向下向后中段向后下段向下向前,36,①子宮峽部形成②妊娠12周后為子宮腔一部分,至妊娠末期成為子宮下段③臨產(chǎn)后下段拉長(zhǎng)達(dá)710CM④生理縮復(fù)環(huán)上下段肌壁厚薄不同，二者間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起,子宮下段,,宮頸擴(kuò)張及子宮下段形成,37,胎兒顱骨顱縫囟門,人字縫,,冠狀縫,,38,胎頭徑線,雙頂徑BPD胎頭最大橫徑平均93CM枕額徑鼻根上方枕骨隆突間距離平均113CM枕下前囟徑前囟枕骨隆突下方平均95CM枕頦徑頦骨下方中央后囟頂部間平均133CM,39,胎頭徑線,40,骨盆傾斜度,骨盆入口平面與平面形成的角度，一般為60°,41,胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮,42,灌腸適應(yīng)癥初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4CM經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張2CM灌腸禁忌癥胎膜早破陰道流血胎頭未銜接胎位異常剖宮產(chǎn)史宮縮過強(qiáng)胎兒窘迫中度以上妊高癥嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥,,,43,肛門檢查,陰道檢查,44,會(huì)陰撕誘因,會(huì)陰水腫會(huì)陰過緊缺乏彈性恥骨弓過低胎兒過大胎頭娩出過快會(huì)陰切開指征會(huì)陰過緊或胎兒過大估計(jì)會(huì)陰撕裂不可避免母子緊急情況需結(jié)束分娩,45,,會(huì)陰左側(cè)后－側(cè)切開術(shù),會(huì)陰切開術(shù)EPISIOTOMY,會(huì)陰后－側(cè)切開術(shù)POSTEROLATERALPISIOTOMY會(huì)陰正中切開術(shù)MEDIANEPISIOTOMY,,46,接生步驟,（1）保護(hù)會(huì)陰協(xié)助胎頭俯屈,（2）協(xié)助胎頭仰伸,（3）助前肩娩出,（4）助后肩娩出,47,阿普加評(píng)分,正常810分輕度窒息47分重度窒息03分,48,手取胎盤,49,,副胎盤,胎盤母面血塊壓跡,50,軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化,子宮體,生理縮復(fù)環(huán),子宮下段,51,

簡(jiǎn)介：1,醫(yī)學(xué)信息檢索與利用概述,,2,課程主要安排,緒論（基礎(chǔ)概念、理論）中文期刊摘要庫(kù)CBM外文期刊摘要庫(kù)PUBMED公共免費(fèi)學(xué)術(shù)資源中、外文全文數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)管理工具特種文獻(xiàn)與開放存取OA上機(jī)實(shí)習(xí)條件允許,3,第一部分基本概念第二部分檢索技術(shù)第三部分醫(yī)學(xué)常用數(shù)據(jù)庫(kù)第四部分檢索案例分析,4,世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言,涉及人體的醫(yī)學(xué)研究必須遵從普遍接受的科學(xué)原則，應(yīng)對(duì)科學(xué)文獻(xiàn)和相關(guān)資料全面了解，并有充分的實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)（如有必要）的基礎(chǔ)上進(jìn)行。世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言,,概述,5,第一部分基本概念,6,7,文獻(xiàn),文獻(xiàn)（DOCUMENT,LITERATURE）是指記錄著知識(shí)的一切載體；醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)就是記錄著醫(yī)學(xué)知識(shí)、信息的物質(zhì)載體，如醫(yī)學(xué)圖書、期刊、會(huì)議錄等等。,概述,,8,印刷型,縮微型,電子文獻(xiàn),按載體形式劃分,文獻(xiàn)的類型（按載體形式劃分）,,9,印刷型文獻(xiàn),圖書,期刊,報(bào)紙,特種文獻(xiàn),圖書,圖書,圖書,圖書,期刊,報(bào)紙,報(bào)紙,報(bào)紙,圖書,圖書,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,期刊,特種文獻(xiàn),特種文獻(xiàn),特種文獻(xiàn),期刊,10,圖書（BOOKS）,國(guó)內(nèi)外公開出版的圖書都有ISBN碼（INTERNATIONALSTANDARDBOOKNUMBER國(guó)內(nèi)外公開出版的期刊都有ISSN碼（INTERNATIONALSTANDARDSERIESNUMBER一般閱讀類書籍注意選用經(jīng)典教科書、瀏覽本專業(yè)或相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域中的新書參考工具書注意利用字（詞）典、手冊(cè)、指南、年鑒、以及網(wǎng)絡(luò)上的在線詞典和大型參考數(shù)據(jù)庫(kù),11,ISBN號(hào)內(nèi)容系統(tǒng)理論成熟新穎性較差,圖書,期刊,ISSN號(hào)內(nèi)容不系統(tǒng)理論不成熟新穎性較好,報(bào)紙,消息、報(bào)道專業(yè)性不強(qiáng)不適宜作學(xué)術(shù)論文引用源,12,電子版書、刊/EBOOK，EJOURNAL，及其它文獻(xiàn),印刷版書、刊/PRINT，及其它文獻(xiàn),13,,,香港大學(xué)館藏縮微型文獻(xiàn)示例,14,,,15,,,16,,,17,一次文獻(xiàn)（原始文獻(xiàn)二次文獻(xiàn)書目文獻(xiàn)、索引）三次文獻(xiàn)（教科書、參考工具書、綜述等）零次文獻(xiàn)（私人筆記、試驗(yàn)記錄、設(shè)計(jì)草圖、口頭交流的信息等）,按加工層次劃分,文獻(xiàn)的類型（按加工層次劃分）,,18,一次文獻(xiàn)PRIMARYDOCUMENT,又稱原始文獻(xiàn)。主要包括專著、期刊論文、科技報(bào)告、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、檔案資料以及專利文獻(xiàn)等具有創(chuàng)造性、新穎性、先進(jìn)性和成熟性。是科研人員參考、學(xué)習(xí)、借鑒和利用的最基本、最主要的文獻(xiàn)類型但數(shù)量龐大、類型復(fù)雜、語種繁多、發(fā)表分散，需借助二、三次文獻(xiàn)才能有效利用,中文期刊中通常以“論著”“研究報(bào)告”等形式出現(xiàn)；外文期刊通常以“ORIGINALARTICLE”“JOURNALARTICLE”“RESEARCHARTICLE”等形式出現(xiàn),19,二次文獻(xiàn)SECONDARYDOCUMENT,指各種目錄、索引、文摘等檢索工具或書目型數(shù)據(jù)庫(kù)。其主要功能是揭示和報(bào)道一次文獻(xiàn)，提供查找原始文獻(xiàn)的線索具有簡(jiǎn)明性、濃縮性、匯集性和系統(tǒng)性的特點(diǎn)，是文獻(xiàn)信息檢索的主體二次文獻(xiàn)僅僅是對(duì)收集到的一次文獻(xiàn)進(jìn)行加工整理，著錄文獻(xiàn)特征，標(biāo)引查找線索，但不會(huì)改變一次文獻(xiàn)原有的內(nèi)容,20,三次文獻(xiàn)TERTIARYDOCUMENT,指由各專家學(xué)者對(duì)大量的一次文獻(xiàn)進(jìn)行分析、綜合、提煉、重組而形成的再生文獻(xiàn)，是在原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行再創(chuàng)作的成果包括綜述、評(píng)論、進(jìn)展、預(yù)測(cè)等，各類詞典、手冊(cè)、年鑒、百科全書、教科書等各類參考工具書也屬三次文獻(xiàn)的范疇,特點(diǎn)具有海量信息，匯集知識(shí)系統(tǒng)性、針對(duì)性和綜合性強(qiáng)，參考價(jià)值大等特點(diǎn)，也是科研人員獲取文獻(xiàn)信息的重要來源。中文期刊綜述、述評(píng)外文期刊REVIEW,21,期刊影響因子反映期刊的整體水平,期刊影響因子（IMPACTFACTOR,IF）指期刊近兩年的平均被引用率，最早是由美國(guó)情報(bào)學(xué)家SCI創(chuàng)始人尤金加菲爾德EUGENEGARFIELD博士在1972年提出來的IFC2C3/A2A3,概述,,22,一種新的出版模式公開獲取（OA）示例OAJOURNALSUCCESSESPLOSBIOLOGY,FEATURESWORKSOFEXCEPTIONALSIGNIFICANCEINALLAREASOFBIOLOGICALSCIENCE,FROMMOLECULESTOECOSYSTEMS,INCLUDINGWORKSATTHEINTERFACEWITHOTHERDISCIPLINES,SUCHASCHEMISTRY,MEDICINE,ANDMATHEMATICSPUBLICLIBRARYOFSCIENCEIMPACTFACTOR147,,概述,23,核心期刊反映期刊的整體水平,核心期刊（COREJOURNAL）是指那些發(fā)表該學(xué)科（或該領(lǐng)域）論文較多、使用率（含被引率、摘轉(zhuǎn)率和流通率）較高、學(xué)術(shù)影響較大的期刊它們具有數(shù)量少（一般占期刊總數(shù)的515），但信息量大（占期刊信息量的50以上）瀏覽核心期刊可在較短的時(shí)間內(nèi)掌握較多的信息，了解最新的科研動(dòng)態(tài)等,概述,,24,國(guó)際三大索引SCI科學(xué)引文索引SCIENCECITATIONINDEXEI工程索引THEENGINEERINGINDEXISTP科技會(huì)議錄索引INDEXTOSCIENTIFICTECHNICALPROCEEDINGS國(guó)內(nèi)三大自科核心期刊目錄中文核心期刊醫(yī)學(xué)223種北京大學(xué)圖書館中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)CSCD中國(guó)科學(xué)院文獻(xiàn)情報(bào)中心,,核心期刊,概述,25,核心期刊的意義,反映期刊的整體學(xué)術(shù)水平；提高閱讀效率；對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)檢索系統(tǒng)來說，是“好”文獻(xiàn)的過濾器（FILTER）（在線瀏覽）,概述,26,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì),數(shù)量大、增長(zhǎng)快出版類型復(fù)雜多種內(nèi)容分散、交叉、重復(fù)新陳代謝頻繁、傳播迅速,概述,,27,醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的增長(zhǎng)情況,,概述,28,8000ARTICLESPUBLISHEDPERDAY25,000BIOMEDICALJOURNALSINPRINT1500MEDICALARTICLESONTOMEDLINEPERDAY,WHAT’SSODIFFICULTABOUTMEDICALARTICLES,概述,,29,信息檢索的基本原理,信息存儲(chǔ)時(shí)，將采集到的大量分散的源信息（一次文獻(xiàn)），經(jīng)過標(biāo)引著錄，加工整理，使之有序化后形成各類信息集合（數(shù)據(jù)庫(kù)）信息檢索時(shí)，將要查找的信息特征標(biāo)識(shí)與信息集合中已存儲(chǔ)的信息特征標(biāo)識(shí)進(jìn)行比較、匹配，雙方特征標(biāo)識(shí)完全一致或部分一致時(shí)，檢索即為命中,概述,30,信息檢索的基本原理示意圖,,文獻(xiàn)信息,檢索標(biāo)識(shí),數(shù)據(jù)庫(kù),,,標(biāo)引,,存儲(chǔ),檢索表達(dá)式,檢索提問,,,規(guī)范檢索語言,檢索,,匹配運(yùn)算,輸出檢索結(jié)果,采集,31,分類,按檢索對(duì)象劃分?jǐn)?shù)據(jù)檢索DATARETRIEVAL事實(shí)檢索FACTRETRIEVAL文獻(xiàn)檢索LITERATURERETRIEVAL按檢索技術(shù)手段劃分手工檢索計(jì)算機(jī)檢索網(wǎng)絡(luò)查詢與交流,確定性檢索，可直接獲得解答,概述,32,數(shù)據(jù)檢索,又稱數(shù)值檢索，檢索對(duì)象為特定的數(shù)值數(shù)據(jù)，主要回答“是多少”一類的問題，屬于確定性檢索的范圍。如物質(zhì)的各種參數(shù)、電話號(hào)碼、銀行帳號(hào)、各類統(tǒng)計(jì)數(shù)字、化學(xué)藥物的理化常數(shù)，常用計(jì)量等數(shù)據(jù)檢索需借助相關(guān)的參考工具書或通過數(shù)值型數(shù)據(jù)庫(kù),概述,33,事實(shí)檢索,又稱事項(xiàng)檢索，檢索對(duì)象為特定的事實(shí)，主要回答“是誰”或“是什么”一類的問題，也屬于確定性檢索。如名詞、概念、標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)等事實(shí)檢索主要借助參考工具書或事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)。如美國(guó)MEDLINEPLUS平臺(tái)的DRUGINFORMATION，DICTIONARY等數(shù)據(jù)庫(kù),概述,34,文獻(xiàn)（型）檢索,以某些特定的文獻(xiàn)為檢索對(duì)象，檢索結(jié)果是關(guān)于某一課題的切題文獻(xiàn)或相關(guān)文獻(xiàn)。如查國(guó)內(nèi)外近五年關(guān)于“早老素與老年癡呆的關(guān)系”方面的研究文獻(xiàn)文獻(xiàn)檢索屬于相關(guān)性檢索，系統(tǒng)僅提供相關(guān)的文獻(xiàn)線索、文獻(xiàn)摘要或全文以供檢索者參考閱讀和分析研究文獻(xiàn)檢索借助手工檢索工具或大型期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（書目型或全文型數(shù)據(jù)庫(kù)）,概述,35,數(shù)值數(shù)據(jù)庫(kù)NUMERICDATABASE存儲(chǔ)各種統(tǒng)計(jì)、實(shí)驗(yàn)、測(cè)量等方面的數(shù)據(jù)事實(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)FACTDATABASE存儲(chǔ)描述事物等信息的情況過程和現(xiàn)象的事實(shí)（如各類電子版字辭典）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（LITERATUREDATABASE,數(shù)據(jù)庫(kù)類型,概述,36,文獻(xiàn)型數(shù)據(jù)庫(kù),書目數(shù)據(jù)庫(kù)BIBLIOGRAPHICDATABASE存儲(chǔ)文獻(xiàn)的外部特征，主要包括文獻(xiàn)的題名、著者、著者單位、所載期刊刊名，出版年、卷、期和起止頁碼，可以包括摘要，但不包括文獻(xiàn)的全文全文數(shù)據(jù)庫(kù)FULLTEXTDATABASE與書目數(shù)據(jù)庫(kù)相對(duì)而言。主要存儲(chǔ)原始文獻(xiàn)的全文，如期刊論文、報(bào)紙新聞、法律法規(guī)、政府出版物等,概述,37,文獻(xiàn)型數(shù)據(jù)庫(kù)的一般結(jié)構(gòu),數(shù)據(jù)庫(kù)（DATABANK）文檔（FILE，通常按年限劃分）記錄（RECORD，單元論文）字段（FIELD）字段用來記錄和描述每篇文獻(xiàn)的外表特征和內(nèi)容特征。（如題名、作者、摘要）,概述,38,數(shù)據(jù)庫(kù)常見字段,題名（TITLE,TI）★著者（AUTHOR,AU）★著者單位地址（ADDRESS,AD）出處（SOURCE,SO）★摘要（ABSTRACTS,AB）文獻(xiàn)類型（PUBLICATIONTYPE,PT）文獻(xiàn)題錄三要素（線索）題名著者出處,題錄,,,,概述,39,第二部分檢索技術(shù),40,不論是最早的單機(jī)或聯(lián)機(jī)檢索，或是目前流行的網(wǎng)絡(luò)查詢，一般使用的檢索技術(shù)主要包括布爾邏輯檢索截詞檢索鄰近檢索（位置檢索）字段限定檢索網(wǎng)絡(luò)信息檢索規(guī)則,概述,41,1布爾邏輯檢索技術(shù),布爾邏輯檢索是建立最早、應(yīng)用最為廣泛的檢索理論和檢索技術(shù)，也是最簡(jiǎn)單、最基本的計(jì)算機(jī)檢索的匹配模式邏輯檢索以布爾邏輯表達(dá)式來表達(dá)用戶的檢索要求，并通過邏輯運(yùn)算符連接兩個(gè)以上的檢索詞，從而實(shí)現(xiàn)兩個(gè)以上概念的邏輯組配檢索,概述,42,布爾邏輯示意圖,運(yùn)算符AND，起縮小檢索范圍，提高查準(zhǔn)率的作用,運(yùn)算符OR，起擴(kuò)大檢索范圍，提高查全率的作用,運(yùn)算符NOT，起縮小檢索范圍，用于去除檢出文獻(xiàn)中不需要的部分,邏輯與,邏輯或,邏輯非,43,布爾邏輯表達(dá)式,CHILDANDASTHMA小兒哮喘LUNGCANCERANDSMOKING吸煙與肺癌TRACEELEMENTSNOTZINC除鋅以外的微量元素肝癌或肝細(xì)胞瘤的診斷肝癌OR肝細(xì)胞瘤AND診斷優(yōu)先級(jí)（）NOTANDOR,概述,44,布爾運(yùn)算符在不同的檢索系統(tǒng)中有不同的表達(dá)方式（在線瀏覽）清華同方的“中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文庫(kù)”CBMPUBMEDGOOGLEETAL,概述,45,2截詞檢索技術(shù),截詞檢索TRUNCATION是將檢索詞截?cái)?，取其中的一部分片段，再加上截詞符號(hào)一起輸入計(jì)算機(jī)，系統(tǒng)自動(dòng)將詞片段與數(shù)據(jù)庫(kù)中的索引詞匹配，凡含有該詞片段的文獻(xiàn)均被檢出。截詞方式主要有右截詞符“”（0N個(gè)字符）中間截詞符“”01個(gè)字符,輸入PAIN，即可檢出PAIN,PAINFUL,PAINLESS,PAINNESS，PAINKILLER,概述,46,3網(wǎng)絡(luò)信息檢索規(guī)則,包含或排除檢索（加減檢索），詞組檢索（強(qiáng)制檢索）“”自然語言檢索任意詞或句子模糊檢索可以自動(dòng)修正提問錯(cuò)誤，給出正確信息概念檢索系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)某一概念詞及其同義詞或近義詞加以識(shí)別并自動(dòng)匹配檢索多語種檢索系統(tǒng)自動(dòng)翻譯轉(zhuǎn)換不同語種,概述,47,檢索技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),目前信息檢索技術(shù)正逐步從書目檢索向全文檢索和多媒體檢索方向發(fā)展，智能化檢索將成為未來計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息檢索的發(fā)展趨勢(shì)在學(xué)習(xí)應(yīng)用傳統(tǒng)檢索技術(shù)的同時(shí)，也要不斷地注意學(xué)習(xí)更先進(jìn)的檢索技術(shù),概述,48,文獻(xiàn)檢索語言概述,文獻(xiàn)檢索語言是根據(jù)文獻(xiàn)信息檢索的需要而創(chuàng)制的一種人工語言，又叫做文獻(xiàn)存儲(chǔ)或檢索語言（標(biāo)引、索引、檢索語言）文獻(xiàn)信息檢索語言既是匯集、組織、存儲(chǔ)文獻(xiàn)的手段和工具，又是溝通文獻(xiàn)管理者、文獻(xiàn)用戶、以及文獻(xiàn)作者三方的橋梁系統(tǒng)學(xué)習(xí)了解有關(guān)檢索語言的基本知識(shí)是提高檢索效率的重要環(huán)節(jié),概述,49,檢索步驟小結(jié),分析檢索課題選擇數(shù)據(jù)庫(kù)選擇檢索途徑確定檢索詞構(gòu)筑檢索提問式并作檢索操作調(diào)整檢索策略輸出檢索結(jié)果獲取原始文獻(xiàn)創(chuàng)建文獻(xiàn)跟蹤服務(wù),概述,,50,第三部分醫(yī)學(xué)常用數(shù)據(jù)庫(kù),51,圖書館的基本服務(wù)項(xiàng)目,藏書建設(shè)（書刊采購(gòu)、文獻(xiàn)編目）圖書借還、新書介紹、圖書導(dǎo)讀電子文獻(xiàn)閱覽（多媒體、視聽資料、圖書館局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)服務(wù)）報(bào)刊閱覽、文獻(xiàn)復(fù)制、文獻(xiàn)傳遞讀者培訓(xùn)（信息檢索課教學(xué)、組織專題講座）參考咨詢（委托檢索、定題服務(wù)、深層指導(dǎo)）學(xué)術(shù)研究、數(shù)字化文獻(xiàn)信息開發(fā)、信息管理,52,全文型數(shù)據(jù)庫(kù)一次文獻(xiàn)ELSEVIERMDCONSULT、WILEY、SPRINGER、EBSCOHOST、PROQUEST、KARGER、BMJ、OVIDLWW、BMC、PUBMEDCENTRAL、PLOS、CHKD、萬方數(shù)據(jù)、維普文摘型數(shù)據(jù)庫(kù)二次文獻(xiàn)MEDLINEPUBMED、EMBASE、SCI、CBMDISC事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)三次文獻(xiàn)CLINICALEVIDENCE、COCHRANELIBRARY,常用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的類型,,概述,53,,圖書館網(wǎng)址21038588,廣醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資源,概述,54,1、總體情況,55,,2、電子期刊,56,,,2、電子期刊（摘要及全文型）,,57,第四部分檢索案例分析,58,檢索獲取醫(yī)學(xué)專業(yè)信息的意義,1、科學(xué)研究的需要確定研究方向借鑒研究方法2、臨床診療的需要借鑒同行新的診療方法循證醫(yī)學(xué)的需要醫(yī)療事故鑒定3、科研管理、人才評(píng)價(jià)的需要追蹤某一機(jī)構(gòu),某個(gè)團(tuán)體或個(gè)人的研究熱點(diǎn)尋求合作方向,59,案例分析,我校組建免疫研究所，引進(jìn)人才前的準(zhǔn)備工作文獻(xiàn)學(xué)指標(biāo)和核心成果的評(píng)價(jià)個(gè)人信息，工作經(jīng)歷發(fā)文情況發(fā)文量SCI發(fā)文量F１０００發(fā)文量ESI高引被引情況關(guān)鍵論文的被引頻次專利情況在研項(xiàng)目獲得獎(jiǎng)項(xiàng)對(duì)關(guān)鍵科研成果的分析，形成評(píng)價(jià)報(bào)告,60,擬引進(jìn)人才FERRANDONDOMINIQUE,FRANCE,61,個(gè)人信息，工作經(jīng)歷，研究興趣來源個(gè)人網(wǎng)頁，直接接觸，溝通交流發(fā)文量等文獻(xiàn)學(xué)評(píng)價(jià)信息來源公開的專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)，專業(yè)網(wǎng)站在研項(xiàng)目，獲獎(jiǎng)情況個(gè)人網(wǎng)頁或機(jī)構(gòu)網(wǎng)頁核心成果評(píng)析通過文獻(xiàn)學(xué)指標(biāo)和專業(yè)知識(shí)確定核心文獻(xiàn)，研讀,62,個(gè)人信息，教育程度，工作經(jīng)歷，研究領(lǐng)域,BORN25/3/1963，MARIED,2CHILDREN法國(guó)斯特拉斯堡大學(xué)分子與細(xì)胞生物學(xué)研究所,分子與細(xì)胞生物學(xué)研究所，昆蟲免疫應(yīng)答和發(fā)育實(shí)驗(yàn)室（UPR9022CNRS）EQUIPEFONDATIONRECHERCHEMéDICALE,UPR9022DUCNRS,UNIVERSITéDESTRASBOURG,INSTITUTDEBIOLOGIEMOLéCULAIREETCELLULAIRE,15,RUERDESCARTES,F67084STRASBOURGCEDEX,FRANCEDFERRANDONIBMCCNRSUNISTRAFR）研究領(lǐng)域，RESEARCHINTERESTSINNATEIMMUNITYOFINSECTS,HOSTPATHOGENRELATIONSHIPSOFBACTERIALANDFUNGALPATHOGENS,63,各指標(biāo)情況,發(fā)文量PUBMED,40SCI收錄43（自然科學(xué)，含有其它學(xué)科）F10006篇ESI1篇關(guān)鍵論文約8篇,被引頻次見報(bào)告專利情況所在團(tuán)隊(duì)有19項(xiàng)專利獎(jiǎng)項(xiàng)重要獎(jiǎng)項(xiàng)6項(xiàng)在研項(xiàng)目3項(xiàng)等等,64,課后思考及練習(xí)題,請(qǐng)瀏覽廣州醫(yī)科大學(xué)圖書館網(wǎng)站資源及各服務(wù)項(xiàng)目（HTTP//21038588）與導(dǎo)師商議，提前關(guān)注自己的研究方向,65,,謝謝,

簡(jiǎn)介：衛(wèi)生間防水施工工藝衛(wèi)生間防水施工工藝目錄一、衛(wèi)生間防水施工概況1二、衛(wèi)生間結(jié)構(gòu)施工1三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理2四、衛(wèi)生間管道安裝及吊洞施工5五、衛(wèi)生間涂料防水施工8六、衛(wèi)生間防水的細(xì)部處理及注意事項(xiàng)112道。對(duì)于蒸壓加氣混凝土砌塊，在衛(wèi)生間部位應(yīng)墻體兩側(cè)都勾縫，保證砂漿的密實(shí)，對(duì)于衛(wèi)生間窗，窗臺(tái)一定設(shè)置壓頂，壓頂入墻長(zhǎng)度可參考過梁入墻長(zhǎng)度，為避免窗臺(tái)壓頂后澆與上部墻體出現(xiàn)縫隙，最好的辦法是先澆筑窗臺(tái)壓頂，再進(jìn)行壓頂以上墻體的砌筑。衛(wèi)生間不低于200MM砼返邊，砌體灰縫勾縫，無透縫，通縫，窗臺(tái)砼壓頂進(jìn)墻三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理三、衛(wèi)生間墻體抹灰及防水基層處理1、衛(wèi)生間墻體抹灰衛(wèi)生間內(nèi)灰采用水泥砂漿，不宜使用混合砂漿或保溫砂漿，如確有保溫要求，在衛(wèi)生間外墻部位要進(jìn)行保溫砂漿施工，在樓地面標(biāo)高起300MM以下都應(yīng)抹水泥砂漿，確保防水高度。衛(wèi)生間墻體抹灰嚴(yán)禁出現(xiàn)開裂、空鼓。